神經系統檢查(二)包括:

*高級神經功能活動;

*顱神經檢查;

*運動系統檢查;

*感覺功能檢查;

*生理、病理反射；

*腦膜刺激征；

*植物神經功能檢查。高級神經功能活動：

*意識（意識障礙：嗜睡、昏睡、淺

昏迷、深昏迷）、

*思維、

*語言（失語：感覺性失語、運動性

失語、混合性失語等）、

*定向力（時間、地點、人物）、

*記憶力、

*計算力100-7=？93-7=？……顱神經檢查

一嗅、二視、三動眼、

四滑、五叉、六外展、

七面、八聽、九舌咽、

十迷、十一副、十二舌下完。二、運動功能檢查

包括：步態、肌容、肌力、肌張力、不自主運動、

共濟運動。(一)步態:

常見的病理步態有:

痙攣步態—見于腦血管病;

慌張步態—見于帕金森氏病;

醉酒步態—見于小腦病變;

跨域步態—見于腓腸神經麻痹;

鴨步—見于先天性肌營養不良.（二）肌容積

（三）肌力

0級完全癱瘓,不能作任何自由運動。

Ⅰ級可見肌肉輕微收縮，無肢體活動。

Ⅱ級可見肢體活動，不能抗地心引力。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸引力,不能抗外力。表現為肢體能抬離床面。

Ⅳ級肢體能對抗部分外界阻力。

Ⅴ級完全正常。癱瘓是指肌肉的收縮無力至完全不能。

根據其無力程度分為

1、不完全性癱瘓（輕癱、肌力檢查為1-4度）。

2、完全性癱瘓（肌力為0度）。

1．上運動神經元性癱瘓

又稱痙攣性癱亦稱硬癱，特點是：

①癱瘓范圍較廣泛。

②肌張力增高，稱為痙攣性癱。但急性期（休克期）肌張力低下，呈弛緩性癱。

③腱反射亢進。

④病理反射陽性。

⑤除久病后癱瘓肢體呈廢用性萎縮外，無肌肉萎縮。

⑥電檢測無變性反應。

2．下運動神經元性癱瘓

又稱周圍性癱、亦稱軟癱。其特點是：①癱瘓多較局限。

②肢體肌張力減低，呈現弛緩性癱瘓。③腱反射減低或消失。

④不出現病理反射。

⑤肌肉萎縮明顯。

⑥電檢測呈變性反應。

癱瘓的定位可根據臨床上肢體癱瘓的部位和范圍分為：

1、單癱:指一個肢體或一個肢體的某一部分的癱瘓，多見于脊髓前角灰質炎、脊神經前根病變、神經叢損害等。

2、偏癱：多見于腦血管病。

3、四肢癱：見于腦干雙側病變見于腦干腫瘤、腦干腦炎、頸髓雙側病變等。

4、截癱（雙下肢癱）：見于雙側旁中央小葉病變該部位占位性病變及上矢狀竇病變、脊髓橫貫性損害雙側腰骶神經根病變。

(四)肌張力

肌張力是指清醒的正常人在安靜狀態下，肌肉本身所固有的緊張度。它是維持人體各種姿勢以及正常運動的基礎。臨床上肌張力的改變主要表現為肌張力的減低或增高。

肌張力的增高或減低，主要根據觸及肌肉的硬度和在關節被動運動時的阻力來判斷。

肌張力增高:

肌肉觸診有明顯的堅硬感，肢體在做被動運動檢查時，可以感到有明顯的阻抗感。甚至肢體攣縮、變形;肌張力的明顯增高可表現為肌強直。見于腦血管病后遺癥、帕金森氏綜合征等.肌張力的降低：多見于下運動神經元病變（如周圍神經炎、脊髓前角灰質炎）、小腦病變、肌病及先天性肌無力癥等

（五）不自主運動

肌肉的某一部分，一塊肌肉或某些肌群出現的不受意志支配的運動。常見以下幾種：

①震顫：全身或身體一部分表現不隨意的但相對有節律的振動性運動。

②舞蹈樣運動：突然發生

、無目的

、無節律

、不對稱、粗大快速的肌肉收縮。發生于面部和肢體，表現為“鬼臉”動作及上肢近端不自主多動。

③手足徐動:表現為肌僵硬和手足持續、緩慢、不規則的扭曲運動。頻率較慢，一般低于2次／秒，以四肢遠端為著，也可累及面部和舌。

④肌陣攣:肌肉收縮和抑制引起的肌肉電擊樣或閃電樣運動

。可累及單個肌肉或一組肌肉。

⑤肌束震顫:小肌束自發的細小、快速或蠕動樣收縮。肉眼可看到蠕動樣顫動，但不足以引起關節運動。⑥抽搐:突然出現一塊肌肉或一組肌肉短暫復雜的協調運動。如頭部搖動、眨眼、面肌抽搐、咽喉肌抽搐。

⑦扭轉痙攣:表現為肌張力障礙和四肢近端

、軀干甚至全身劇烈而不隨意的扭轉。（六）共濟運動檢查

機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協調一致的運動，稱共濟運動。主要靠小腦的功能以協調肌肉活動、維持平衡和幫助控制姿勢，也需要運動系統的正常肌力，以及前庭功能、深感覺的共同參與。1、指鼻試驗

囑患者將手臂伸直外展，先示指摸觸檢查者伸出的示指指尖，然后再指自己的鼻尖，以不同方向、速度、睜閉眼重復多次進行比較。小腦病變時指鼻不準，接近鼻尖時動作變慢，不能正確調整距離，測距過度(辨距不良)或出現動作性震顫。

指鼻不準程度與病損程度平行。

深感覺障礙性共濟失調睜眼時無困難，閉眼時則發生障礙。

2、輪替試驗

3、跟膝脛試驗：囑患者仰臥，上抬一側下肢用足跟置于對側膝部，再沿脛骨前緣向下移動，反復進行此動作，先后睜閉眼完成。小腦病變時抬腿觸膝不準，辨距不良及動作性震顫，下移時搖晃不穩。

4、閉目難立征(Romberg征)

囑患者雙足并攏站立，雙手向前平伸，睜閉眼完成。小腦病變時睜眼閉眼均站立不穩，閉眼更明顯；深感覺障礙性共濟失調閉眼不穩。

三、感覺功能檢查

?

淺感覺：包括痛覺、觸覺及溫度覺。

?

深感覺：包括運動覺、位置覺及震動覺。

?

復合感覺：是指皮膚定位感覺、兩點辨別覺和形體覺等，也稱皮質感覺。

神經反射檢查反射

通過反射弧完成的，一個反射弧包括：感受器、傳入神經元，中樞、傳出神經元和效應器等部分。

反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。臨床上根據刺激的部位，將反射分為淺反射和深反射。

一、淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反應稱為淺反射。

1、角膜反射：

反射弧：三叉神經眼支→腦橋→面神經核→眼輪匝肌。

2、腹壁反射

方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。

反應：受刺激的部位可見腹壁肌收縮。

上腹壁反射消失—定位于胸髓7～8節病損

中腹壁反射消失—定位于胸髓9～10節病損

下腹壁反射消失—定位于胸髓11~12節病損

上、中、下腹壁反射消失：昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經產婦。

一側腹壁反射消失：見于同側錐體束病損。

3.提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。

雙側反射消失見于：腰髓1～２節病損。

一側反射減弱或消失見于錐體束損害多或少、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。

4、跖反射：

病人仰臥，髖及膝關節伸直，醫生手持病人踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側，由足跟向前至小趾跖關節處轉向拇趾側。

正常反應：為足趾屈曲(即Babiski征陰性)。

反射消失：為骶髓1-2節病損。二.深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應是通過深部感覺器完成的。

反射程度分為為以下幾級:

(-)：反射消失.

(+)：反射減弱,無相應關節活動,

(++)：正常反射,有相應關節活動,

(+++)：反射增強,可為正常或病性,

(++++)：反射亢進,伴有非持續性陣攣,

(+++++)：反射明顯亢進伴有持續性陣攣.1、肱二頭肌反射：

醫師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指。

正常反應：為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。

反射中樞：

C5-62、肱三頭肌反射：醫師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。

反應：三頭肌收縮，前臂稍伸展。

反射中樞：C6～7

3、橈骨骨膜反射：醫生左手輕托腕部，并使腕關節自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實。

正常反應：為前臂旋前

，屈肘。

反射中樞：C5～6

4、膝反射：

坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。

臥位時醫師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。

正常反應：為小腿伸展。

有些病人精神過于緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。

反射中樞：L2-4。

5、跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關節屈曲、下肢外旋外展位，醫生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。

反應：為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

反射中樞：S1~2

6、陣攣：陣攣是在深反射亢進時，用一持續力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態，則該深反射涉及的肌肉就會發生節律性收縮。如：踝陣攣、髕陣攣。

深反射的臨床意義

深反射的減弱或消失多為器質性病變，如未梢神經炎、神經根炎及脊髓前角灰質炎可使反射弧遭受。三、病理反射

錐體束病損時，失去了對腦干和骨髓的抑制功能，而釋放出的足和趾背伸的反射作用。

<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發育完善，可以出現上述反射現象。成人出現為病理反射。

病理反射提示錐體束損害，見于腦血管病、腦炎、腫瘤等。

①Babinski征：病人仰臥，髖及膝關節伸直，醫生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側，陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。②Oppenheim征：方法：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性反應同Babinski征。

③Gordon征:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性反應同Babinski征。

④Chaddock征：竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關節處為止，陽性反應同Babinski征。

⑤Hoffmann征：為上肢錐體束征，方法：醫生左手持病人腕關節。右手以中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應。

陽性多見于頸髓病變。

四、腦膜刺激征：腦膜受刺激的表現，見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。

1、頸項強直：

方法：病人仰臥，檢查者以手托扶病人枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。頸椎病、骨折、也可頸抵抗陽性。

2、Kernig征：

方法：病人仰臥，先將一側髖關節屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關節伸達135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。

3、Brudzinski征:方法：病人仰臥，下肢自然伸直，醫生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側膝關節、髖關節屈曲為陽性。

四、自主神經功能檢查

1、眼心反射：眼球加壓20-30秒后，心率減慢10-12次/分，減慢超過12次提示副交感神經功能增