2021年ESC急慢性心力衰竭診治指南2021年8月27日～31日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)〔ESC2021〕在意大利羅馬盛大召開(kāi)。本次會(huì)議將發(fā)布并深入探討5部重磅指南，內(nèi)容分別涉及血脂異常、心血管疾病預(yù)防、心房顫抖、心力衰竭及腫瘤心臟學(xué)等內(nèi)容。8月28日～30日，現(xiàn)場(chǎng)還將于主會(huì)場(chǎng)對(duì)這些指南進(jìn)行深入解讀。新指南更新要點(diǎn)〔1〕針對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)位于40%~49%之間的心衰患者，提出一個(gè)全新的概念：射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰；〔2〕明確指出射血分?jǐn)?shù)降低的心衰〔HfrEF〕、射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰〔HfmrEF〕和射血分?jǐn)?shù)保存的心衰〔HFpEF〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；〔3〕制定一套新的心衰診斷流程；〔4〕對(duì)預(yù)防和延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡作出推薦

〔5〕對(duì)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑——Sacubitril/纈沙坦共晶化合物作出推薦；〔6〕修改了心臟再同步化治療(CRT)建議；〔7〕提出在完善急性心衰相關(guān)檢查時(shí)早期進(jìn)行適宜干預(yù)的概念；〔8〕根據(jù)是否存在充血/低灌注制定急性心衰診治結(jié)合方案。

心衰類型HFrEFHFmrEFHFpEF標(biāo)準(zhǔn)1癥狀+體征癥狀+體征癥狀+體征2LVEF<40%LVEF

40~49%LVEF≥50%3—1.腦鈉肽水平升高1.腦鈉肽水平升高2.至少符合以下1項(xiàng)2.至少符合以下1項(xiàng)a.相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病（左

室肥厚和/或左房擴(kuò)大）a.相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病（左

室肥厚和/或左房擴(kuò)大）b.舒張功能障礙b.舒張功能障礙三種心衰類型的定義

可疑心衰（非急性發(fā)作）評(píng)估心衰可能性1.冠脈疾病病史（心梗、血運(yùn)重建）高血壓病史心臟毒性藥物接觸史使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難2.體格檢查肺部啰音雙側(cè)腳踝浮腫心臟雜音頸靜脈怒張心尖搏動(dòng)位置改變3.心電圖存在任何異常腦鈉肽NT-proBNP≥125pg/mlBNP≥35pg/ml超聲心動(dòng)圖若確診心衰明確病因并予合適治療臨床工作中未常規(guī)開(kāi)展檢測(cè)腦鈉肽心衰可能性不大；考慮其他診斷至少一項(xiàng)陽(yáng)性是均不存在否正常推薦或建議新診斷心衰患者進(jìn)行以下檢查推薦類別證據(jù)水平血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)ⅠC鈉、鉀、尿素氮和肌酐（估算的腎小球?yàn)V過(guò)濾）肝功能（膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）血糖、糖化血紅蛋白血脂促甲狀腺激素鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度腦鈉肽ⅡaC臨床上懷疑存在某一特定病因的心衰患者應(yīng)進(jìn)行額外檢查明確其他心衰病因或合并癥ⅡaC推薦所有心衰患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查ⅠC推薦運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為評(píng)估心臟移植和/或植入機(jī)械輔助裝置的一部分ⅠC推薦心衰患者進(jìn)行胸部X線檢查ⅠC推薦擬行心臟移植或植入機(jī)械輔助裝置的重度心衰患者行右心及肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查ⅠC經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化心衰治療后仍快速進(jìn)展的患者可行心內(nèi)膜活檢術(shù)ⅡaC急性心衰患者可行經(jīng)胸心臟超聲明確是否存在肺動(dòng)脈充血和胸腔積液ⅡbC心衰患者可通過(guò)超聲測(cè)量下腔靜脈直徑評(píng)估容量狀態(tài)ⅡbC有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者藥物治療推薦（1）推薦類別證據(jù)水平推薦有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上使用ACEI，以降低患者因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA推薦病情穩(wěn)定的有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者在ACEI基礎(chǔ)上使用β受體阻滯劑，以降低患者因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA對(duì)于經(jīng)過(guò)ACEI與β受體阻滯劑治療后仍存在臨床癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，推薦加用醛固酮受體拮抗劑ⅠA推薦伴有充血性心衰癥狀和/或體征的患者使用利尿劑以改善癥狀與運(yùn)動(dòng)耐量。ⅠB伴有充血性心衰癥狀和/或體征的患者應(yīng)使用利尿劑減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。ⅡaB對(duì)于經(jīng)過(guò)ACEI、β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑充分治療后仍有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，推薦應(yīng)用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（Sacubitril/纈沙坦共晶化合物）替代ACEI，以進(jìn)一步降低因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅠB經(jīng)過(guò)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的β受體阻滯劑、ACEI或ARB和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀的射血分?jǐn)?shù)≤35%且竇性心率≥70次/分的患者，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅡaB不能耐受β受體阻滯劑或存在該藥禁忌癥的有癥狀且射血分?jǐn)?shù)≤35%且竇性心率≥70次/分患者，應(yīng)考慮接受伊伐布雷定治療。此類患者應(yīng)繼續(xù)接受ACEI（或ARB）與醛固酮受體拮抗劑治療ⅡaC有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者藥物治療推薦（2）推薦類別證據(jù)水平推薦不能耐受ACEI治療的有癥狀的心衰患者使用ARB治療以減少因心衰住院與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（患者需同時(shí)接受β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑治療）ⅠB不能耐受醛固酮受體拮抗劑治療，且經(jīng)過(guò)β受體阻滯劑治療后仍存在癥狀的患者，可考慮應(yīng)用ARB治療，以降低因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅡbC不能耐受ACEI與ARB治療的有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，可考慮應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨醇酯治療。ⅡbB經(jīng)過(guò)ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑充分治療后仍有癥狀且為竇性心律的心衰患者，可考慮應(yīng)用地高辛治療以降低住院風(fēng)險(xiǎn)。ⅡbB有癥狀的心衰患者可考慮應(yīng)用n-3多不飽和脂肪酸以降低因心血管病住院與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。ⅡbB不推薦心衰患者應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物，因?yàn)榇祟愃幬镌黾有乃夯c心衰住院風(fēng)險(xiǎn)ⅢA不推薦心衰患者應(yīng)用非甾體類抗炎藥物或COX-2抑制劑，因?yàn)榇祟愃幬镌黾有乃夯c心衰住院風(fēng)險(xiǎn)ⅢB不推薦射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者應(yīng)用地爾硫卓或維拉帕米ⅢC不推薦心衰患者在ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用基礎(chǔ)上加用ARB。ⅢC射血分?jǐn)?shù)保留以及射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰的治療推薦推薦類別證據(jù)水平推薦篩查HFpEF或HFmrEF患者心血管和非心血管合并癥，若存在合并癥，應(yīng)通過(guò)安全有效的治療措施改善癥狀和/或預(yù)后。ⅠC推薦充血性HFpEF或HFmrEF患者使用利尿劑以減輕癥狀和體征。ⅠB心衰合并房顫患者快速心室率處理推薦推薦類別證據(jù)水平房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下，推薦緊急電復(fù)律ⅠC紐約心功能Ⅳ級(jí)合并急性心衰發(fā)作患者，應(yīng)考慮靜脈推注胺碘酮或西地蘭以減慢心室率。ⅡaB推薦口服β受體阻滯劑作為紐約心功能Ⅰ—Ⅲ級(jí)患者心室率控制一線用藥。ⅠA紐約心功能Ⅰ—Ⅲ級(jí)，經(jīng)β受體阻滯劑治療后心室率仍快或β受體阻滯劑不耐受或存在禁忌癥的患者應(yīng)考慮使用地高辛。ⅡaB藥物治療無(wú)效或不耐受的患者，可考慮行房室結(jié)射頻消融術(shù)。ⅡbB不推薦使用決奈達(dá)隆ⅢA紐約心功能Ⅱ—Ⅳ級(jí)伴左心收縮功能障礙且無(wú)急性失代償心衰患者房顫節(jié)律控制推薦經(jīng)優(yōu)化藥物治療和充分控制心室率治療，心衰癥狀和/或體征仍持續(xù)存在的患者，可考慮電復(fù)律或藥物復(fù)律。ⅡbB經(jīng)優(yōu)化藥物治療和充分控制心室率治療，心衰癥狀和/或體征仍持續(xù)存在的患者，可考慮行房顫消融ⅡbB電復(fù)律前后可考慮使用胺碘酮維持竇性心律ⅡbB不推薦紐約心功能Ⅲ—Ⅳ級(jí)患者使用決奈達(dá)隆ⅢA不推薦使用Ⅰ類抗心律失常藥物ⅢA癥狀性心衰合并陣發(fā)性或持續(xù)性/永久性房顫血栓栓塞預(yù)防推薦推薦類別證據(jù)水平推薦CHA2DS2-VASc和HAS-BLED分別用于評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和口服抗凝藥出血風(fēng)險(xiǎn)。ⅠB推薦所有無(wú)禁忌癥，且CHA2DS2-VASc≥2分的陣發(fā)性或持續(xù)性/永久性房顫患者接受口服抗凝藥物治療。ⅠA機(jī)械瓣或重度二尖瓣狹窄的房顫患者禁用新型口服抗凝藥ⅢB對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)，或持續(xù)時(shí)間不詳?shù)幕颊撸扑]電復(fù)律或藥物復(fù)律前口服抗凝藥治療≥3周ⅠB對(duì)于抗凝治療未≥3周，但需緊急電復(fù)律或藥物復(fù)律的患者，推薦靜脈用肝素或低分子肝素以及經(jīng)食道超聲檢查。ⅠB不推薦慢性（急性時(shí)間后>12個(gè)月）冠脈或其他動(dòng)脈疾病患者聯(lián)用口服抗凝藥及抗血小板藥物，單用口服抗凝藥最好在1年之后。ⅢC心衰合并非瓣膜性房顫且需要抗凝治療的患者，應(yīng)首先考慮選用新型口服抗凝藥。ⅡaB心衰合并室性心動(dòng)過(guò)速治療推薦推薦類別證據(jù)水平尋找并糾正潛在的加重或誘發(fā)室性心律失常的因素（例如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血等）ⅡaC推薦合并室性心律失常的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者服用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和Sacubitril/纈沙坦減少猝死風(fēng)險(xiǎn)。ⅠA推薦部分射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者植入ICD或CRT-DⅠA不推薦心衰合并無(wú)癥狀性室性心律失常患者常規(guī)服用抗心律失常藥物。ⅢA心衰合并心動(dòng)過(guò)緩治療推薦推薦類別證據(jù)水平當(dāng)心電圖提示停搏>3s，或竇性心率<50次/分或房顫心率<60次/分，且存在癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)考慮是否需要繼續(xù)使用心率控制藥物；對(duì)于竇性心律患者，β受體阻滯劑應(yīng)減量。ⅡaC停搏時(shí)間延長(zhǎng)或頻繁停搏且有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩心衰患者，可考慮停用β受體阻滯劑或安裝起搏器。ⅡbC推薦伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯且需要起搏治療的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者CRT治療。ⅠA對(duì)于需要起搏治療不伴高度房室傳導(dǎo)阻滯的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)考慮選用避免誘導(dǎo)或加重心室不同步的起搏模式。ⅡaC合并穩(wěn)定型心絞痛癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的治療推薦

推薦類別證據(jù)水平第1步推薦β受體阻滯劑（推薦劑量或最大耐受劑量）作為緩解心絞痛的一線用藥。ⅠA第2步：β受體阻滯劑已達(dá)最大劑量或不耐受竇性心律且心率≥70次/分的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者應(yīng)考慮使用伊伐布雷定ⅡaB第3步：進(jìn)一步緩解心絞痛癥狀短效口服或經(jīng)皮硝酸酯類藥物（有效抗心絞痛，心衰用藥安全）ⅡaA長(zhǎng)效口服或經(jīng)皮硝酸酯類藥物（有效抗心絞痛，心衰中使用研究不足）ⅡaB經(jīng)β受體阻滯劑治療后心絞痛仍持續(xù)存在的患者可考慮使用曲美他嗪（有效抗心絞痛，心衰用藥安全）ⅡbAβ受體阻滯劑不耐受患者可考慮使用氨氯地平（有效抗心絞痛，心衰用藥安全）ⅡbBβ受體阻滯劑不耐受患者可考慮使用尼可地爾（有效抗心絞痛，心衰中用藥安全性不明）ⅡbCβ受體阻滯劑不耐受患者可考慮使用雷諾嗪（有效抗心絞痛，心衰中用藥安全性不明）ⅡbC合并穩(wěn)定型心絞痛癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的治療推薦

推薦類別證據(jù)水平第4步：血運(yùn)重建推薦經(jīng)抗心絞痛藥物治療后心絞痛仍持續(xù)存在的患者行心肌血運(yùn)重建。ⅠA經(jīng)β受體阻滯劑、伊伐布雷定和另外一種抗心絞痛藥物聯(lián)合治療后仍持續(xù)性心絞痛患者可選擇心肌血運(yùn)重建。ⅡbC合并高血壓的癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者治療推薦

推薦類別證據(jù)水平第1步推薦ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑分別作為一線、二線和三線治療，這些藥物對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的患者同樣安全。ⅠA第2步經(jīng)ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用治療后仍持續(xù)高血壓的患者，推薦使用噻嗪類利尿劑（若患者正在接受噻嗪類利尿劑治療，換用袢利尿劑）ⅠC第3步經(jīng)ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑聯(lián)合治療后仍持續(xù)高血壓的患者，推薦使用氨氯地平或肼苯噠嗪。ⅠA經(jīng)ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑聯(lián)合治療后仍持續(xù)高血壓的患者，可使用非洛地平。ⅡaB不推薦使用莫索尼定ⅢB不推薦使用α腎上腺受體拮抗劑ⅢA不推薦地爾硫卓和維拉帕米用于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰降壓治療。ⅢC心衰合并其它合并癥的治療推薦推薦類別證據(jù)水平鐵缺乏合并鐵缺乏（游離鐵蛋白<100ug/L）的癥狀性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鐵。ⅡaA糖尿病心衰合并糖尿病患者應(yīng)考慮將二甲雙胍作為一線治療，除非存在禁忌癥。ⅡaC急性心衰檢查推薦

推薦類別證據(jù)水平推薦所有表現(xiàn)為急性呼吸困難并懷疑急性心衰的患者檢測(cè)血漿腦鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）ⅠA所有懷疑急性心衰的患者，推薦以下檢查手段a.12導(dǎo)聯(lián)心電圖ⅠCb.胸片ⅠCc.肌鈣蛋白、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、血糖、肝功能和促甲狀腺激素ⅠC推薦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者立即行超聲心動(dòng)圖檢查ⅠC推薦心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或改變的急性心衰患者48小時(shí)內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查。ⅠC急性心衰氧氣及機(jī)械通氣治療推薦推薦類別證據(jù)水平推薦監(jiān)測(cè)指氧飽和度（SpO2）ⅠC推薦血氧飽和度<90%或PaO2<60mmHg的急性心衰患者吸氧治療。ⅠC當(dāng)無(wú)創(chuàng)通氣不能糾正呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥（PaO2<60mmHg）、高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg）和酸中毒（PH<7.35）時(shí)，推薦機(jī)械通氣。ⅠC急性心衰藥物治療推薦

（1）推薦類別證據(jù)水平利尿劑推薦所有具有容量負(fù)荷癥狀/體征的急性心衰患者靜脈使用袢利尿劑。靜脈使用利尿劑期間推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。ⅠC對(duì)于新發(fā)急性心衰或未使用口服利尿劑的慢性失代償心衰患者，呋塞米起始推薦劑量為20-40mg；對(duì)于長(zhǎng)期使用利尿劑的患者，靜脈用藥起始劑量至少應(yīng)等于口服劑量。ⅠB推薦采用間歇彈丸式推注或持續(xù)靜脈泵入的方式予以利尿劑治療，劑量和持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者癥狀及臨床狀態(tài)調(diào)整。ⅠB對(duì)于頑固性浮腫或單一使用利尿劑癥狀改善不明顯的患者，可考慮聯(lián)合用噻嗪類利尿劑或安體舒通。ⅡbC血管舒張藥收縮壓>90mmHg（且無(wú)癥狀性低血壓）的急性心衰患者可靜脈使用血管舒張藥緩解癥狀，期間需頻繁監(jiān)測(cè)癥狀和血壓。ⅡaB血壓高的急性心衰患者可將靜脈使用血管舒張藥作為起始治療。ⅡaB急性心衰藥物治療推薦

（2）推薦類別證據(jù)水平正性肌力藥——多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦和磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑盡管容量充足但血壓仍低（收縮壓<90mmHg）和/或有低灌注癥狀/體征的患者可以短期靜脈使用正性肌力藥以增加心輸出量和血壓，改善外周灌注。ⅡbC無(wú)癥狀性低血壓或低灌注患者不推薦使用正性肌力藥ⅢA血管升壓藥經(jīng)另一正性肌力藥治療后仍有心源性休克的患者可考慮使用血管升壓藥（優(yōu)選去甲腎上腺素）ⅡbB推薦在使用正性肌力藥和血管升壓藥期間監(jiān)測(cè)心電圖和血壓ⅠC使用正性肌力藥和血管升壓藥的患者可考慮測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓ⅡbC血栓栓塞預(yù)防藥物推薦未抗凝或無(wú)抗凝禁忌的患者使用血栓栓塞預(yù)防藥物（例如低分子肝素）以減少深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)ⅠB其他藥物地高辛和/