抗菌藥物管理工作制度匯編抗菌藥物管理工作制度匯編抗菌藥物管理工作制度匯編......附件：大學XXXX醫院抗菌藥物管理工作制度為促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，依照衛生部《抗菌藥物臨床應用管理方法》（衛生部令第84號）、《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整改活動方案》（衛辦醫政發〔2012〕32號）、廣東省衛生廳《2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整改工作方案》（粵衛辦〔2012〕27號）和《關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導建議的通知》（粵衛辦〔2011〕71號）要求，擬定本制度。（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。臨床科室負責人是科室抗菌藥物臨床應用管理第一責任人。科室應將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和科室管理的重要內容納入工作安排；科室和醫療組層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和督查管理體系；明確抗菌藥物合理應用控制指標，醫院與臨床科室負責人連續簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，把抗菌藥物合理應用狀況作為科室和醫務人員績效核查重要依據，并作為科室主任綜合目標核查以及醫務人員晉升、評先評優的重要指標。（二）發揮職能科室管理作用，建立抗菌藥物合理使用長效管專業word可編寫......理體系。在醫務科的整體協調下，醫院感染管理科負責落實抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥動向管理控制和住院患者微生物送檢狀況的督導檢查。藥劑科負責抗菌藥物采買供應管理、抗菌藥物處方、醫囑專項談論及圍手術期預防用藥監控等專項工作。醫療質量管理科負責抽查檢審抗菌藥物使用病歷記錄解析，并將抗菌藥物專項檢查結果納入醫療質量公示考評。信息科負責完滿抗菌藥物分線管理相關審察程序，協助抗菌藥物相關數據的統計解析。機關和各職能科室經過加強管理、嚴格督查，對全院醫務人員抗菌藥物臨床應用行為進行檢查和干預，嚴格控制抗菌藥物的不合理使用。（三）如期睜開抗菌藥物臨床應用基本狀況檢查。抗菌藥物管理工作組如期對院、科兩級抗菌藥物臨床應用狀況睜開檢查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額；使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種；住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率；特別使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比率、急診抗菌藥物處方比率。（四）建立完滿抗菌藥物臨床應用技術支撐系統。感染性疾病科、檢驗科和藥劑科的檢驗專業技術人員和臨床藥師，應在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師供應抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指專業word可編寫......導，參加抗菌藥物臨床應用管理工作。（五）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫院依照省衛生廳擬定的抗菌藥物分級管理目錄，我院擬定了《中西醫結合醫院抗菌藥物分級管理制度（2012版）》，對不同樣管理級其余抗菌藥物處方權進行嚴格限制，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；采用有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。擬定特別使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。特別使用級抗菌藥物不得在門診使用。（六）加強抗菌藥物購用管理。醫院抗衡菌藥物供應目錄進行動向管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退也許更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。醫院的抗菌藥物采買目錄（包括采買抗菌藥物的品種、品規）向廣東省衛生廳備案。醫院確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規數量高出上述規定，向省衛生廳提出申請，并詳細說明原由。由省衛生廳同意申請增加的抗菌藥物品種品規的數量種類后執行采買。因特別治療需要，醫院需使用抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采買程序。臨時采買由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理專業word可編寫......由，經藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審察贊成后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采買程序原則上每年不得高出5例次。若是高出5例次，要談論可否列入醫院抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。（七）如期睜開抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；解析全院及臨床各專業科室抗菌藥物使用狀況，評估抗菌藥物使用合適性；抗衡菌藥物使用趨勢進行解析，出現使用量異常增加、使用量排名半年以上居于前列且頻頻超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻頻發生藥物嚴重不良事件等狀況，及時檢查并采用有效干預措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。臨床醫生依照臨床檢驗科標本檢測結果合理采用抗菌藥物，進一步提高治療性使用抗菌藥物微生物樣本的送檢率，限制級抗菌藥物微生物樣本送檢率>50%，特別級抗菌藥物微生物樣本送檢率>80%。檢驗科積極睜開細菌耐藥監測工作，如期宣告細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警體系，針對不同樣的細菌耐藥水平采用相應對付措施；如期宣告全院抗菌藥物臨床應用狀況和細菌耐藥監測情況，督促和指導臨床科室合理應用抗菌藥物。（九）抗菌藥物使用率及使用強度控制在合理范圍全院住院患者抗菌藥物使用率不高出60%，門診患者抗菌藥物處方比率不高出20%，急診患者抗菌藥物處方比率不高出40%，抗專業word可編寫......菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間原則上控制在術前30分鐘至2小時，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。全院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比率不高出30%，其中，腹股溝疝維修術（包括補片維修術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝出手術、顱骨腫物切除手術和經血管路子介入診療手術患者平時不預防使用抗菌藥物（有應用適應癥的除外）。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不高出24小時。（十）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。醫院對醫師藥師睜開抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、核查工作，醫師經培訓并核查合格后，授予相應級其余抗菌藥物處方權；藥師經培訓并核查合格后，授予抗菌藥物調劑資格。（十一）落實抗菌藥物處方談論制度。醫院組織感染、藥學等相關專業技術人員抗衡菌藥物處方、醫囑推行專項談論。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的擁有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行談論，每名醫師很多于50份處方、醫囑，重點抽查呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及外科I類切口手術和介入診療病例。醫院依照談論結果，對合理使用抗菌藥物和不合理使用抗菌藥物的醫師，在全院范圍內進行通知。談論結果作為科室和醫務人員績效核查的重要依照。專業word可編寫......對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當原由的醫師提出警告，限制其特別使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當原由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未依照規定審察抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重結果的，也許發現處方不合適、超常處方等狀況未進行干預且無正當原由的，醫院取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。（十二）建立抗菌藥物臨床應用狀況通知和誡勉發言制度。醫院如期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用狀況進行匯總，對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行檢查統計，關于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集科室主任進行誡勉發言，并將相關結果在全院通知。（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用狀況。各臨床科室應依照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法