新生兒病例討論首都兒科研究所附屬兒童醫院米榮Case1---historyThegirlwasborninBeijingobstetricsandGynecologyhospital.Themotherwasaprimiparaandpreviouslyhealthywithanuneventfulpregnancy.Theparentswerenonconsanguineous（無血緣關系的）.Spontaneouslabouroccurredingestationalage38weeks.Duetoslowprogress,greenamnioticfluid,polyhydramnion（羊水過多）,andapathologicalcardiotocography（分娩監護儀）,anacutecaesareansection（剖宮產）wasperformed.Apgarscoreswere3.6and9in1,5,and10minutes,respectively.Birhweightwas3,510g.K-vitaminwasadministered.Themotherremainedafebrileduringandafterdelivery.

Thechildhadanormalphysicalexamination,exceptfromapetechialrash(瘀點).Shewassuspectedforsepsisandstartedonpiperacillinsodiumandtazobactamsodium(特治星)andcefotaximesodium（頭孢噻肟鈉）.Abdominalultrasoundshowedanenlargedliverwithanormalstructure.Withinthefirst24hours,shebecameictericandwastransferredtospecializedneonatalcareinCapitalInstituteofPediatrics.Case1---LabtestTable1InvestigationsperformedintheneonatalperiodExaminationTestresultsBonemarrowaspirationNomalignancyCMVserology–CMVIgMpositiveCMVPCRinbloodandurinepositiveinurineafterthreeweeksEBVserologynegativeUrinemetabolicscreennormalX-raythoraxbilateralpneumoniaX-rayabdomennormalUSabdomenmarkedhepatomegalyCase1---questionsWHATISTHEDIAGNOSISOFTHEINFANT?

WHATISTHEAETIOLOGYOFTHEDISEASE?HOWSHOULDWETODO?WHATISPROGNOSISOFTHEINFANT?Case1---diagnosisNEONATALSEPSISPURULENTMENINGITISNEONATALHEPERBILIRUBINEMIA

NEONATALHEMOLYTICDISEASEABOincompatibilityhemolyticdisease新生兒敗血癥新生兒期病原體(細菌、病毒、霉菌)等侵入血液循環并在其中生長繁殖，產生毒素所造成的全身性感染。其發病率占活產嬰兒的1-10%。早產兒、男嬰、胎膜早破大于24小時，母親產時發熱，羊水2度以上污染者發病率高。新生兒敗血癥---病原菌致病菌種隨著不同地區和年代而異。葡萄球菌最常見，其次為腸桿菌，大腸埃希氏菌，也有機會菌，如表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎克雷白菌、厭氧菌、耐藥菌株。

表皮葡萄球菌敗血癥臨床表現

金黃色葡萄球菌敗血癥臨床表現

大腸埃希氏菌敗血癥臨床表現肺炎克雷白菌敗血癥臨床表現新生兒敗血癥---致病途徑產前感染母孕期血液內細菌經胎盤血行感染胎兒，以李斯特菌、GBS、大腸埃希氏菌為主，但因母親發熱常及時就診，胎盤屏障存在，發病率低。羊水穿刺或宮內輸血消毒不嚴時可致醫源性感染。新生兒敗血癥---致病途徑產時感染胎膜早破、產程延長時細菌上行感染污染羊水胎兒通過產道時吸入、吞入該處細菌導致胎兒感染，再發生敗血癥細菌由胎兒皮膚損傷處侵入，如取血處或產鉗損傷處侵入新生兒敗血癥---致病途徑產后感染最常見，尤其是金黃色葡萄球菌從臍帶、皮膚粘膜損傷處侵入呼吸道消化道侵入醫源性：霧化器、吸痰器暖箱內水箱、頭皮取血處、皮膚損傷處侵入新生兒敗血癥---發病機理免疫功能不成熟不能使感染局限化，感染進展進入血液發展成為敗血癥胎兒宮內缺乏微生物抗菌素原刺激，從而使其免疫系統處于一定程度免疫抑制狀態新生兒敗血癥---發病機制非特異性免疫屏障功能差：皮膚中角化層、真皮層薄，易受損，粘膜通透性高，纖毛運動及腺體分泌不全，胃酸低，但酸少。淋巴結缺乏吞噬細菌的過濾作用，血腦屏障差，敗血癥容易并發化腦。補體水平低，纖維結合蛋白低。中性粒細胞貯備少，趨化作用差，吞噬能力和殺菌能力受到影響。細胞因子能力低下。新生兒敗血癥---發病機制特異性免疫僅IgG能通過胎盤，胎齡越小，IgG水平越低。IgM水平低下，對G-易感SIgA水平低，細菌易由呼吸、消化道侵入血液循環T細胞免疫應答差，由此產生白細胞介素和淋巴因子不足巨噬細胞和自然殺傷淋巴細胞功能障礙細胞免疫功能差，對真菌、病毒、細胞內寄生細菌易感新生兒敗血癥---臨床表現早發型：4-7天內產道細菌晚發型：5-7天后金葡、綠膿一般癥狀、體征早期：活動差，精神差、食欲欠佳、哭聲差、體溫不升發展：反應差、不吃、不哭、不動。面色欠佳，發熱或高熱，體重不增。新生兒敗血癥---臨床表現特殊臨床表現黃疸（延遲消失或重新出現）肝脾腫大（出線較晚）出血傾向（瘀點、瘀斑、DIC、出血、便血、肺出血）休克癥象：灌流不足，皮膚發花，脈細速、少尿、血壓下降其他：中毒性腸麻痹、腦膜炎、骨髓炎、化膿性關節炎、膿尿、局部皮膚感染灶重癥：呼吸窘迫表現，氣急、青紫、呼吸不規則、暫停病程：急重可報發起病，數小時死亡，遷延者，可發熱、黃疸或體重不增之一。新生兒敗血癥---實驗室檢查1、血細菌培養：注意污染問題（表皮葡萄球菌），厭氧菌培養（血腫感染、羊水發臭、胃腸穿孔）血清涂片找菌，陽性者表明細菌數量多，感染重（陽性率低）檢測細菌抗原：用已知抗體測血漿、尿、腦脊液中的致病菌新生兒敗血癥---實驗室檢查其他檢查：非特異性檢查血細胞計數：白細胞降低，核左移，>20%CRP>15ug/ml提示敗血癥ESR>15提示敗血癥，DIC時減慢分子生物學檢測

DNA探針，PCR，16rRNA分型技術，質粒DNA分析等新生兒敗血癥---診斷病史早發型時間、致病菌、途徑晚發型臨床表現：凡有感染中毒表現無法解釋時均應考慮本病，即行血培養血培養：確診，陽性率新生兒敗血癥---治療抗菌素療法指征對早產兒具有各種高危因素，臨床提示感染，白細胞異常和CRP增高者，不需要等待細菌培養結果，應立即使用抗生素聯合用藥：病員不明確時應針對葡萄球菌、G陰性桿菌選用2-3種抗生素，明確診斷后停用其中一種，按照國內外、本地、本院的藥敏和經驗使用新生兒敗血癥---治療選用殺菌劑及能透過血腦屏障的金葡、表普：萬古霉素10-15mg/kg，紅霉素、克林、林可綠膿桿菌：頭孢他定、厭氧菌：甲硝唑15mg/kg之后改為7.5mg/kg衣原體、支原體：紅霉素鏈球菌：青霉素重癥：泰能、美平新生兒敗血癥---治療療程：7-14天選擇抗菌素取決于藥敏試驗靜脈給藥不明病原體：耐酶青霉素+三代頭孢

青霉素+阿莫西林

青霉素+一代頭孢新生兒敗血癥---支持治療內環境穩定抗休克：血漿、白蛋白多巴胺其他：保暖皮質激素新生兒敗血癥---治療換血療法丙種球蛋白病例1病例特點：1.患兒，女，生后兩小時母孕產史：孕1產1，孕期體健，無孕期合并癥父母非近親結婚患兒系孕38周，由于產程進展慢，羊水糞染，羊水過多，胎心監護異常，急行剖宮產。Apgar評分分別為3、6、9分，