?產后抑郁障礙防治指南?北京大學教學醫(yī)院北京回龍觀醫(yī)院抑郁癥病房陳林解讀目錄第一局部產后抑郁障礙的概述第二局部產后抑郁障礙的臨床表現(xiàn)第三局部產后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷第四局部產后抑郁障礙的治療第五局部產后抑郁障礙的管理第一局部產后抑郁障礙的概述一、產后抑郁障礙的概念及流行病學〔一〕概念產后抑郁障礙,簡稱“產后抑郁〞(postpartumdepressiondisorder,PPD)重性抑郁障礙,簡稱“抑郁障礙〞〔Majordepressivedisorder,MDD〕女性分娩之后的首發(fā)、復發(fā)或加重

MDD=PPD只有抑郁發(fā)作而無躁狂或輕躁狂發(fā)作。以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲哀欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性病癥。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。ICD-10：F32抑郁發(fā)作F33復發(fā)性抑郁障礙〔二〕流行病學美國Meta分析：平均患病率13%循證醫(yī)學分析：產后3個月內發(fā)病率為6.5%產后前5周是普通人群的3倍，產后6個月會逐漸減少國內報道3.8%～16.7%；2021年上海10.9%近年來呈上升趨勢，逐年增加2%～3%二、產后抑郁障礙發(fā)生的危險因素生物個體心理孕期焦慮抑郁社會學PPD危險因素相關性排序最強——既往精神病史、陽性家族史、生活事件、社會支持；中等——個體心理因素、婚姻關系；較弱——產科因素、社會經(jīng)濟狀況；幾無——年齡、文化、孕次與配偶關系時間長短。三、產后抑郁障礙的危害

〔一〕對產婦的危害自傷自殺營養(yǎng)不良酒藥濫用軀體病惡化〔二〕對孩子的危害器質性危害孩子智力、情緒與個性開展障礙增加青少年發(fā)生暴力行為風險母嬰連接障礙

第二局部產后抑郁障礙的臨床表現(xiàn)一、典型癥狀情感低落

興趣及愉快感喪失

易疲勞/精力下降

二、其它常見病癥1.集中注意和注意的能力降低；2.自我評價和自信降低；3.自罪觀念和無價值感；4.認為前途暗淡悲觀；5.自傷或自殺的觀念或行為；6.睡眠障礙；7.食欲下降。三、附加說明1.焦慮病癥；2.強迫觀念；3.非特異性軀體病癥；4.精神病性病癥。第三局部產后抑郁障礙的診斷及鑒別診斷一、診斷方法〔一〕〔一〕詢問病史需要注意的是，產婦家屬提供客觀準確的病史資料十分重要，PPD患者常難以認識自身的狀態(tài)，而且往往還有病恥感，因此PPD患者本人提供的病史可能并不十分可靠。一、診斷方法〔二〕〔二〕精神檢查/臨床晤談1.根本原那么〔1〕以產婦為中心的交流方式〔2〕尊重和同情產婦〔3〕注意運用溝通技巧2.根本內容同臨床表現(xiàn)〔三〕體格檢查主要用于鑒別診斷。一、診斷方法〔三〕常用篩查量表愛丁堡孕產期抑郁量表〔EdinburghPostnatalDepressionsScale,EPDS〕產后抑郁篩查量表〔PostpartumDepressionScreeningScale，PDSS〕醫(yī)院焦慮抑郁量表〔HospitalAnxietyandDepressionScale，HADS〕〔四〕心理評估一、診斷方法〔四〕其他常用量表貝克抑郁量表〔Beck’sDepressionScale，BDI〕抑郁自評量表〔Self-RatingDepressionScale，SDS〕漢密爾頓抑郁量表〔Hamiltonratingscalefordepression，HAMD〕蒙哥馬利抑郁量表〔Montgomerieratingscalefordepression,MADRS愛丁堡孕產期抑郁量表〔EPDS〕1.簡介：PPD自評篩選工具，10個工程：心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣、自傷四個等級——0〔從未)、l(偶爾)、2(經(jīng)常)、3〔總是)得分范圍0～30分2.界值：衛(wèi)生保健人員以≥9分作為界值，≥13分極可能患PPD，需要進一步確診；當?shù)?0項不是0分或有自殺及其他奇怪的想法或行為，立刻轉診到精神專科3.使用：產后2-6周〔產后第一天的母親即可使用，如≥9分那么需要更早安排產后訪視〕一、診斷方法〔五〕〔五〕其他輔助檢查對疑心為抑郁障礙的產婦，還要注意物理檢查及實驗室檢查；迄今為止，尚無針對抑郁障礙的特異性檢查工程；輔助檢查有助于臨床診斷，但更主要是為了排除診斷。二、診斷步驟兩步法：第一步量表篩查，由經(jīng)過相關培訓的社區(qū)及產科醫(yī)護人員完成；第二步臨床定式檢查或精神科會診，由精神科醫(yī)生做出臨床診斷。

圖1產后抑郁障礙篩查流程二、分類與診斷標準(一)F32抑郁發(fā)作輕度〔F32.0〕2+2中度〔F32.1)2+3重度〔F32.2〕不伴精神病性病癥3+≥4〔F32.3〕伴精神病性病癥3+≥4〔二〕F33復發(fā)性抑郁障礙三、鑒別診斷〔一〕產后情緒不良26%-85%，產后2-4天漸起，5-7天頂峰，2周內消失〔二〕惡劣心境〔三〕繼發(fā)性抑郁障礙〔四〕雙相情感障礙首次PPD15%-50%的可能性為雙相情感障礙〔五〕創(chuàng)傷后應激障礙〔六〕產后強迫性障礙〔七〕神經(jīng)衰弱〔八〕精神分裂癥第四局部產后抑郁障礙的治療一、治療原那么1.綜合治療原那么2.全病程治療原那么急性期治療〔推薦6-8周〕穩(wěn)固期治療〔至少4-6個月〕維持期治療〔至少6-8個月；2次以上復發(fā)：至少2-3年〕3.分級治療原那么4.堅持以產婦平安為前提原那么5.保證嬰兒平安原那么二、藥物治療〔一〕使用原那么FDA和SFDA均未正式批準任何精神藥物可用于哺乳期；假設必須用抗抑郁藥，只有受過正規(guī)精神科專業(yè)培訓的產科醫(yī)生才可使用，否那么必須在精神科醫(yī)生指導下使用；3.在使用前要進行全面的個體化的獲益及風險評估。

〔二〕常用治療藥物簡介1.抗抑郁藥物

SSRIs舍曲林、帕羅西汀TCAs氯米帕明(美國兒科學會)SNRIs文拉法辛屬慎用2.抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥物

不建議在哺乳期使用3.抗精神病藥物

氟哌啶醇4.情感穩(wěn)定劑

不建議在哺乳期應用三、心理治療對于某些PPD患者，心理治療可作為首選治療資質\醫(yī)療機構\心理咨詢和支持性心理治療(一〕人際心理治療〔Interpersonalpsychotherapy，IPT〕強調人際關系問題與角色轉換(二〕認知行為治療〔cognitive-behaviortherapy，CBT〕通過改變固有的、不合理的信念，來消除因信念〔思維〕對人情緒和行為的不良影響，到達緩解各種心理問題及障礙的目的(三〕其他心理治療方法支持性心理治療、婚姻家庭治療等四、物理療法及其他療法〔一〕無抽搐電痙攣治療〔MECT〕有效率70％～90％,某些PPD可作為首選〔二〕重復經(jīng)顱磁刺激〔rTMS〕平安性高，不良反響少〔三〕有氧鍛煉有潛在的治療效果，可行性及可及性更好五、產后訪視一般安排在產后1～10天內進行：〔一〕母親和嬰兒的體格檢查子宮收縮、惡露和乳房，嬰兒反響、心肺情況、黃疸情況〔二〕評估產婦和嬰兒的心理狀況以及家庭環(huán)境條件列出存在和可能存在的問題〔三〕健康教育和技術指導提供母乳喂養(yǎng)、新生兒撫觸、洗澡等效勞通過以上工作，減少產婦因產后知識、技能匱乏而引起的焦慮與抑郁，增加其處理現(xiàn)實問題的能力。六、健康教育〔一〕方法和形式1.口頭宣傳2.文字宣傳3.視覺效果的形象化宣傳4.綜合宣傳5.多媒體宣傳〔二〕宣傳對象及內容1.針對群眾〔1〕消除恐懼歧視和病恥感；〔2〕介紹臨床表現(xiàn)，以利早發(fā)現(xiàn)、早治療，防范自傷自殺風險，減少肇事肇禍行為；〔3〕說明產后是女性抑郁障礙的易感期；〔4〕PPD可防可治，不要偏聽偏信，諱疾忌醫(yī)，更不要過分地排斥藥物的系統(tǒng)治療。2.針對患者、親屬和照料者〔1〕診斷治療原那么及全程治療的重要性，幫助其選擇最正確治療方案和療程；〔2〕強調藥物治療的重要性〔3〕病情加重或復發(fā)的跡象，危機發(fā)生時的處置手段，需要住院的指征；〔4〕家庭護理的要點。如何關心和護理患者，減少環(huán)境中的應激因素；〔5〕康復訓練的重要性、方法及可以利用的資源，鼓勵參加當?shù)氐幕颊摺布覍佟陈?lián)誼小組或志愿效勞組織；〔6〕與社區(qū)、醫(yī)療機構的聯(lián)系方法，心理咨詢熱線、網(wǎng)絡的號碼和網(wǎng)址。3.針對非精神科醫(yī)療人員產后抑郁障礙診療流程第五局部產后抑郁障礙的管理一、自我管理〔一〕自我識別1.時間：孕早期、孕中期和孕晚期進行自我測查；分娩后6周之內要至少進行1次自我識別；整個哺乳期內如感不適要隨時進行自我測查。2.工具及判斷：EPDS≥9分應及時去醫(yī)院就診。〔二〕自我調節(jié)1.自我教育：PPD知識，克服對妊娠、分娩的神秘感和恐懼感。2.自我訓練：運動、宣泄、積極暗示、漸進性放松等，提高產后情緒自我控制能力。假設無效，應及時去醫(yī)院就診。二、家庭管理〔一般模式〕1.掌握知識以丈夫為主的所有與產婦密切相關的家庭成員，盡可能陪同參加孕婦學校，學習從產前延續(xù)到產后的教育課程。2.注意識別催促產婦按期使用EPDS進行自我測查，也可對照表中內容對孕婦進行初步評估，如發(fā)現(xiàn)評EPDS≥9分，應及時帶產婦到醫(yī)院進行確診。3.提供支持家庭成員要盡可能為產婦創(chuàng)造能使其心情舒暢的環(huán)境，提供較為舒適的生活條件，分擔產婦的責任與義務，以其能接受的方式促進產婦心理調節(jié)和現(xiàn)實問題處理能力不斷提高。4.及時求助家庭成員如與產婦之間產生難以解決的矛盾，及時向專業(yè)婚姻家庭心理治療機構求助，以防由于家庭矛盾誘發(fā)或加重產婦的抑郁。三、社區(qū)管理1.建立制度與常規(guī)的產后訪視有機的結合。2.接受培訓社區(qū)醫(yī)務人員要定期接受PPD相關知識與技能的培訓。3.宣傳教育產后訪視的過程中要對產婦進行PPD相關知識的宣傳教育。4.定期篩查分娩后住院期間、產后7天、28天、42天。5.及時轉診見圖〔EPDS篩查評分≥9〕6.病情監(jiān)測及評估PPD患者回至社區(qū)后，定期訪視，評估其病情變化及治療的依從性，假設發(fā)現(xiàn)其病情惡化，應及時建議患者去原就診醫(yī)院復診。四、醫(yī)院管理1.建立制度建立健全PPD防治管理的規(guī)章制度和流程。2.接受培訓產科醫(yī)務人員要定期接受PPD相關知識與技能的培訓。3.宣傳教育在產科就診各環(huán)節(jié)對孕產婦進行PPD知識的宣傳教育。4.及時識別產婦出院前由產科醫(yī)生對其進行第一次EPDS篩查。5.精神-聯(lián)絡會診EPDS篩查評分≥9或臨床觀察可疑，要進行院內或院外精