臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-病例分析（一）-兒科疾病二[問答題]1.乳腺纖維腺瘤的概述正確答案：本病是女性常見的乳腺腫瘤，高發(fā)年齡是20～25歲。好發(fā)于乳房外（江南博哥）上象限，多為單發(fā)。除腫塊外，病人常無自覺癥狀。腫塊增大緩慢，質(zhì)似硬橡皮球的彈性感，表面光滑，易于推動。月經(jīng)周期對腫塊大小并無影響。手術切除是治療纖維腺瘤唯一有效的方法。[問答題]2.乳管內(nèi)乳頭狀瘤的概述正確答案：一般認為屬良性，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40～50歲居多。一般無自覺癥狀，常有乳頭溢液，溢液可為血性、暗棕色或黃色液體，腫瘤小，常不能觸及。偶有較大腫塊，輕壓腫塊，常可從乳頭溢出血性液體。治療以手術為主。[問答題]3.乳腺癌的病理類型正確答案：(1)非浸潤性癌：此型屬早期，預后較好。(2)早期浸潤性癌：此型仍屬早期，預后較好。(3)浸潤性特殊癌：此型分化一般較高，預后尚好。(4)浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌等，此型一般分化低，預后較差，是乳腺癌中最常見的類型。[問答題]4.乳腺癌的臨床表現(xiàn)正確答案：(1)患側(cè)乳房無痛、單發(fā)的小腫塊。晚期轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時，可出現(xiàn)相應癥狀。(2)查體：早期可觸及腫塊質(zhì)硬、表面不光滑，與周圍組織分界不清，在乳房內(nèi)不易推動。若累及Cooper韌帶，可產(chǎn)生酒窩征。如皮下淋巴管阻塞，皮膚呈橘皮樣改變。可有乳頭扁平、回縮、凹陷。發(fā)展至晚期，腫塊固定不易推動。有時皮膚破潰形成潰瘍，常伴惡臭。淋巴轉(zhuǎn)移最常見于腋窩，腫大淋巴結質(zhì)硬，無痛，可被推動，隨后數(shù)目增多、融合、粘連。[問答題]5.病歷摘要：女，24歲，初產(chǎn)婦，產(chǎn)后6周。左乳房疼痛，乏力3天。測體溫為39.5℃。查體發(fā)現(xiàn)左乳房外上象限紅腫，皮溫高，有壓痛。血WBC13×109/L，N80%。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：急性乳腺炎。(2)診斷依據(jù)①育齡期女性，初產(chǎn)婦，產(chǎn)后6周。②乳房有紅、腫、熱痛，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀。③既往無殊。④查體T39.5℃，左乳房外上象限紅腫，皮溫高，有壓痛。⑤輔助檢查白細胞及中性粒細胞均高。<2>、鑒別診斷（6分）(1)乳房內(nèi)積乳囊腫：無局部的紅、腫，亦無發(fā)熱等全身表現(xiàn)。患者局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)不支持此診斷。(2)乳房皮膚丹毒：全身毒血表現(xiàn)明顯，但局部疼痛較輕，乳房實質(zhì)松軟，無炎性腫塊捫及。患者局部疼痛明顯且有局部腫塊，不支持此診斷。<3>、進一步檢查（4分）(1)乳汁細菌培養(yǎng)：膿腫形成后行細針穿刺后細菌培養(yǎng)，可以做藥物敏感試驗。(2)乳房B超檢查：除外膿腫形成。<4>、治療原則（4分）(1)消除感染、排空乳汁，患側(cè)乳房停止哺乳，用吸乳器吸盡乳汁。(2)膿腫形成前應行抗生素治療。(3)膿腫形成后行切開引流。[問答題]6.患兒男性，6歲。主訴：發(fā)熱2天、皮疹伴腹痛1天。病史：患兒于2天前開始發(fā)熱，體溫可達39℃，伴咽痛，無咳嗽及吐瀉，在家給予"羅紅霉素、復方大青葉、牛磺酸顆粒"口服治療，效果不佳，于1天前自面、頸部漸及全身皮膚出現(xiàn)較多小紅疹，且全身皮膚發(fā)紅尤以胸背部為重，伴臍周痛，呈持續(xù)性疼痛。當?shù)赜蓄愃瓢l(fā)熱出疹性疾病患兒。預防接種按程序進行。查體：T38.6℃，P102次/分，R32次/分，體重20kg，神志清，熱性病容，精神稍差，頸部及頜下淋巴結腫大，頸部、面部及全身皮膚布滿針尖大小的紅色丘疹，觸之似砂紙感，疹間皮膚充血明顯，壓之暫呈蒼白，約數(shù)秒鐘可恢復紅色。面部發(fā)紅，口周皮膚明顯蒼白，雙腋下及雙肘窩、腹股溝處皮疹明顯密集，呈紫紅色線狀，其局部有散在性針尖大小出血點，咽部充血，扁桃體局部散在小膿栓，舌黏膜充血鮮紅，舌乳頭紅腫，散在部分灰白色舌苔，心肺聽診無異常，腹軟，肝脾未觸及，臍周輕壓痛，麥氏點壓痛（－），四肢肌張力可，生理反射存在，病理反射未引出。正確答案：<1>.診斷與診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：猩紅熱。(2)診斷依據(jù)①患兒發(fā)熱2天，1天后自面、頸部漸及全身皮膚出現(xiàn)較多小紅疹，且全身皮膚發(fā)紅尤以胸背部為重，伴臍周痛，呈持續(xù)性疼痛。②熱性病容，精神稍差，頸部及頜下淋巴結腫大，頸部、面部及全身皮膚布滿針尖大小的紅色丘疹，觸之似砂紙感，疹間皮膚充血明顯，壓之暫呈蒼白，約數(shù)秒鐘可恢復紅色。雙腋下及雙肘窩、腹股溝處皮疹明顯密集，呈紫紅色線狀，其局部有散在性針尖大小出血點，咽部充血，扁桃體局部散在小膿栓，舌乳頭紅腫，散在部分灰白色舌苔。<2>、鑒別診斷（5分）①金黃色葡萄球菌感染。②麻疹。③川崎病。<3>、進一步檢查（4分）①血常規(guī)。②咽拭子或傷口細菌培養(yǎng)。③血清學檢查可檢出鏈球菌溶血素O抗體，一般其效價在1：400以上，并發(fā)風濕熱患者的血清滴度明顯增高。<4>、治療原則（3分）①一般治療呼吸道隔離，應臥床休息；供給充足水分和營養(yǎng)；保持皮膚清潔，防止繼發(fā)感染。②抗菌治療首選青霉素。如有青霉素過敏，可選用紅霉素、頭孢霉素等藥物。[問答題]7.男孩，7歲2個月。因"發(fā)熱、咳嗽5天"于2012年12月9日入院。患兒5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，流鼻涕，咳嗽。為連聲咳，有白色黏痰，無嘔吐，腹瀉，無抽搐。在當?shù)蒯t(yī)院診斷為"急性上呼吸道感染"，予以治療（具體不詳）。體溫每天波動在37.2～39，5℃，咳嗽逐漸加重，精神差，食欲下降，為進一步診治入院。患病以來，睡眠可，大小便正常。患兒為小學生，既往體健。家族史無異常。查體：T38.6℃，P106次/分，R40次/分，BP100/65mmHg。體重25公斤。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。急性熱病容，皮膚未見皮疹，淺表淋巴結不大，口周無發(fā)紺，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大。頸無抵抗，胸廓對稱，未見三凹征，左下肺叩診濁音，可聞及少量細濕性啰音。心率106次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音存在，雙下肢無水腫，病理征陰性。實驗室檢查：WBC6.2×109/L，N0.72，10.28。CRP25mg/L(正常值≤8mg/L)。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷肺炎（支原體感染可能性大）。<2>、診斷依據(jù)①學齡前兒童，急性起病；②以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。③左下肺叩診濁音，左肺聽診呼吸音低，可聞及少量細濕性啰音。④血常規(guī)白細胞正常，中性粒細胞比例增高；⑤C反應蛋白增高。<3>、鑒別診斷①病毒性肺炎；②細菌性肺炎；③急性支氣管炎；④肺結核。<4>、進一步檢查①支原體抗體或冷凝集試驗；②胸部X線片。③痰細菌培養(yǎng)+藥敏；④必要時PPD試驗或痰查抗酸桿菌。<5>、治療原則①注意休息，清淡飲食；②保持呼吸道順暢，必要時吸氧。③首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗感染治療；④止咳、祛痰，必要時退熱。[問答題]8.小兒腹瀉的病因及臨床表現(xiàn)正確答案：<1>.感染性腹瀉(1)腸道內(nèi)感染①病毒感染輪狀病毒：好發(fā)于秋、冬季。多見于6～24個月小兒。潛伏期1～3天。起病急，常伴有發(fā)熱及上呼吸道癥狀，嘔吐先于腹瀉，大便次數(shù)達10多次或更多，水樣或蛋花湯樣大便，無腥臭味。常伴有脫水、酸中毒。病程自限，3～8天。大便鏡檢：偶有少量白細胞。其他病毒：如腺病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。②細菌感染大腸桿菌：有產(chǎn)毒性大腸桿菌、致病性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌及黏附性大腸桿菌。多發(fā)生在氣溫較高的5～8月。潛伏期1～2天，大便次數(shù)較多，水樣或蛋花湯樣大便，鏡檢偶見白細胞。輕者迅速自愈，重者可有脫水、酸中毒。出血性大腸桿菌性腸炎，可轉(zhuǎn)成血便，伴有腹痛。鏡檢有紅細胞無白細胞。侵襲性大腸桿菌腸炎，起病急，臨床表現(xiàn)酷似菌痢，但大便培養(yǎng)不出痢疾桿菌。空腸彎曲菌：好發(fā)于夏季，家畜和家禽是重要的傳染源。由被污染的水和食物經(jīng)口傳播。潛伏期2～11天，臨床癥狀與痢疾相似。重癥者可合并多系統(tǒng)損害。耶爾森菌小腸結腸炎：好發(fā)于冬、春季，經(jīng)糞-口傳染。臨床與細菌性痢疾不易鑒別。全身癥狀重，易引起咽炎、頸淋巴結炎。病程1～3周。鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎：好發(fā)于6～9個月嬰兒，2歲以下多見。易在新生兒室流行，年齡越小病情越重。潛伏期8～48小時，起病急，大便多樣、易變。鏡檢：有大量白細胞和數(shù)量不等的紅細胞。重癥者可發(fā)生敗血癥，甚至休克、DIC。③抗生素相關性腹瀉：見于長期應用抗生素，免疫低下者。可致腸道菌群失調(diào)，使腸道耐藥菌生長，如：金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌和真菌等。輕者僅腹瀉數(shù)日，重者脫水酸中毒，甚至休克。金黃色葡萄球菌性腸炎：是細菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。全身中毒癥狀重，甚至休克。大便有腥臭味，水樣，黏液較多，少數(shù)為血便。大便常規(guī)有大量的膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌。假膜性腸炎：由難辨梭狀芽孢桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用氨基糖苷類外，其他抗生素均可誘發(fā)本病。也可見于外科術后。大便水樣，可有假膜排出，少數(shù)血便。大便厭氧培養(yǎng)，組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素。真菌性腸炎：為白色念珠菌感染。常伴鵝口瘡。大便泡沫較多，有黏液，可見豆腐渣樣改變，偶見血便。大便鏡檢可見真菌孢子和假菌絲或做真菌培養(yǎng)。(2)腸道外感染：中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎及皮膚感染或急性傳染病時，病毒及病原菌的毒素作用可引起消化道功能紊亂或同時引起腸道感染，發(fā)生腹瀉。<2>、非感染性腹瀉①生理因素：消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酸分泌較少，胃內(nèi)滅菌能力弱；生長發(fā)育快，需求多，消化道負擔重；血液中的免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低；新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，故易患腸道感染。②飲食因素：喂養(yǎng)不當，主要是人工喂養(yǎng)，喂養(yǎng)間隔、喂養(yǎng)量及喂養(yǎng)食物成分不適宜，均可導致喂養(yǎng)不耐受或過敏，發(fā)生腹瀉。③氣候因素：氣候變化，腹部受涼使腸蠕動增加；環(huán)境溫度過高，消化液分泌減少，因口渴而進食過多，增加消化道負擔，導致腹瀉。[問答題]9.小兒腹瀉的鑒別診斷正確答案：<1>.生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，生長發(fā)育正常。添加輔食后大便逐漸轉(zhuǎn)為正常。<2>、吸收功能障礙性疾病（原發(fā)或繼發(fā)乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良，過敏性腹瀉等）：發(fā)病早，多為慢性腹瀉，調(diào)整或改變配方奶，癥狀緩解，或可找到過敏原如：牛奶、大豆等。<3>、細菌性痢疾常有接觸史，排膿血便，伴有里急后重，大便常規(guī)鏡檢有較多的白細胞和紅細胞。大便培養(yǎng)可明確診斷。<4>、壞死性腸炎中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，逐漸出現(xiàn)血便，常伴休克，腹部X線片表現(xiàn)為小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。[問答題]10.營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)正確答案：本病最常見于3個月至2歲嬰幼兒，主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變、肌肉松弛及神經(jīng)興奮性改變。因此年齡不同、臨床表現(xiàn)也有不同。佝僂病在臨床上分期如下：(1)初期：多見于6個月以內(nèi)，尤其是3個月以內(nèi)的小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高，如激惹、煩鬧、睡眠不安、夜間啼哭，汗多且與室溫無關，可出現(xiàn)枕禿。骨骼改變不明顯，血清25-(OH)D3下降，血清PTH升高。此期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，若未經(jīng)適當治療可發(fā)展為激期。(2)激期：除初期癥狀外，主要為骨骼改變和運動功能發(fā)育遲緩。①骨骼改變頭部：顱骨軟化是佝僂病最早出現(xiàn)的體征，主要見于6個月以內(nèi)的嬰兒，也稱乒乓頭。8～9個月以上的嬰兒可出現(xiàn)方顱。也可以表現(xiàn)為前囟閉合延遲，或乳牙萌出延遲。胸部：多見于1歲左右嬰兒，可表現(xiàn)為肋骨串珠、雞胸及漏斗胸、肋膈溝。四肢：6個月以上患兒可有佝僂病手、足鐲。下肢畸形見于能站立或行走的1歲左右的患兒，形成嚴重膝內(nèi)翻（O形）或膝外翻（X形腿）。此外，可有脊柱后凸畸形，嚴重者甚至骨盆畸形等。②肌肉改變：全身肌肉松弛、乏力、肌張力降低，運動功能發(fā)育落后，腹肌張力低下、腹部膨隆呈蛙腹。③其他：重癥患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，表情淡漠，語言發(fā)育落后，條件反射形成慢；免疫力低下，易合并感染和貧血。④血生化及骨X線改變：營養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病活動期骨骼畸形與好發(fā)年齡。(3)恢復期：經(jīng)足量維生素D治療后臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失。血清鈣、磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復正常，堿性磷酸酶1～2個月降至正常，骨骼X線影像在治療后2～3周后有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增寬，骨質(zhì)密度逐漸恢復正常。(4)后遺癥期：少數(shù)重癥者可殘留不同程度的骨骼畸形或運動功能障礙，多見于2歲以上兒童。臨床癥狀消失，血生化正常，骨骼X線干骺端病變消失。營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病臨床四期的特點：[問答題]11.營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的治療原則正確答案：(1)維生素D制劑①口服法：維生素D每日50～150μg，或1，25-(OH)2D30.5～2.0μg，視臨床和X線改善情況于2～4周后改為維生素D預防量(每日10μg)。②突擊療法：重癥佝僂病或無法口服者可一次肌注維生素D37500～15000μg，2～3個月后每日口服預防量。(2)鈣劑：維生素D治療期間應同時補充鈣劑。(3)對已有嚴重骨骼畸形的患兒應加強體格鍛煉，可采用主動或被動運動方法矯正。嚴重者可考慮外科手術矯治。[問答題]12.麻疹的病因及流行病學正確答案：病原為麻疹病毒，麻疹患者為最主要的傳染源，潛伏期末至出疹后的5天內(nèi)都具有傳染性。傳播方式主要為空氣飛沫傳染，多見于6個月至5歲小兒，好發(fā)季節(jié)為冬春季。[問答題]13.水痘的臨床表現(xiàn)正確答案：(1)潛伏期：14天左右。(2)前驅(qū)期：嬰幼兒常無前驅(qū)癥狀或癥狀輕微，年長兒可有畏寒、低熱、頭痛、乏力及咽痛等表現(xiàn)，持續(xù)1～2天后出現(xiàn)皮疹。(3)出疹期：發(fā)熱數(shù)小時至24小時出疹，先于軀干和頭部，后波及面部和四肢。初為紅色斑疹，數(shù)小時變?yōu)榍鹫睿贁?shù)小時左右發(fā)展成皰疹。1～2天后皰疹從中心開始干枯、結痂，紅暈消失。1周左右痂皮脫落，一般不留瘢痕。皮疹呈向心性分布，分批出現(xiàn)，可見丘疹、皰疹、痂疹同時存在。10天左右可自愈。[問答題]14.水痘的治療原則正確答案：(1)嚴密隔離至皮疹全部結痂為止。(2)對癥治療、加強護理、防治感染。(3)抗病毒治療首選阿昔洛韋。(4)防治并發(fā)癥。[問答題]15.猩紅熱的臨床表現(xiàn)正確答案：(1)潛伏期：通常為2～3天。(2)前驅(qū)期：一般不超過24小時。起病急驟，有畏寒、高熱伴頭痛、惡心、嘔吐、咽痛等。(3)出疹期：發(fā)病后1～2天出疹，從耳后、頸及上胸部迅速波及軀干和上肢，最后到下肢。皮疹為全身皮膚彌漫性發(fā)紅，其上有點狀紅色皮疹，高出皮面，有粗糙感，壓之褪色，疹間無正常皮膚。猩紅熱特征表現(xiàn)：①貧血性皮膚劃痕：以手按壓患者皮膚則紅色可暫時消退數(shù)秒，出現(xiàn)蒼白的手印。②帕氏線：在皮膚皺褶處，如腋窩、肘彎和腹股溝等處，皮疹密集成線壓之不退。③楊梅舌：發(fā)疹2～3天后舌面清凈呈牛肉樣深紅色，舌刺紅腫明顯，突出于舌面上。(4)恢復期：皮疹3～5天后顏色轉(zhuǎn)暗、消退，按出疹先后順序脫皮。[問答題]16.猩紅熱的治療原則正確答案：(1)早期隔離病人。(2)一般對癥治療。(3)抗菌治療首選青霉素。[問答題]17.急性乳腺炎的治療原則正確答案：主要原則是消除感染、排空乳汁。(1)膿腫形成前以抗生素治療，如藥物治療效果不明顯應重復穿刺以明確有無膿腫形成并依據(jù)細菌培養(yǎng)結果用藥。(2)膿腫形成后需及時切開引流。[問答題]18.乳腺囊性增生病的概述正確答案：乳腺囊性增生病也稱慢性囊性乳腺病，常見于中年婦女，是乳腺實質(zhì)的良性增生。病因系內(nèi)分泌障礙性增生病。[問答題]19.乳腺囊性增生病的診斷依據(jù)正確答案：本病病程長，發(fā)展緩慢。(1)突出表現(xiàn)：乳房脹痛和腫塊，常具周期性，疼痛與月經(jīng)周期相關，多表現(xiàn)為月經(jīng)前疼痛加重，月經(jīng)來潮后減輕或消失。(2)查體：一側(cè)或雙側(cè)乳腺有彌漫性增厚，腫塊呈顆粒狀、結節(jié)狀或片狀，質(zhì)韌而不硬，與周圍分界不明顯，腋淋巴結一般無腫大。[問答題]20.乳腺囊性增生病的治療原則正確答案：是較少見的惡性腫瘤，常見于50歲以上的婦女，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大，但有明顯界限，皮膚表面可見擴張靜脈。通常與皮膚無粘連而可以推動。以肺、縱隔和骨轉(zhuǎn)移為主。治療以手術為主。[問答題]21.乳腺癌的病因正確答案：病因尚不清楚。月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕、初次足月產(chǎn)年齡晚、乳腺癌家族史、營養(yǎng)過剩、肥胖、高脂飲食均與乳腺癌發(fā)病有關。20歲以后發(fā)病率迅速上升，45～50歲較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升。[問答題]22.乳腺癌的鑒別診斷正確答案：(1)纖維腺瘤：常見于青年女性，腫塊增大緩慢，質(zhì)似硬橡皮球的彈性感，表面光滑，易于推動，易于診斷。但對于40歲以后女性，不應輕易診為纖維腺瘤。(2)乳腺囊性增生病：乳房周期性的脹痛和腫塊，增厚腺體無明顯邊界，應定期復查，結合B超、鉬靶X線進一步明確。(3)漿細胞性乳腺炎：是乳腺組織的無菌性炎癥，60%表現(xiàn)為急性炎癥，腫塊大時皮膚可出現(xiàn)橘皮樣變；40%表現(xiàn)為慢性炎癥，乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。抗感染治療通常有效，結合B超、鉬靶X線及病理學檢查可鑒別。(4)乳腺結核：好發(fā)于中、青年女性，病程較長，發(fā)展較慢。乳房內(nèi)腫塊質(zhì)硬偏韌，邊界有時不清，活動度可受限，可有疼痛，但無周期性。常伴結核中毒癥狀。結合病史、其他部位結核及病理檢查可明確。[問答題]23.乳腺癌的治療原則正確答案：(1)手術治療：對病灶局限于局部及區(qū)域淋巴結的病人，手術治療是首選。目前常用乳腺癌改良根治術。(2)化學藥物治療。(3)內(nèi)分泌治療：三苯氧胺。(4)放射治療。(5)生物治療。[問答題]24.病歷摘要：患兒，女孩，11個月，因睡眠不安2個月就診。患兒約2個月前起出現(xiàn)睡眠不安，夜間為重，經(jīng)常夜間醒來哭鬧。白天患兒煩躁、不易安慰。愛出汗，夜間為重。既往史無特殊。個人史：第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩（4月份出生），生后母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食，未補充維生素D和鈣劑。查體：T36.9℃.P120次/分，R35次/分，BP80/50mmHg，體重9.2kg，身長73cm。可見肋膈溝，雙肺呼吸音清，心率135次/分，律齊，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢輕度"O"形腿。實驗室檢查：血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病（激期）。(2)診斷依據(jù)：①11個月小兒，慢性病程。②患兒睡眠不安2個月，夜間重，伴哭鬧，煩躁，易出汗。③4月份出生，生后未補充維生素D和鈣劑。④查體可見肋膈溝，腹膨隆呈蛙腹，下肢輕度O形腿。⑤實驗室檢查：血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高。<2>、鑒別診斷（6分）(1)先天性甲狀腺功能低下：患兒沒有智力低下及生長發(fā)育遲緩，考慮可能性小，可查TSH、T4等以除外。(2)軟骨營養(yǎng)不良：患兒無四肢及手指短粗，腰椎前突、臀部后突等，考慮可能性小，骨骼X線鑒別。(3)其他病因所致的佝僂病：查尿磷和觀察維生素D治療效果可與家族性低磷血癥鑒別；患兒無代謝性酸中毒可與遠端腎小管酸中毒鑒別；患兒腎功正常可與腎性佝僂病鑒別。<3>、進一步檢查（4分）(1)血25-(OH)D3<8ng/ml時可診斷本病。(2)X線檢查可見干骺端臨時鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變。<4>、治療原則（4分）(1)口服維生素D：每日50～150μg，視臨床和X線改善情況于2～4周后改為維生素D每日10/μg。(2)同時補充鈣劑。[問答題]25.患兒男性，5個月。主訴：夜間哭鬧不安10余天。病史：患兒與10天前，于每日傍晚出現(xiàn)哭鬧，每次持續(xù)數(shù)十分鐘不等。無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、外傷史。尿便正常。既往健康，無肝炎、結核接觸史。預防接種均按時進行。患兒為G1P1，足月順產(chǎn)，出生后母乳喂養(yǎng)未添加輔食。生長發(fā)育史無明顯異常。家庭中無抽搐病例。查體：T36.5℃，P120次/分，R36次/分。發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，查體哭鬧。皮膚及淺表淋巴結無異常。頭呈方顱，前囟1.5cm×1.5cm，張力不高。雙瞳孔等大同圓，直徑3mm，對光反應靈敏。牙齒未萌出。心肺未見異常。腹軟，肝臟肋下2cm，質(zhì)軟。四肢活動自如，肌力及肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查雙側(cè)膝腱反射正常，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。輔助檢查：白細胞總數(shù)8.5×109/L，血紅蛋白110g/L。尿常規(guī)無異常。血清鈣檢測結果為1.7mmol/L。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：維生素D缺乏性佝僂病。(2)診斷依據(jù)①5個月嬰兒，母乳喂養(yǎng)，未添加輔食，春季發(fā)病，無熱抽搐，哭鬧過后如常。②前囟未閉，牙齒未萌出，神經(jīng)系統(tǒng)無病理反射。③血清鈣1.7mmol/L。<2>、鑒別診斷（5分）①與佝僂病的體征的鑒別黏多糖病、軟骨營養(yǎng)不良、腦積液。②與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別低血磷抗生素D佝僂病、遠端腎小管性酸中毒、維生素D依賴性佝僂病、腎性佝僂病、肝性佝僂病。<3>、進一步檢查（4分）①骨骼X線檢查。②血生化檢查。<4>、治療原則（3分）①盡快給以鈣劑，用10%葡萄糖酸鈣5～10ml加等量10%葡萄糖注射液緩慢靜脈注射或靜脈滴注，每日2～3次，癥狀改善后改為口服鈣劑。②補充維生素D制劑，促進鈣吸收。[問答題]26.患兒男性，1歲5個月。主訴：發(fā)熱4天，全身皮疹伴耳后腫物2天。病史：患兒于4天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39℃，伴噴嚏，2天前見面部、頸部至全身出現(xiàn)較多粟粒樣皮疹，同時出現(xiàn)耳后花生米大小腫物，有觸痛，在外口服"阿莫西林顆粒、清開靈、羚羊角口服液"治療，體溫降至正常，但耳后腫物逐漸增大，急來就診。當?shù)赜蓄愃瓢l(fā)熱、出疹性疾病。生后曾接種卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗。查體：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，體重13kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，熱病容，神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，面部、頸部及全身可見較多淡紅色小皮疹，壓之退色，疹間皮膚正常，雙耳后及頸部可觸及2～3個花生米大小淋巴結，活動可，稍有壓痛，無紅腫。前囟閉合，咽充血，頸軟，胸廓無畸形，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，心率110次/分，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢活動可，生理反射存在，病理反射未引出。正確答案：<1>.診斷與診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：風疹。(2)診斷依據(jù)①患兒先有高熱，伴噴嚏，而后出疹。②皮疹出現(xiàn)順序是自面部、頸部迅至全身，同時發(fā)現(xiàn)患兒雙耳后均有花生米大小之腫物，壓之疼痛，無咳嗽。③體格檢查：精神尚好，面部、頸部及全身皮膚滿布淡紅色小丘疹，壓之退色，疹間皮色正常，雙耳后、枕后及頸部均可觸及1～3枚黃豆至花生米大小之淋巴結，活動可，輕壓痛，局部皮膚無紅腫，咽充血，心肺腹未及異常。無病理反射。<2>、鑒別診斷（5分）①麻疹。②猩紅熱。③幼兒急疹。<3>、進一步檢查（4分）①血常規(guī)。②風疹病毒特異性抗體。<4>、治療原則（3分）本病無特效藥物，主要為對癥和支持治療。[問答題]27.患兒，男，7個月，因發(fā)熱3天、皮疹1天就診。患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃～40℃，流涕，輕咳。家長予退熱藥及感冒沖劑口服，今日體溫正常，因中午出現(xiàn)皮疹而就診。既往史無特殊，否認傳染病接觸史。個人史：第2胎第1產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，人工喂養(yǎng)，已添加輔食。規(guī)律接受預防接種。查體：T36.8℃，一般情況好，軀干、面部散在紅色斑丘疹，咽部充血，雙肺呼吸音清，心率135次/分，律齊，腹軟，肝脾未及。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷幼兒急疹（二）診斷依據(jù)患兒突起高熱，持續(xù)3天，熱退后出現(xiàn)皮疹，符合幼兒急疹診斷。二、鑒別診斷<1>、麻疹患兒無麻疹接觸史，無麻疹黏膜斑，出疹時已無發(fā)熱，均可鑒別。<2>、風疹患兒為高熱，且無耳后、枕部淋巴結腫大，發(fā)熱3天后出疹均可鑒別。<3>、水痘患兒無水痘接觸史，皮疹為紅色斑丘疹，無皰疹、痂疹，可鑒別。<4>、猩紅熱患兒高熱3天后出疹，皮疹間皮膚正常，不符合猩紅熱典型皮疹，無帕氏線、楊梅舌等，可鑒別。三、進一步檢查<1>、血常規(guī)。<2>、病毒抗原檢測病毒分離。<3>、血清學檢查。四、治療原則對癥治療：發(fā)熱時退熱、皮疹出現(xiàn)后防止繼發(fā)皮膚感染。[問答題]28.女孩，7歲，發(fā)熱2天，皮疹1天。患兒2天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38℃，伴有咽痛、鼻塞，到醫(yī)院就診，診斷為"上呼吸道感染"，給予小兒感冒顆粒治療。1天前開始頭頸部、軀干出現(xiàn)紅色皮疹，病后無嘔吐，無寒戰(zhàn)，無驚厥，食欲及精神尚可，大小便及睡眠均正常，既往體健，否認藥物過敏史。按時進行預防接種，平素無偏食，家族中無發(fā)熱患者。查體：T37.5℃，P100次/分，BP90/60mmHg。急性病容，精神可。全身皮膚可見散在充血性斑丘疹，疹間有正常皮膚，耳后、枕部、頸部可觸及多個0.5cm×1cm淋巴結伴觸痛。結膜無充血，咽部充血。雙肺未聞及啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。頸無抵抗，Babinski征（-）。實驗室檢查：血常規(guī)Hb122g/L，RBC4.2×1012/L，WBC5.5×109/L，N0.36，L0.64，Plt205×109/L，CRP1mg/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷風疹（二）主要診斷依據(jù)<1>、7歲學齡兒童，急性起病。<2>、發(fā)熱1天后出現(xiàn)皮疹。24小時皮疹遍及全身。上呼吸道輕度炎癥表現(xiàn)。<3>、查體皮膚可見散在充血性斑丘疹。耳后、枕部、頸部淋巴結腫大伴觸痛。<4>、化驗血WBC正常，淋巴細胞比例增高。CRP正常。二、鑒別診斷<1>、麻疹<2>、猩紅熱<3>、腸道病毒感染<4>、水痘或藥物疹三.進一步檢查<1>、血清學檢查，病毒IgM抗體檢測。<2>、病毒抗原檢測。四、治療原則<1>、一般治療合理飲食，注意休息。<2>、對癥治療高熱時退熱處理。[問答題]29.男孩，4個月。煩躁、哭鬧1個月。1個月前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)煩躁不安，愛哭鬧，以睡前明顯，睡眠時間少，輕刺激即驚醒，常出現(xiàn)易驚、汗多。無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉。為進一步檢查前來就診。患病以來精神飲食如常，大小便正常。個人史：為第一胎，36周順產(chǎn)，出生體重2700g，出生在冬季，生后母乳喂養(yǎng)2個月改為混合喂養(yǎng)，未加其他輔食及魚肝油，按時預防接種。2個月余會抬頭，母孕周體健，未服用鈣劑及維生素制劑，否認患兒抽搐史。體檢：T37℃，P110次/分，R35次/分，BP85/55mmHg，體重6kg。睡眠狀態(tài)，觸之即驚醒，可見下頦及手抖動，全身皮膚溫暖，無出血點、黃染，皮下脂肪厚0.7cm。頭部枕骨有壓乒乓球樣感受。頭圍40cm，前囟2.5cm×2.5cm。頭發(fā)稀少、色黃，枕禿明顯、未出汗。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟。脾未觸及。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷維生素D缺乏性佝僂病（活動期）。<2>、診斷依據(jù)①發(fā)病年齡及季節(jié)特征：冬季出生，3個月發(fā)病；②喂養(yǎng)方式：混合喂養(yǎng)，未添加魚肝油。③神經(jīng)興奮性增高：易驚、煩躁、哭鬧、多汗；④體格檢查骨骼改變：顱骨軟化，枕禿。<3>、鑒別診斷①其他佝僂病（腎小管酸中毒、低血磷、抗維生素D佝僂病、維生素D依賴性佝僂病、腎性佝僂病等）。②粘多糖病、軟骨營養(yǎng)不良、腦積水。<4>、進一步檢查①血清鈣、磷、堿性磷酸酶；②血清25-(OH)D3、甲狀旁腺激素測定。③骨骼X線片檢查；④肝腎功能。<5>、治療原則①一般治療：加強營養(yǎng)，及時添加輔食，增加戶外運動和日照時間。②應用維生素D劑、鈣劑治療。[問答題]30.小兒腹瀉的概念正確答案：小兒腹瀉是指由多種病原微生物或多種因素導致的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科疾病。[問答題]31.麻疹的并發(fā)癥正確答案：(1)肺炎：為麻疹的最常見并發(fā)癥。(2)喉炎。(3)心肌炎。(4)腦炎。(5)亞急性硬化性全腦炎：是麻疹的一種遠期并發(fā)癥，較罕見。[問答題]32.麻疹的診斷要點正確答案：典型病例不難診斷。根據(jù)當?shù)赜新檎盍?/p>