2023/11/20急性缺血性腦卒中血管再通流程優化及相關問題神經內科馬紅崗主要內容缺血性腦血管病血管再通診治現狀多科室協作與流程優化血管內治療術后處理及護理2023/11/20隨著人口老齡化進程急性缺血性卒中已經成為當前我國國民的第一死因是影響國計民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達75%2021年，衛生部調査結果顯示，我國40歲以上腦卒中人口超過1000萬，并呈現年輕化趨勢其中缺血性卒中占80%年發病率以8.7%增長我國急性缺血性卒中現狀

腦動脈供血減少或中斷局部腦組織缺血或梗死缺血性腦卒中本質對急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復腦灌注之前每一分鐘將會死亡190萬個神經元，140億個神經突觸以及7.5英里長有髓神經纖維對癥支持靜脈溶栓動脈溶栓機械取栓血管再通與再灌注時間就是大腦爭取時間挽救大腦血管再通使閉塞的血管重新開放，恢復血液供給再灌注處于缺血狀態的組織局部或全部恢復血液供給血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，防止壞死發生，從而改善臨床結局血管再通與再灌注時間窗太晚的血管再通不會產生有效的組織再灌注甚至發生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉化近段血管完全再通而遠端組織灌注不良時特別容易發生腦出血血管再通與再灌注

靜脈溶栓動脈溶栓機械取栓血管再通及再灌注策略介入治療1995年NINDS證實rt-PA對急性腦梗死發病3小時內療效及平安性1996年中國開始尿激酶對發病6小時內急性腦梗死溶栓進行開放性研究1998年中國開始尿激酶對發病6小時內急性腦梗死溶栓隨機、雙盲、對照研究，證實尿激酶溶栓相對平安、有效。靜脈溶栓開展史靜脈溶栓開展史

2004年國內rt-PA用于臨床〔相隔9年〕2021年ECASSⅢ證實4.5小時內溶栓有效性，歷經13年，使溶栓時間窗提高了1.5小時。溶栓效果不容質疑，關注度極高，據統計今年全世界有關溶栓文獻前所未有。2023/11/20靜脈溶栓入選標準診斷為缺血性卒中，導致可測的神經功能缺損年齡≥18歲患者或家屬知情同意并簽字2023/11/20靜脈溶栓排除標準1、發病＜3小時靜脈rtPA溶栓近3月有明顯的頭顱外傷或卒中病癥提示蛛網膜下腔出血近3月有腦梗死，不包括腔隙腦梗死近7天有不可壓迫部位的動脈穿刺顱內出血史顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期顱內或脊髓內手術血壓高〔收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg〕2023/11/20靜脈溶栓排除標準活動性內出血急性出血素質，包括但不限于血小板＜100X109/L最近48小時內接受肝素治療，致aPTT＞正常范圍上限正在口服抗凝劑：INR＞1.5或PT＞15秒血糖＜2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死〔低密度范圍＞1/3大腦半球〕2023/11/20靜脈溶栓排除標準2、發病3-4.5小時靜脈rtPA溶栓補充條件年齡大于80歲基線NIHSS＞25口服抗凝劑，無論INR值為何影像學證實缺血損害大于1/3大腦中動脈供血區同時具有糖尿病和缺血性卒中史2023/11/20靜脈溶栓用藥及監測如方案啟動血管內治療或需導尿者,應在靜脈溶栓前行留置導尿。rt-PA劑量0.9mg/kg，最大劑量90mg：將10%劑量1min靜脈推注，其余60min滴完如果出現嚴重頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，立即停用溶栓藥物，急診頭顱CT檢查監測血壓，最初2h每15min一次，隨后的6h每30分鐘一次，之后每小時一次至rtPA治療后24小時2023/11/20靜脈溶栓用藥及監測如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加監測頻率；給予降壓藥維持血壓≤180/105mmHg如果患者可平安的管理，應推遲鼻胃管、留置尿管或動脈內測壓導管靜脈rtPA輸注后24小時，在開始抗凝或抗血小板藥物前復查頭顱CT或MRI.2023/11/20靜脈溶栓有其局限性：治療時間窗窄、效率低靜脈溶栓時間窗為4.5小時，事實上能在時間窗內到達醫院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應用r-tPA治療，前循環大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內殘死率仍達60%-80%NEnglJMed2021;368:893-903NEnglJMed2021;372:11-20靜脈溶栓美國平均溶栓比例達8.5%左右中國腦卒中治療評估協作組在62家醫院參與下對6416例急性腦梗死患者進行調查，溶栓治療患者僅占1.9%我國AIS患者僅有16%在發病3小時內被送到醫院〔四個較大卒中登記中心數字〕，而院內從影像學檢查到溶栓治療時間顯著長于美國或加拿大時間，平均為85.5分鐘許多患者錯失溶栓良機靜脈溶栓急性缺血性卒中的血管再通與再灌注治療靜脈溶栓

動脈溶栓機械取栓血管再通及再灌注策略動脈溶栓動脈溶栓有幾方面的優勢可以通過微導管直接在血栓內部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內出血并發癥同時導絲操作有一定的碎栓作用動脈溶栓時間窗超過靜脈〔6小時〕動脈溶栓動脈溶栓其缺乏之處對設備和人員的要求高啟動時間延遲消耗時向長有些栓子藥物難以溶解靜脈溶栓動脈溶栓

機械取栓血管再通及再灌注策略采用機械手段開通血管比單純動脈溶栓具有優勢再通時間更快，可在器材到達病變部位后數分鐘取得血管再通，而動脈溶栓可能要長達120分鐘再通率更高，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：減低了出血風險進一步延長了治療時間窗〔6小時〕對于溶栓禁忌的病例，如近期手術或凝血功能異常者血管內機械性方法可能是唯一選擇機械取栓2023/11/202023/11/20血管內介入治療的入選標準年齡18-80歲；治療之前病癥發生前循環≤6小時，后循環≤12時；CTA證實是大動脈閉塞，包括ICA、MCA-M1段、BA；CT排除顱內出血，且無大面積腦梗死影像學早期征象或低密度灶〔前循環未超過大腦中動脈供血區1/3，后循環未超過腦干體積1/3〕；患者或家屬知情同意并簽字。2023/11/20血管內介入治療的排除標準有出血性腦血管病史，活動性出血或有出血傾向者6個月內有嚴重致殘性卒中〔改進Rankin量表評分mRS>3分〕或顱腦、脊柱手術史；卒中時伴發癲癇發作；血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內動脈夾層；患者存在可能影響神經和功能評估的精神或神經疾病病史；可疑的膿毒性栓子或細菌性心內膜炎；生存預期<90天；2023/11/20血管內介入治療的排除標準顱內出血、蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形或腫瘤病史；既往最近3個月內存在增加出血風險的疾病，如嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭；過去10天內有大型手術，顯著創傷或出血疾病；未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10分鐘的3次重復測量確認的收縮壓>185mmHg或舒張壓≥110mmHg腎衰竭，定義為：血清肌酐>2.0mg/dl〔177μmol/L〕或腎小球濾過濾<30ml·min-1·1.73m-2；2023/11/20血管內介入治療的排除標準血小板計數<40000/mm3；血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且INR>2.0，或在48小時內使用過肝素且APTT超過實驗室正常值上限；臨床病史結合過去的影像或臨床判斷提示顱內梗死為慢性病變；無股動脈搏動者。2023/11/20血管內介入治療的排除標準6h≤后循環≤12h補充條件年齡大于80歲口服抗凝劑，無論INR值為何同時具有糖尿病和缺血性卒中史2023/11/20主要內容缺血性腦血管病血管再通診治現狀多科室協作與流程優化血管內治療術后處理及護理2023/11/20急性缺血性腦卒中早期血管介入治療中心指導思想：進一步加強急性缺血性腦卒中靜脈溶栓、動脈取栓治療的標準性，提高溶栓、取栓率，減少致殘率和致死率。組織領導：為加強對“急性缺血性腦卒中超早期血管再通中心〞的建設，我院成立該中心的領導小組及工作小組。負責工作的總體研究和協調工作。領導小組組長：鈕富榮領導小組副組長：吳巍王亞仙周躍工作小組組長：張冰工作小組副組長：邱晟秘書：江選飛2023/11/20

成員：劉劍

醫務科

主任醫師

科長王莊

神經內科

主任醫師

科主任許嵐

急診科

主任醫師

科主任吳曉

放射科

主任醫師

科主任鄒偉華

檢驗科

副主任檢驗師

科副主任茹立新

介入放療科

副主任醫師

科主任胡四平

麻醉科

主任醫師

科副主任沈特龐

藥劑科

主任醫師

科主任馬紅崗

神經內科

副主任醫師

胡正剛

神經內科

副主任醫師陸斌

神經外科

主治醫師趙紅艷

神經內科

副主任護師

護士長2023/11/20工作職責及目標：

1.領導小組職責：定期研究、協調和解決有關在急性缺血性卒中超早期血管再通執行過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。2.工作小組職責：全面負責工作方案的實施，協調和解決執行過程中出現的有關問題。主持召開每月一次的臨床病例討論、分析總結會。工作目標：通過開展急性缺血性腦卒中超早期血管再通，引入急診流程時間控制概念，縮短DNT時間，有效改善醫院內的延誤，到達指南要求。組織管理效果顯著，明顯降低患者的死亡率和致殘率。2023/11/20第一站—急診科急診室護士留置肘正中靜脈置管〔紅色套管針，Y型〕，優先選擇左側，如左側全癱，可留置右側。化驗醫囑：快速血糖、急診血常規、ABO+Rh、PT、急診生化、凝血功能、心肌損傷標志物、急診乙肝表抗+丙肝抗體+艾滋+梅毒抗體，共抽6管靜脈血，其中5管裝入綠色通道標簽袋中送化驗室〔乙肝、艾滋、梅毒、丙肝不需綠色通道〕。2023/11/20第一站—急診科急診室備溶栓藥用箱〔須備：r-TPA針50mg、20mg各一支；亞寧定針25mg*4支；硝酸甘油針5mg*1支〕。2023/11/20第一站—急診科進行初步檢查，臨床確診卒中，在日常工作時間，直接在醫生陪同行急診頭顱CTA〔假設提示腦出血行急診頭顱CT即可〕。在節假日或夜間值班時間，行頭顱平掃CT，如疑心有大血管閉塞〔NIHSS﹥6〕，那么需要急診CTA，同時開始知情同意談話。盡量聯系CT2或CT32023/11/20第二站—檢驗科急診血常規及PT請在25min內完成并發送報告，如滿25min未見結果，請聯系急診化驗；急診生化結果請在30min內完成并發送報告。2023/11/20第三站—放射科射科要求在20分鐘內出具書面報告2023/11/20神經科會診，需在10分鐘內到場排除出血及其他禁忌癥，啟動溶栓程序。簽署知情告知后原那么上在急診搶救室注藥〔r-TPA〕。假設CTA提示大血管閉塞，立即通知取栓小組醫生，開啟取栓程序。辦理入院2023/11/20第四站—DSA導管室一旦確定有取栓意向，立即通知DSA室相關人員。取栓小組醫生知情告知談話并簽署同意書后送導管室取栓。留置導尿煩躁患者咪唑安定4支備用，或麻醉科會診；明顯高血壓患者，亞寧定4支備用。2023/11/20手術結束后，根據患者具體情況，決定收住科室〔神經內科病房、CCM、EICU〕。如收住CCM、EICU，原收住科室需書寫大病史、首程及轉科記錄，護理部不用寫記錄。2023/11/20主要內容缺血性腦血管病血管再通診治現狀多科室協作與流程優化血管內治療術后處理及護理2023/11/20血管內治療術后處理及護理穿刺部位出血因術前常規使用抗凝藥，術中全身肝素化，穿刺點易出血及形成血腫穿刺部位沙袋加壓包扎6h，穿刺側下肢平伸24h。嚴密觀察穿刺部位局部有無滲血、腫脹，術后4h每15min觀察穿刺側足背動脈波動情況，穿刺部位有無滲血和出血，穿刺部位保持敷料枯燥。如穿刺部位滲血，經重新加壓包扎，延長鹽袋壓迫時間。2023/11/20血管內治療術后處理及護理腦血管痙攣

由于栓塞材料是一種異物，對血管機械刺激，加之導管在人體內長時間停留，極易誘發腦血管痙攣，表現為嗜睡、煩躁多語、偏癱。痙攣越強臨床病癥越明顯。護理人員應密切觀察病人頭痛程度、意識狀況、肢體活動情況以防止因腦缺血缺氧時間過長而導致腦神經不可逆性損害，可遵醫