醫(yī)院感染監(jiān)測標準標準名稱有修改：將規(guī)范改為標準CONTENT03/04/縮略語術(shù)語和定義01/02/規(guī)范性引用文件范圍05/06/監(jiān)測監(jiān)測的管理要求1.范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量的控制。本標準適用于醫(yī)院，婦幼保健院、血液凈化中心、專科疾病防治院、急救中心、護理院參照執(zhí)行。標準適用范圍擴大：增加了血液凈化中心、專科疾病防治院、急救中心、護理院等2.規(guī)范性引用文件“下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標準必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅注日期對應(yīng)的版本適用于本標準；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本標準。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T524醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南WS670醫(yī)療機構(gòu)感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集新增4條規(guī)范性引用文件3.本標準術(shù)語和定義1、醫(yī)院感染healthcareassociatedinfection住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染監(jiān)測healthcareassociatedinfectionsurveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學依據(jù)。3、全院綜合性監(jiān)測hospital-widesurveillance連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)院工作人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)風險因素的監(jiān)測。4、目標性監(jiān)測targetsurveillance針對高風險人群、高發(fā)感染部位、高感染風險部門等開展的醫(yī)院感染及其風險因素的監(jiān)測。示例：重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測與臨床抗菌藥物使用監(jiān)測、血液透析相關(guān)感染監(jiān)測。3.本標準術(shù)語和定義6、醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率healthcareassociatedinfectionincidencerate7、醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率healthcareassociatedinfectionprevalence

rate8、醫(yī)院感染病例漏報率undereportingrateofhealthcareassociatedinfection9、多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率multidrug-resistantorganism(MDRO)healthcareassociatedinfectionincidencerate10、多重耐藥菌檢出率multidrug-resistantorganismisolaterate新增定義醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制十三項指標3.本標準術(shù)語和定義11、血管導管相關(guān)血流感染發(fā)病率incidenceofcatheterrelatedbloodstreaminfection12、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率incidenceofventilator-associatedpneumonia13、導尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率incidenceofcatheter-relatedurinarytractinfection14、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率utilizationrateofprophylacticantibioticsinclasslincisionsurgery15、住院患者抗菌藥物使用率utilizationrateofantibioticsinhospitalizedpatients16、抗菌藥物治療前病原學送檢率rateofspecimensubmissionforpathogendetectionpriortoantimicrobialtherapy4.縮略語下列縮略語適用于本標準。ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會身體狀況分級系統(tǒng)（AmericanSocietyof

Anesthesiologists

PhysicalStatusClassificationSystem）BW：出生體重（BirthWeight）CVC：中心靜脈導管（CentralVenousCatheter）CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（Carbapenem-ResistantAcinetobacterBaumannii）CRE：耐碳青霉烯腸桿菌（Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae）CREC：耐碳青霉烯大腸埃希菌（Carbapenem-RresistantEscherichiaColi）CRKP：碳青霉烯肺炎克雷伯菌（Carbapenem-ResistantKlebsiellaPneumoniae）CRPA：耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（Carbapene-ResistantPseudomonasAeruginosa）新增縮略語DNA：脫氧核糖核酸（Deoxyribonucleicacid）HBV：乙型肝炎病毒（HepatitisBVirus）HCV：丙型肝炎病毒（HepatitisCVirus）HIV：人類免疫缺陷病毒（HumanImmunodeficiencyVirus）HBcAb：乙肝核心抗體（HepatitisBCoreAntibody）HBeAb：乙肝e抗體（HepatitisBeAntibody）HBeAg：乙肝e抗原（HepatitisBeAntigen）HBsAb：乙肝表面抗體（HepatitisBSurfaceAntibody）HBsAg：乙肝表面抗原（HepatitisBSurfaceAntigen）HCV-Ab：丙肝抗體（HepatitisCVirusAntibody）ICU：重癥監(jiān)護病房（IntensiveCareUnit）MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus）PICC：經(jīng)外周植入的中心靜脈導管（PeripherallyInsertedCentralCatheter）RNA：核糖核酸（RibonucleicAcid）RPR：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實驗（RapidPlasmaReaginTest）TPHA：梅毒螺旋體血凝試驗（TreponemaPallidumHaemagglutinationAssay）TPPA：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TreponemaPallidumParticleAssay）TRUST：梅毒甲苯胺紅試驗（SyphilisToluidineRedUntreatedSerumTest）USR：不加熱血清反應(yīng)素實驗（UnheatedSerumReagin）VRE：耐萬古霉素腸球菌（Vancomycin-ResistantEnterococcus）

5.監(jiān)測的管理與要求5.1醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，定期分析發(fā)生醫(yī)院感染的風險因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測的質(zhì)量控制納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。5.2醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。對醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似暴發(fā)、聚集應(yīng)按WS/T524執(zhí)行。5.3醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告。5.4醫(yī)院應(yīng)根據(jù)風險評估結(jié)果制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年度計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間、總結(jié)分析與反饋等。5.5醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測：a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。其他醫(yī)院宜充分利用信息化手段開展全院綜合性監(jiān)測。b)已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標性監(jiān)測，目標性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)12個月以上。c)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。5.6醫(yī)院應(yīng)使用漏報率指標來評估醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測的質(zhì)量。5.7在院時間超過48小時的急診患者（如急診搶救室、急診監(jiān)護病房的患者），以及日間手術(shù)患者可參照住院患者進行監(jiān)測。5.8人員要求：醫(yī)院應(yīng)按每150～200張實際使用病床，至少配備1名醫(yī)院感染管理專職人員；專職人員應(yīng)定期接受監(jiān)測與感染管理知識、技能的培訓并熟練掌握。5.9設(shè)施要求：應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染信息化監(jiān)測系統(tǒng)以滿足監(jiān)測工作需求。增加了對住院超過48小時急診患者的監(jiān)測建議修改了專職人員配備比例要求：原200-250張/人同《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感控人員配備管理相關(guān)工作的通知》6.監(jiān)測—醫(yī)院感染監(jiān)測方法6.1醫(yī)院感染監(jiān)測方法6.1.1根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。6.1.2全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄A。6.1.3目標性監(jiān)測包括以下內(nèi)容：a)開展目標性監(jiān)測前宜進行風險評估，根據(jù)風險大小確定監(jiān)測目標并啟動或終止監(jiān)測。（實現(xiàn)成本效益最大化，發(fā)現(xiàn)并關(guān)注關(guān)鍵的風險點）b)手術(shù)部位感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B。c)成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C。d)新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄D。e)細菌耐藥性監(jiān)測，包括多重耐藥菌感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E。目標性監(jiān)測包括以下內(nèi)容：f)臨床抗菌藥物使用監(jiān)測，包括住院患者抗菌藥物使用率，抗菌藥物治療前病原學送檢率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，具體監(jiān)測方法按照附錄F。g)門診血液透析感染事件監(jiān)測及門診血液透析患者血源性病原體監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄G及附錄H。h)醫(yī)院工作人員感染性疾病職業(yè)暴露監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄I。i)手衛(wèi)生監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照WS/T313。j)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測按照GB15982，監(jiān)測標準參照相應(yīng)規(guī)范。修改了目標性監(jiān)測的內(nèi)容附錄A全院綜合性監(jiān)測01

院感病例上報流程院感報卡相關(guān)操作-主動上報1.登錄住院醫(yī)生站，床位卡界面，右擊床位卡，點擊院內(nèi)感染上報院感報卡相關(guān)操作-主動上報2.勾選院感報告卡相應(yīng)的信息，如易感因素與侵襲性操作、檢驗信息、抗菌藥物、三管信息等。當上報的為手術(shù)切口感染的時候需要勾選對應(yīng)的手術(shù)。勾選完成后，點擊確定，完成院內(nèi)感染上報。待院感辦審核后，科內(nèi)登記至醫(yī)院感染病例登記本。附錄B手術(shù)部位感染監(jiān)測修改手術(shù)部位監(jiān)測對象，增加了日間手術(shù)患者日間手術(shù)：有計劃且在24h內(nèi)完成入出院的擇期手術(shù)或操作。附錄CICU醫(yī)院感染監(jiān)測修改了中心靜脈插管相關(guān)血流感染的監(jiān)測范圍附錄D新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測附錄E細菌耐藥性監(jiān)測附錄E細菌耐藥性監(jiān)測02

多重耐藥菌判定、上報流程判定流程院感專職人員接到細菌室反饋多重耐藥菌信息時，通過發(fā)送彈窗消息告知床位醫(yī)生，床位醫(yī)生可點擊彈窗信息直接進入院感系統(tǒng)進行耐藥菌污染、定植、社區(qū)感染或醫(yī)院感染的判定。步驟一：左側(cè)目錄欄點擊多重耐藥菌預(yù)警。步驟二：右側(cè)眉欄處點擊檢出時間進行選擇。步驟三：查詢鍵單擊后即會顯示本科室時間段內(nèi)多重耐藥菌患者。選中患者，鼠標右鍵，彈出框，進行污染、定植、社區(qū)感染或醫(yī)院感染的判定。判定為醫(yī)院感染的，需填寫醫(yī)院感染上報表（住院醫(yī)生站床位卡頁面，選中患者，點擊右鍵，院內(nèi)感染上報）。上報流程步驟一：同樣“感”字進入院感系統(tǒng)，點擊報卡相關(guān)。步驟二：右上角眉欄處當前患者中查找需要上報的患者

姓名，左邊目錄欄單擊多重耐藥上報后，根據(jù)出現(xiàn)的內(nèi)容項進行填寫。多重耐藥菌判定后，床位醫(yī)生還需進行多重耐藥的上報。03

職業(yè)暴露上報流程醫(yī)生端-職業(yè)暴露報卡填寫1.登錄住院醫(yī)生站，單擊系統(tǒng)托盤下面的感字，選擇報卡相關(guān)，點擊職業(yè)暴露報告卡。填寫右側(cè)的信息。護士端-職業(yè)暴露報卡填寫1.登錄院內(nèi)感染系統(tǒng)，選擇職業(yè)防護模塊，點擊職業(yè)暴露填報卡，填寫右側(cè)的信息。04

手衛(wèi)生依從性調(diào)查登記流程醫(yī)生端-手衛(wèi)生依從性操作1.登錄醫(yī)生站，電腦的右下角會有一個感字的客戶端，點擊進入后報卡相關(guān)菜單進行選擇，手衛(wèi)生依從性調(diào)查登記。護士端-手衛(wèi)生依從性操作手衛(wèi)生調(diào)查的時候，當觀察一個人的多個洗手指征的操作都是相同的結(jié)果（正確or錯誤），即可多選洗手指征（如5個指征操作結(jié)果均正確/錯誤，可多選洗手指征）。操作結(jié)果一定要填寫（未執(zhí)行情況下操作結(jié)果選無），系統(tǒng)統(tǒng)計手衛(wèi)生依從性的時候