甲狀腺疾病的核素診療武健1.什么是核醫(yī)學(xué)？

是一門利用放射性核素發(fā)射的核射線對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療和研究的學(xué)科。

被譽(yù)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分2.可同時(shí)提供臟器組織的功能和結(jié)構(gòu)變化，有助于疾病的早期診斷可用于定量分析具有較高的靈敏度安全、無(wú)創(chuàng)

核醫(yī)學(xué)顯像特點(diǎn)3.甲狀腺疾病的核素診斷4.基本原理：將一種進(jìn)入人體后能被甲狀腺細(xì)胞選擇性攝取的放射性藥物（顯像劑）如131I-NaI或99mTcO4-等引入患者體內(nèi)。一定時(shí)間后用特定的核醫(yī)學(xué)顯像儀器，如SPECT、r相機(jī)等，探測(cè)甲狀腺內(nèi)放射性核素衰變時(shí)所發(fā)出的r射線，即可得到反映甲狀腺部位、形態(tài)、大小及功能等信息的甲狀腺影像。甲狀腺顯像5.適應(yīng)證

1）異位甲狀腺的診斷，胸骨后甲狀腺腫的鑒別診斷。2）了解甲狀腺的位置、大小、形態(tài)及功能狀態(tài)。3）估算甲狀腺重量。4）甲狀腺炎的輔助診斷。5）甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷，判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。6）尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，評(píng)價(jià)131I治療效果。7）甲狀腺術(shù)后殘余組織及其功能的估計(jì)。禁忌證

妊娠期及哺乳期婦女6.胸骨后甲狀腺腫舌根部甲狀腺

7.靜態(tài)顯像甲狀腺外形增大，攝取功能增強(qiáng)甲亢甲狀腺顯像可用于估算甲狀腺的重量，用于計(jì)算131I治療甲亢時(shí)的給藥劑量。8.

分離現(xiàn)象亞甲炎輔助診斷當(dāng)甲狀腺破壞致血中甲狀腺激素水平升高、TSH明顯下降時(shí)，甲狀腺非炎性組織的顯像劑攝取受到抑制，甲狀腺多不顯影或影像明顯減淡9.甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)類型常見(jiàn)疾病惡變幾率“熱結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布增高）功能自主性甲狀腺腺瘤、先天一葉缺如的功能代償1％“溫結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分別無(wú)異常）功能正常的甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎4～5％“涼結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)顯像劑分布降低）甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤囊性變、大多數(shù)甲狀腺癌、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血或鈣化10％“冷結(jié)節(jié)”（結(jié)節(jié)幾無(wú)顯像劑分布）20％（單發(fā)結(jié)節(jié)）0～18％（多發(fā)結(jié)節(jié)）10.“熱結(jié)節(jié)”“溫結(jié)節(jié)”“冷結(jié)節(jié)”11."熱結(jié)節(jié)"冷結(jié)節(jié)12.甲狀腺冷結(jié)節(jié)的良惡性的鑒別診斷

動(dòng)態(tài)顯像

99mTc—MIBI顯像結(jié)節(jié)處血流豐富，則惡性可能性大；結(jié)節(jié)處血流灌注減少，提示良性病變的可能性大。原冷結(jié)節(jié)處有99mTc—MIBI填充，則提示惡性病變。反之提示良性。13.99mTcO4-99mTc-MIBI甲狀腺腫瘤性質(zhì)的鑒別

14.尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶

15.I-131掃描示全身骨轉(zhuǎn)移16.甲狀旁腺顯像正常甲狀腺組織能攝取99mTcO4-、201TL、99mTc-MIBI，但攝取量低，且清除快，而甲狀旁腺組織僅選擇性攝取201TL或99mTc-MIBI，因此，在計(jì)算機(jī)減影技術(shù)或延遲顯像，可使甲狀旁腺病灶顯影。顯像方法99mTcO4--99mTc-MIBI顯像17.甲狀旁腺高功能腺瘤甲狀旁腺正常99mTc-MIBI甲狀旁腺雙時(shí)相掃描18.甲狀腺疾病核素治療19.短程照射靶向性持續(xù)性安全性電離輻射核素治療特點(diǎn)20.碘-131治療甲亢21.甲狀腺毒癥各種原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn)由于甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥22.臨床癥狀：心慌、乏力、怕熱、多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、易激動(dòng)大便次數(shù)增多或腹瀉周期性癱瘓、近端肌肉進(jìn)行性無(wú)力老年患者出現(xiàn)“淡漠型甲亢”體征：甲腫、震顫、血管雜音、突眼、脛骨前黏液性水腫23.甲亢常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

FT3、FT4、T3、T4升高TSH降低自身抗體變化（TRAb、TPOAb、TgAb）1甲狀腺吸碘率：吸碘率增高，高峰前移2甲狀腺核素掃描3彩超檢查424.甲亢治療方法

手術(shù)治療ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ATD藥物治療

碘131治療25.三種治療方法的比較ATD常規(guī)治療方法療程長(zhǎng)復(fù)發(fā)率高藥物對(duì)肝腎功能影響較少引起甲減碘-131簡(jiǎn)便、安全療效快速并發(fā)癥少治愈率高，復(fù)發(fā)率低可引起甲減手術(shù)療效快并發(fā)癥多創(chuàng)傷大較少采用.碘-131治療手術(shù)治療藥物治療26.

自從1942年開(kāi)始使用131I治療甲亢以來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)該方法安全簡(jiǎn)便、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少且治療費(fèi)用低，已成為治療甲亢的主要方法。

27.Graves病治療方案選擇

不同地區(qū)不同醫(yī)師治療習(xí)慣/經(jīng)驗(yàn)不同RAIATD美國(guó)歐洲日本我國(guó)首選ATD選擇RAI治療者逐年增加ATDRAI28.美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）調(diào)查：首選131I治療者占69％，抗甲狀腺藥物治療30％，外科治療僅1％29.甲狀腺具有高度選擇性攝取和濃聚碘的功能甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺攝131I能力增強(qiáng)，速度加快。甲狀腺組織受到射線照射而遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的形成，達(dá)到治療甲亢的目的。碘-131治療甲亢的原理30.1.Graves甲亢患者，尤其老年患者首選碘-131治療2.

ATD療效差，或?qū)TD過(guò)敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)3.甲亢合并肝腎功能受損、合并白細(xì)胞或血小板減少，合并心臟病者4.有手術(shù)禁忌癥或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者

碘-131治療甲亢適應(yīng)證31.碘-131治療甲亢禁忌癥妊娠或哺乳期婦女1嚴(yán)重肝、腎功能不全者2GD患者確診或臨床懷疑甲狀腺癌者3未來(lái)6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性432.甲功指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能檢測(cè)，心電圖簽署知情同意書核素甲狀腺掃描、甲狀腺超聲檢查、甲狀腺攝碘率測(cè)定禁用ATD藥物2周，低碘飲食1-2，禁用含碘食物藥物治療前準(zhǔn)備33.治療劑量的確定計(jì)算劑量根據(jù)甲狀腺重量及RAIU計(jì)算，個(gè)體化治療半固定劑量根據(jù)甲狀腺重量計(jì)算：＜30g為5mci;30~50g為10mci；＞50g為15mci固定劑量固定劑量為10~20mci34.計(jì)算甲狀腺重量(g)×131I量/克甲狀腺組織治療劑量=

甲狀腺最高攝131I率（%）觸診超聲ECT35.劑量影響因素碘-131在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期是否使用ATD治療病程年齡劑量調(diào)整甲狀腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)36.給藥方法口服，小劑量（＜15mci）一次給藥，大劑量（＞15mci）分次給藥當(dāng)日早晨空腹，可少量飲水給藥后2小時(shí)后飲食，回家后休息，隔離防護(hù)，不要揉搓甲狀腺部位，避免感冒給藥前給藥給藥后37.甲減：出現(xiàn)甲減癥狀和體征，F(xiàn)T3、FT4降低，TSH升高復(fù)發(fā)：完全緩解后再次出現(xiàn)癥狀和體征，甲功指標(biāo)再次升高無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善或反而加重，甲功水平無(wú)明顯降低部分緩解：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，甲功明顯降低，但未降至正常水平完全緩解（臨床治愈）：隨訪半年以上，甲亢癥狀體征完全消失，甲功指標(biāo)正常療效標(biāo)準(zhǔn)38.總有效率復(fù)發(fā)率無(wú)效率1~4%95%2~4%碘-131治療療效39.70%14%8%78%32%我國(guó)醫(yī)師對(duì)碘-131治療的態(tài)度調(diào)查

-------中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)治療學(xué)組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果擔(dān)心甲減擔(dān)心致癌擔(dān)心影響生育首選碘-131治療40.2023/11/2841.傾向碘-131治療顧忌碘-131治療后甲減認(rèn)為甲減是終身帶病狀態(tài)對(duì)患者問(wèn)卷調(diào)查68%（核醫(yī)學(xué)科就診患者）59%53%42.甲亢與甲減的抉擇

兩害相權(quán)取其輕43.

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)和內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（ATA-CCTA）2011年《甲亢指南》：131I治療是可以治愈Graves病的一種方法，治療后出現(xiàn)甲減是131I治療的目的，這樣甲亢才算是徹底治愈。44.2018年中國(guó)核醫(yī)學(xué)質(zhì)控論壇發(fā)布關(guān)于碘131治療甲亢的最新觀點(diǎn)治療目標(biāo)：達(dá)到非甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)即恢復(fù)正常甲功，或經(jīng)治療發(fā)生甲減后通過(guò)補(bǔ)充甲狀腺激素達(dá)到并維持正常甲功狀態(tài)，達(dá)到這兩種狀態(tài)之一均為達(dá)到治療目標(biāo)。ATA指南尤其強(qiáng)調(diào)兒童青少年甲亢131I治療應(yīng)以甲減為目標(biāo)。45.特殊情況處理甲亢患者伴有血液系統(tǒng)異常可行碘-131治療。碘-131大部分被甲狀腺攝取，對(duì)造血系統(tǒng)影響很小，不會(huì)導(dǎo)致粒細(xì)胞、血小板進(jìn)一步減少，治療前對(duì)癥處理甲亢合并血液系統(tǒng)異常46.對(duì)GD合并心血管系統(tǒng)異常者，宜盡早采取碘-131一次性、以甲減為目的的治療，以盡快緩解甲亢，為心血管系統(tǒng)異常癥狀的緩解爭(zhēng)取時(shí)間GD合并心血管異常47.甲亢性肌病可采用碘-131治療有效控制甲狀腺激素水平，在甲亢緩解后，絕大多數(shù)周麻、肌無(wú)力也隨之緩解。GD合并周麻、肌無(wú)力者48.GD易導(dǎo)致或并發(fā)肝功能異常，治療原則是及時(shí)有效控制甲亢，輔以保肝治療的同時(shí)建議首先考慮碘-131治療。絕大多數(shù)GD肝功能受損在甲功指標(biāo)恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)。GD合并肝功能異常49.甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類:1.單純性突眼;2.浸潤(rùn)性突眼,也稱為GO。甲亢伴非活動(dòng)性GO患者選擇131I治療時(shí),不需要同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素;輕度活動(dòng)性GO(尤其是吸煙患者)選擇131I治療時(shí),推薦同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。甲亢伴中度、重度活動(dòng)性GO或威脅視力的活動(dòng)性GO患者,建議選用ATD或手術(shù)治療。GD合并突眼50.甲狀腺危象治療需聯(lián)合采用多種藥物和手段,包括:阻斷甲狀腺激素的產(chǎn)生和作用、去除誘因、對(duì)癥和支持治療等。碘-131治療很少誘發(fā)甲狀腺危象甲狀腺危象51.碘-131治療分化型甲狀腺癌52.甲狀腺乳頭狀癌PTC甲狀腺分化型癌DTC甲狀腺濾泡狀癌FTC53.近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，其發(fā)病率已是10年前的3倍多甲狀腺癌發(fā)病率已躍居全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率的第十位（6.56/十萬(wàn)）（女性的第八位）企業(yè)標(biāo)志54.外科手術(shù)核醫(yī)學(xué)內(nèi)科病理等科室甲狀腺癌診療55.外科手術(shù)治療、術(shù)后131I治療與TSH抑制治療是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療分化型甲狀腺癌（90%以上）主要的有效方法。56.DTC治療模式手術(shù)切除碘-131治療TSH抑制57.碘-131治療DTC第58頁(yè)清甲清灶采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶58.清甲的意義利于術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)1利于術(shù)后清灶治療2利于術(shù)后再分期3輔助治療潛在的DTC病灶459.除所有癌灶均

<1cm且無(wú)腺外浸潤(rùn)、無(wú)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC外，均可考慮131I清甲治療。清甲治療適應(yīng)證妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6個(gè)月）內(nèi)妊娠者和無(wú)法依從輻射防護(hù)指導(dǎo)者，禁忌進(jìn)行131I清甲治療。清甲治療禁忌癥60.清甲治療前評(píng)估及準(zhǔn)備1測(cè)定甲功指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能、頸部B超、心電圖、胸部CT、胸部X線等，有手術(shù)指證者先行手術(shù)，若有再次手術(shù)的禁忌癥或拒絕再次手術(shù)時(shí)可考慮直接清甲治療2停用優(yōu)甲樂(lè)3-4周，使血清TSH升高至＞30mU/L3清甲治療前低碘飲食，避免使用含碘造影劑和藥物，對(duì)患者進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)61.

目前首次清甲治療多采用固定劑量，即3.7GBq(100mCi)的131I。

在部分患者中（尤其是低、中危患者），較低劑量（如30-75mCi）也能有效完成清甲治療，但單次治療成功率可能偏低。

清甲治療同時(shí)兼顧清灶目的者，可直接應(yīng)用3.7-7.4GBq(100-200mCi)131I

殘留甲狀腺組織多、合并腎功能異常者，首次清甲治療劑量要酌減。62.碘-131清甲治療后全身顯像的意義10-26%可通過(guò)Rx-WBC發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶10%會(huì)因發(fā)現(xiàn)新病灶而改變清甲治療前的腫瘤分期9-15%的患者會(huì)根據(jù)Rx-WBC結(jié)果調(diào)整后續(xù)的治療方案Rx-WBC是對(duì)DTC進(jìn)行再分期和確定后續(xù)碘-131治療適應(yīng)證的基礎(chǔ)63.清甲治療后短期隨診清甲治療后1個(gè)月常規(guī)隨診，進(jìn)行甲狀腺激素、TSH、Tg、TgAb水平監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解Tg變化，調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量，將TSH控制至相應(yīng)的抑制水平。碘-131治療6個(gè)月左右進(jìn)行清甲是否成功的評(píng)估，隨訪前停用優(yōu)甲樂(lè)3-4周64.碘-131顯像甲狀腺床無(wú)放射性濃聚或停用優(yōu)甲樂(lè)后刺激性Tg＜1μg/L清甲成功判斷標(biāo)準(zhǔn)1.沒(méi)有腫瘤存在的臨床證據(jù)2.沒(méi)有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)3.清甲治療后碘掃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床或床外組織碘-131攝取4.在無(wú)TgAb干擾時(shí)，測(cè)不到Tg，TSH刺激下Tg＜1μg/L腫瘤完全緩解65.2009年9月2010年1月66.

碘-131清灶治療Addyourtitleinhere

由于DTC轉(zhuǎn)移性病灶(包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)具有攝取碘-131的能力，碘-131發(fā)出的β射線能殺傷或摧毀DTC病灶，使患者的病情得到緩解或清除病灶。

如果已形成較大體積、實(shí)質(zhì)性腫塊的轉(zhuǎn)移灶或合并骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移灶，即使病灶明顯攝取碘-131，也應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，術(shù)后再根據(jù)病情輔以131I治療。手術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)未能完全切除的病灶和侵犯氣道病灶手術(shù)后仍殘留者均建議行碘-131治療。67.頸淋巴結(jié)是DTC最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。碘-131是治療DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效方法之一經(jīng)過(guò)碘-131治療后多數(shù)患者病情得到緩解，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶治療DTC肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：1.單發(fā)結(jié)節(jié)2.多發(fā)小結(jié)節(jié)3.多發(fā)大結(jié)節(jié)4.雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移等。肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶攝取碘-131，就是治療的指征決定肺轉(zhuǎn)移治療的療效因素：1.轉(zhuǎn)移病灶的大小2.攝碘能力3.轉(zhuǎn)移病灶的穩(wěn)定性肺轉(zhuǎn)移病灶治療68.131I全身+平面+SPECT/CT顯像：右側(cè)頸部淋巴結(jié)異常攝碘灶。69.女，17歲雙肺轉(zhuǎn)移70.

骨轉(zhuǎn)移患者經(jīng)碘-131治療病灶數(shù)量可減少或消失，可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期孤立的有癥狀的轉(zhuǎn)移灶先考慮外科手術(shù)，不能切除的病灶可單獨(dú)或聯(lián)合采用碘-131、外照射、血管內(nèi)栓塞、椎體成形術(shù)。對(duì)有骨痛者可使用鍶-89等放射性藥物治療。骨轉(zhuǎn)移病灶的治療

腦轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于進(jìn)展期老年患者，預(yù)后很差，外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段。不管轉(zhuǎn)移灶是否攝碘，首選考慮外科手術(shù)。碘-131是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但易引起水腫，可同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，密切觀察病情變化。神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶治療71.

碘掃：T7、T10、L4異常攝碘灶，結(jié)合病史考慮骨轉(zhuǎn)移。

Tg:3482.00ng/ml,TgAb:39.36IU/ml

72.清灶治療療效評(píng)價(jià)和隨訪清灶治療6個(gè)月后評(píng)估，如果血清血清Tg持續(xù)下降，影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少，可重復(fù)清灶治療。若清灶治療后血清Tg仍持續(xù)升高，或影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多，或18F—FDGPET發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶，應(yīng)重新評(píng)估患者病情后決定是否繼續(xù)碘-131治療。DTC患者經(jīng)手術(shù)治療和碘-131完全去除甲狀腺后，在接受甲狀腺激素治療情況下，血清Tg濃度低于1μg/L為完全緩解，仍需要長(zhǎng)期隨診。隨訪中重點(diǎn)觀察Tg水平。73.陳某某,女,52歲,甲狀腺癌術(shù)后1月，發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)2月余。（1、甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后；2、甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)，雙肺轉(zhuǎn)移）

（09年1月）第一次服碘前：Tg:71.9ng/ml,TgAb:56.58IU/ml（09年5月）第二次服碘治療前：Tg:8.54ng/ml,TgAb:269IU/ml

（09年10月）第三次服碘治療前：Tg:4.88ng/ml,TgAb:177.6IU/ml

（