肝腎疾病與臨床用藥1整理課件一、肝臟疾病與臨床用藥1.肝臟疾病類型及藥物治療原那么1〕常見的肝臟疾病種類①肝炎②肝臟纖維化和肝硬化③膽汁郁積癥④肝臟血管疾?、莞闻K局灶性疾?、薷未x性疾病⑦肝臟先天性異常⑧肝臟腫瘤2整理課件2〕藥物治療原那么①藥物種類A.抗病毒藥B.糖皮質激素C.保護肝細胞藥D.中、草藥E.防治肝性昏迷藥F.解毒藥②藥物治療的根本原那么A.去除病因B.改善肝臟的病理變化C.糾正代謝紊亂D.保護肝臟的儲藏功能E.對癥處理3整理課件2.肝臟病人的藥物代謝1〕藥物在肝臟內的生物轉化2〕藥物對肝臟的不良反響①急性型肝病A.肝炎型：a.解熱鎮痛藥b.抗結核藥c.麻醉藥d.抗抑郁藥e.其他B.脂肪肝型C.肝內郁膽型：a.抗菌藥b.雄激素c.降糖藥d.抗甲狀腺藥e.抗精神病藥4整理課件D.混合型：異煙肼、磺胺類、丙基硫氧嘧啶、保泰松等②慢性型肝病A.肝硬化型B.慢性肝炎型C.慢性郁膽癥D.腫瘤型E.肝內靜脈栓塞型F.脂肪肝3〕肝病對藥物代謝的影響①肝病對藥物肝去除率的影響Q·(CA-CV)CA-CVER==Q·CACA5整理課件Q·(CA-CV)CLH=Q·ER=CAER：肝攝取率，是指藥物通過肝臟時從門脈血去除的分數。CLH：肝藥去除率，是指單位時間內有多少毫升血漿中所含的藥物被肝臟去除。Q：進入肝臟的血流量。CA：進入肝臟時的血藥濃度。CV：流出肝臟時的血藥濃度。6整理課件經肝消除的藥物可劃分為高ER與低ER兩大類。各種藥物在肝臟的ER不同，ER越高，其CLH就越大。假設ER1，那么CLHQ，即肝去除率幾乎等于血流量，亦即血漿中的藥物通過肝臟時可在瞬間被消除。由于這類藥物的肝去除率受肝血流量限定，故稱流速限定性藥物，如利多卡因、拉貝洛爾、維拉帕米、普萘洛爾等屬于此類藥物，他們在肝臟的消除速度與肝血流量的關系很密切。7整理課件假設ER值不大，那么要考慮肝消除能力，包括生物轉化酶活力及經膽汁排泄率，故稱消除能力限定性藥物，如地西泮、氨茶堿、呋塞米和華法林等屬于此類藥物。②肝病對藥物血漿蛋白結合率的影響表一肝病對藥物半衰期的影響藥物給藥途徑正常半衰期病種異常半衰期氨芐西林靜脈注射1.31±0.15酒精性肝硬化1.9±0.56林可霉素靜脈注射3.42±0.45急性肝炎及肝硬化4.46±0.93氯霉素靜脈注射2.29肝硬化4.05萘夫西林靜脈注射1.0肝硬化1.48整理課件藥物給藥途徑正常半衰期病種異常半衰期異煙肼口服3.24±0.14慢性肝病6.74±0.33利福平口服2.8±0.22慢性肝病5.42±0.55地西泮口服32.7±8.9急性病毒性肝炎74.5±27.5靜脈注射38.0±20.2肝炎90.0±63.6異戊巴比妥靜脈注射21.1±1.2慢性肝病39.4±6.6苯巴比妥口服86±3肝硬化130.0±15哌替啶靜脈注射3.37±0.82急性病毒性肝炎6.99±2.74對乙酰氨基酚口服2肝硬化3.3利多卡因靜脈注射1.78慢性酒精性肝病4.93普萘洛爾靜脈注射2.9±0.6輕度慢性肝病9.8±5.1重度慢性肝病22.7±99整理課件藥物給藥途徑正常半衰期病種異常半衰期氨茶堿口服1.4肝硬化6.7茶堿靜脈注射9.19±1.5肝硬化30.0±17.8潑尼松龍靜脈注射2.92急性肝細胞病變及非活動期慢性肝病4.17氫化可的松靜脈注射1.63肝硬化5.23③肝病對藥物膽汁排泄的影響④其他，如門脈高壓、門腔靜脈吻合等。3.肝病時的用藥問題1〕慎用經肝代謝且不良反響多的藥物，如氯霉素、洋地黃毒苷。

10整理課件2〕禁、慎用有肝損害藥物，如對乙酰氨基酚、四環素、利福平等。3〕禁、慎用可誘發肝性腦病藥物，如鎮痛藥、鎮靜藥。4〕禁、慎用抗凝血藥，如香豆素類。5〕不宜用在肝臟活化生效藥，如強的松、保泰松、環磷酰胺。6〕其他禁用藥，如阿司匹林、吲哚美辛、口服避孕藥等。11整理課件二、腎臟疾病與臨床用藥1.腎病對藥物體內過程的影響1〕腎病對吸收的影響①對胃腸道藥物吸收的影響：惡心、嘔吐②對肌注和皮下注射的影響：如循環障礙等2〕腎病對藥物血漿蛋白結合和分布的影響①對藥物血漿蛋白結合率的影響②對藥物分布的影響：體液pH、低蛋白血癥、Va變化12整理課件3〕腎病對藥物代謝的影響腎臟是一個僅次于肝臟的代謝器官，如水楊酸類、兒茶酚胺類、糖皮質激素類、嗎啡、胰島素、異煙肼等多在腎臟代謝。腎功能不全時，代謝減少，t1/2延長，作用增強。腎功能不全時，肝代謝可代償性增加或抑制，如頭孢哌酮、多西環素代謝增加，對乙氯戊烯炔醇代謝抑制，t1/2延長。4〕腎病對藥物排泄的影響①腎小球濾過率的改變13整理課件腎病綜合征時，腎小球濾過膜的完整性受到破壞，離子型和非離子型藥物都能從尿中排出；急性腎小球腎炎時，有濾過功能的腎單位減少，藥物濾過量減少；腎臟嚴重缺血時，腎小球濾過率明顯減少。②腎小管分泌功能改變③腎小管重吸收功能改變2.腎臟疾病時用藥問題1〕腎病時藥物選擇①首先要盡量防止應用有腎毒性的藥物，如14整理課件氨基糖苷類、多黏菌素、兩性霉素B等。②腎功能不全具有活性的藥物原形及代謝產物蓄積可使藥物治療效應加強，導致毒性反響。如重復應用哌替啶，其代謝產物去甲哌替啶蓄積，可使患者發生震顫和警覺；洋地黃毒苷的代謝產物地高辛也易蓄積中毒。③皮質類固醇、四環素等，有抗同化作用或增強異化作用可致負氮平衡，加重腎功能不全患者的氮質血癥。④局部藥物即使其血漿藥物濃度并未提高，15整理課件但其毒性反響卻可因腎功能不全而加劇，如鎮靜藥、嗎啡等對神經系統方面的不良反響增加。綜上所述，腎功能減退時應用藥物必須非常謹慎，甚至防止應用。應根據腎功能損害的程度和用藥目的、具體藥物及其代謝產物的毒性大小等因素考慮，既要慎重選藥，又要適當調整給藥方案，才能保證藥物治療的平安和有效。2〕腎功能不全時，局部需要更換的藥物①強心苷地高辛需換用洋地黃毒苷。②利尿藥噻嗪類、氨苯蝶啶、阿米洛利、螺內酯等需換用呋塞米。16整理課件③降血糖藥苯乙雙胍、甲磺丁脲、氯磺丙脲等口服糖尿病藥換用胰島素。④抗菌藥氨基糖苷類、多黏菌素、四環素類、第一二代頭孢菌素類等需換用適宜的無腎毒性的抗菌藥。⑤抗痛風藥磺酰吡唑酮、丙磺舒需換用別嘌呤醇。3〕腎臟病時給藥方案的調整腎功能衰竭病人藥物的消除能力降低，半衰期延長，故給藥方案調整可根據病人的腎功能和藥物半衰期的變化，調整給藥劑量與給藥間隔時間。17整理課件①維持劑量的調整長期藥物治療的主要目的是到達與維持有效的穩態血藥濃度，這也是臨床療效的決定因素。由下式表示：F·DCSS=τ·ClCSS表示穩態血藥濃度；F表示生物利用度；Cl表示藥物去除率；D表示每次給藥劑量；τ表示給藥時間間隔。可見，CSS與給藥速率〔每次給藥劑量/給藥時間間隔；D/τ〕成正比，而與Cl成反比。腎功能障礙病人Cl下降，18整理課件為防止藥物早體內蓄積，可按以下途徑調整給藥方案：a.減少每次給藥劑量，給藥時間間不變；b.延長給藥時間間隔，給藥劑量不變；c.減少每次給藥劑量與延長給藥時間間隔同步進行。針對不同藥物，如何選擇好的途徑進行給藥方案調整應考慮許多因素，一般來說，對于地高辛和一些抗心律失常藥物，為防止易發生的毒性反響，減少劑量的途徑是最適宜的；對于抗菌藥物，延長給藥時間間隔是更適宜的方法；當以上兩種途徑均不適宜時，聯合這兩者可能是極好的方案。19整理課件劑量〔D〕或給藥時間間隔〔τ〕的調整可以參見表二，表中數值可由下式計算得出：1劑量調整因數=F(Kf－1)+1F表示藥物原形經腎臟排泄的比率，Kf表示相對腎排泄功能，由腎功能障礙病人的Ccr除以內生肌酐去除率正常值120ml·min-1而得。腎功能障礙病人D=正常給藥劑量/劑量調整因數腎功能障礙病人τ=正常給藥時間間隔×劑量調整因數20整理課件表二劑量調整因數表原形藥物經腎肌酐清除率（ml·min-1）排泄的百分率01020406080120101.11.11.11.11.11.01.0201.31.21.21.11.11.11.0301.41.31.31.21.21.11.0401.71.61.51.41.31.11.0502.01.81.71.51.31.21.0602.52.22.01.71.41.31.0703.32.82.31.91.51.31.0805.03.73.02.11.71.41.09010.05.74.02.51.81.41.0100∞12.06.03.02.01.51.021整理課件②負荷劑量的調整許多情況下，為了短時間內到達有效的血藥濃度，首劑可給病人用負荷劑量。負荷劑量可以從以下公式計算得出：負荷劑量=Vd×CSS③透析病人給藥劑量的調整透析療法是目前治療腎功能衰竭最有效的措施之一。透析療法包括血液透析、腹膜透析及近年來開展起來的超濾透析、血液濾過及血液灌流等新的透析技術。采用透析療法時，藥物可能會從病人的血液中經透析被去除。22整理課件用于估計透析去除率〔ClHD〕的公式如下：ClHD=Q(Cin-Cout)/CinQ表示出透析器的血流量；Cin表示入透析器時某藥的血濃度；Cout表示出透析器時某藥的血濃度。透析期間藥物的總去除率等于ClHD加上內源性的藥物去除率，而透析期間被透析去除的藥物總量可通過透析液中藥物濃度乘以透析液體積而計算得出。被透析去除的藥物必須在透析后追加劑量，23整理課件使之能到達有效的治療濃度。是否要追加劑量，關鍵在于病人所用透析器的特性〔類型〕。要追加多少劑量，最合理的是透析喪失多少補多少，但實際臨床工作很難做到這一點，一般每個透析日里補上一個維持量，但必須嚴密觀察病情，有條件應隨時做血漿藥物濃度監測。4〕藥物的腎毒性局部藥物可直接損害腎臟各部位而影響腎功能，也可導致泌尿道阻塞、免疫反響而間接損害腎臟。故已有腎臟疾病患者，要盡量防止使用這些藥物，減少不良反響的發生。藥物引起24整理課件腎損害有