TBS鑒別診斷要點及病例討論一般檢查流程：HPV

DNA檢測或宮頸脫落細胞涂片HPV

DNA檢測巴氏/液基細胞學HPV陰性HPV陽性或篩查（1次/3年）Cyto>=ASC-HCyto<=ASC-US篩查（1次/年）陰道鏡檢查正

常異常：做組織活檢<=CIN1>=CIN2相應治療常規篩查：1次/年細胞學+HR-HPV檢測最佳策略LISL及以上，轉診陰道鏡AUC-US—HR-HPV陽性，轉診陰道鏡—HR-HPV陰性，3年復查細胞學未見異常—HR-HPV陽性，一年復查細胞學+HR-HPV,任一陽性轉診陰道鏡—HPV16、18陽性，直接轉診陰道鏡：其余12亞型陽性，一年復查篩查間隔：5年前

言

TBS2001報告系統及宮頸液基細胞制片術為宮頸癌的防治作出了巨大貢獻。但在實際工作中，由于多種因素造成診斷準確性不夠令人滿意。細胞病理工作者迫切地需要掌握一些鑒別診斷的知識以提高診斷準確率。

我科自2003年開展宮頸脫落細胞TCT檢測至今，一共完成了17萬多人次的宮頸癌篩查工作。這樣大的樣本基數中，不乏一些疑難病例困擾我們。所幸通過各種途徑，我們初步找到學習和解決問題的辦法，特別是TCT診斷的陽性病例中很多都是在我科作的宮頸組織活檢，這使我們通過活檢結果能夠有機會進行回顧分析研究，復習涂片并不斷修正、完善TCT診斷尺度。我們通過借鑒細胞學前輩的經驗和自身體會，總結出以下幾組細胞和疾病的鑒別診斷要點，并附以病例討論，以期更好地對一些疑難病例進行較準確的鑒別診斷，進而提高診斷準確性，保障患者得到安全有效的隨訪和治療。內容列表序號內容1真挖空細胞 假挖空細胞2滴蟲 吞噬細胞（組織細胞）3念珠菌假菌絲 粘液絲4宮頸腺細胞 宮內膜腺細胞5反應性改變 修復 LSIL6ASC-US LSIL7不成熟鱗狀上皮化生 HSIL8宮內膜細胞 HSIL9AGC內膜 AGC頸管 AIS10反應性頸管細胞 AIS11非角化SCC 腺癌12宮頸管腺癌 宮內膜腺癌13非角化SCC 角化SCC 小細胞癌1.真挖空細胞假挖空細胞真

挖

空

細

胞假

挖

空

細

胞病因HPV所致糖原丟失所致來源表層或化生細胞外底層或中層細胞挖空特點挖空不徹底、殘留，邊緣不規則胞質透明、均質，邊緣規則或卷邊、光滑“搭橋”現象可有無胞質有嗜雙色，伴不良角化一般弱嗜色、染色淺，一般無角化胞核核增大，畸形、深染明顯，雙核多見核增大不明顯，核膜光滑，一般不見雙核細胞異型性細胞具有顯著異型性細胞不具備異型性假挖空細胞HPV感染（真挖空細胞）挖空細胞巢狀分布，細胞核增大，胞核皺褶，核周空乳頭狀瘤樣增生，上皮層次增加，表皮角化不全，表層見挖空細胞，乳頭中心有纖維血管軸心病例1患者36歲，常規體檢HPV（LSIL）?糖原挖空?病例2患者28歲，孕前體檢2.

滴蟲吞噬細胞滴蟲吞噬細胞背景背景“臟”，布滿細胞碎屑及炎細胞背景相對單純形態較小，水滴樣或梨形，常有一條鞭毛中性白細胞到外底層細胞大小，圓形或不定形，無鞭毛分布較群集，常聚集在上皮細胞胞漿邊緣相互間較獨立，分布無規律胞漿染色嗜堿性，呈藍灰色，有朦朧感跟中底層鱗狀上皮染色相似，較清晰，胞漿泡沫樣胞核梭形似棗核，位于蟲體一端豆形、圓形或卵圓形，多位于細胞中央，偶見雙核3.念珠菌假菌絲粘液絲念珠菌假菌絲粘液絲成因真菌孢子進入活躍期拉長形成宮頸腺體分泌的黏液形態有分支，發芽樹枝狀、竹節狀，將鱗狀上皮細胞串起成烤肉串樣無分支，無特殊形態染色嗜曙紅色到灰褐色紅色、綠色，也可嗜雙色孢子有，沿菌絲菌絲或長芽孢縱軸排列，或聚集在鱗狀上皮細胞上無孢子4.

宮頸腺細胞宮內膜腺細胞宮頸腺細胞宮內膜腺細胞大小大小形態多為高柱形多為圓形胞質豐富較少胞質空泡常有少見細胞排列柵欄或蜂窩狀小團或乳頭狀核形態圓或卵圓形豆形或腎形核仁明顯不明顯宮頸內膜細胞宮內膜細胞宮頸腺細胞（柱狀上皮）橫斷面（蜂窩狀排列）縱側面（柵欄狀排列）宮頸腺細胞保存完整的正常的頸管細胞常出現在萎縮涂片中。宮內膜腺細胞三維立體細胞團，圓或拉長的細胞核，染色質均勻淡染，偶爾會有染色質集結點出現。核大小參照正常中層細胞核。宮頸內膜腺上皮和子宮內膜上皮的組織學圖像宮頸內膜腺上皮（高柱狀）子宮內膜上皮（立方柱狀，假復層，核密度高）5.反應性改變修復LSIL反應性改變（病原體或炎癥）修復（典型）LSIL（含HPV）描述單個或片狀細胞呈扁平片狀或細胞團單個或片狀細胞細胞類型影響所有細胞類型頸管細胞/化生細胞成熟的鱗狀細胞胞核增大至1.5倍可能出現雙核/多核，核膜光滑增大程度不一，可不考慮，可能出現雙核/多核，核膜光滑增大3倍以上，雙核/多核可與HPV一并出現，核膜常不規則染色質細顆粒，分布均勻，深染不明顯細顆粒，分布均勻，深染不明顯細—粗顆粒，分布均勻，輕度深染核仁小，常出現多核仁，且大小一致小—明顯，常出現多核仁不明顯或缺失胞漿通常有核周暈，由于退變，可出現多個細小的空泡空泡狀的胞漿，并且組織結構呈松散狀呈濃厚的多邊形狀，HPV有典型的挖空，挖空邊緣濃染反應性改變修復修復細胞，核膜光滑，極向一致。LSIL細胞平鋪，有HPV挖空。6.

ASC-USLSILASC-USLSIL核增大2-3倍，稍有立體感增大3-4倍，有輕微立體感核膜光滑—輕微不規則輕微不規則染色質細顆粒狀，均勻分布，輕度深染細顆粒狀，均勻分布，較明顯深染核仁/染色質中心不明顯或不存在不明顯或不存在胞質特點不明顯的核周空洞核周空穴（HPV）雙染性/多彩未出現未出現兩者的區別主要在胞核的增大程度、核膜規則程度、染色質深染程度等。病例3患者42歲，發現宮頸贅生物2天，刷取宮頸細胞檢查。ASC-US?LSIL?LSIL

（CIN1）ASC-US可能包括：診斷HPV證據不足，但又不能除外者；不典型化生細胞；不典型修復細胞；與萎縮有關的不典型鱗狀上皮細胞；角化不良細胞。ASC-US（非典型化生）非典型化生細胞宮頸組織腺上皮下儲備細胞增生伴鱗狀上皮化生ASC-US（角化不良細胞）:可見角化細胞核有增大，形狀不規則。隨訪為HSIL（CIN3）A BASC-US的臨床意義：可能與炎癥有關；與刺激有關；與宮內節育器有關；與抹片采取固定不好有關；（以上均需3-6個月復查）可能有癌前病變，但異常細胞程度不夠診斷標準；可能有癌存在，但所收取涂片中細胞的異常不夠確切診斷。（5和6需立即陰道鏡檢、活檢）在判讀ASC-US和LSIL的病例時，除了把握好“質”的尺度，還要結合“量”的變化。（1）有的病例整張涂片僅看到一、兩小堆異常細胞，即使這些細胞在主觀判斷上夠上一級別，由于“量”太少，這時最好能夠尺度收緊一點。（2）另一些病例，雖然看到的異常細胞在主觀判讀上似乎比上一級別差了一點，但結合“量”的優勢，可以適當的判高一點。7.不成熟鱗狀上皮化生HSIL不成熟化生HSIL細胞排列單個散在或片狀單個散在或成群或合體狀核不深染，輪廓規則深染，輪廓不規則染色質勻細，可有微小集結點粗，可有粗大的集結點核膜光滑不規則細胞群細胞群中細胞核大小和形狀恒定細胞群中細胞核大小和形狀不同化生細胞化生細胞出現代表取到了移行區的細胞。HSILHSIL的細胞表現為核漿比的明顯增高

。8.宮內膜細胞HSIL宮內膜細胞HSIL細胞排列三維細胞團，少有單個散在細胞單個散在或成群或合體狀，失去極性細胞大小一致不一致核偏位，較深染，規則中位，深染，不規則胞質少，有空泡可以均勻、致密宮內膜細胞宮內膜細胞為三維立體結構細胞團，可能會有明顯的染色質集結點，偶爾出現的豆形核有助于鑒別，核大小參照正常中層細胞核。HSIL排列失去極性，核大小不一，核膜明顯不規則，平鋪、成群合體狀的結構。病例4患者47歲，同房出血，臨床考慮CIN？ASC-US?HSIL?腺細胞?HSIL （CIN2-3）9.

AGC內膜AGC頸管AIS非典型子宮內膜細胞（無具體指定）非典型頸管細胞（無具體制定）頸管細胞原位癌細胞類型子宮內膜頸管頸管描述三維細胞團，細胞團松散，單個的細胞扁平片狀，排列整齊，“魚群狀”條索狀，玫瑰花狀，羽毛狀，擁擠假復層胞漿胞漿比良性細胞更多，有細密空泡，并有多個明顯空泡胞漿豐富胞漿較少，空泡細密，胞漿邊緣不明顯核漿比高低高，細胞核占胞漿2/3細胞核橢圓至圓形橢圓至圓形橢圓至拉長形核膜不規則—光滑光滑，可能略有不規則或增厚光滑至明顯不規則，有缺口，增厚染色質粗糙，染色質有空隙，胞核之間可能互不相同，染色質深染呈粒狀，分布均勻，均勻淺染有粗糙至細顆粒狀，分布均勻，染色質深染核仁由無—細小的單個核仁在各個胞核內，有單個核仁至多個核仁，由細小至中等由不明顯至明顯，外貌發生變化AGC宮內膜細胞三維立體結構細胞團，核增大，圓形或卵圓形，核膜光滑，染色質清晰。活檢：子宮內膜良性增生AGC頸管細胞成片頸管細胞結構輕度紊亂，輕微立體感，豐富的胞漿，染色質勻細淡染，核仁明顯。AIS頸管細胞呈假復層排列，胞漿有空泡，胞漿邊界模糊不清。結構紊亂盡管細胞試圖保持腺性結構。注意增加的核漿比及核仁的多樣性。活檢：AIS病例5患者33歲，白帶異常10+天，宮頸糜爛。AGC頸管?AGC內膜?AIS?HSIL?宮頸腺上皮中度非典型增生10.反應性頸管細胞AIS反應性頸管細胞頸管原位腺癌描述常呈片狀粘附性好擁擠成群，單個細胞羽毛狀，條索狀細胞核核淡染核膜規則無增厚核相對深染，均勻的顆粒狀染色質，核大小和形狀不同核仁核仁規則，小或中等大核仁可有可無，可能見到核分裂像反應性-腺細胞修復平鋪成片的修復細胞。所有核在同一平面，缺乏AIS擁擠的細胞核特征。核均勻一致，圓形、卵圓形，有時會拉長。AIS核漿比增高，核占胞漿2/3以上。染色質粗但較均勻，出現小核仁。11.非角化SCC腺癌描述腺癌三維立體結構細胞團或單個的細胞非角化SCC呈異型片狀結構，細胞團中心有立體感；細胞團邊緣能看到扁平平鋪的細胞。鱗狀細胞腺細胞細胞類型胞漿密度較高，有時見空泡；不規則，空泡不連續；邊緣明顯，細胞胞漿邊緣有角；細胞團邊緣扁平，邊緣與細胞團區域區分較為明細胞核中心焦距略深；平鋪排列。不規則，有尖角顯；排列呈團狀。核膜不規則，成波浪狀染色質染色質顆粒粗糙，分布均勻，核仁塊狀，分布不均勻，染色質周圍有空隙核仁較大，偶爾出現不規則，單核或多核核仁相對更大，圓滑非角化型鱗癌宮頸腺癌12.宮頸管腺癌宮內膜腺癌頸管腺癌宮內膜腺癌細胞量細胞豐富（直接取材）孤立的細胞群（細胞脫落）細胞形態細胞保存好；細胞和細胞群通常較大細胞保存程度不同；細胞和細胞群通常較小細胞漿豐富的泡沫狀胞漿，可以維持柱狀形態胞漿少、嗜天青、空泡狀背景可以見到AIS過渡形態成熟或萎縮性背景，可見滲出液樣壞死宮頸管腺癌頸管細胞團呈扇狀，注意細胞團邊緣光滑、清晰的細胞漿。宮