中文摘要目的

：系統評價腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中是否保留左結腸動脈對患者預后的影響。方法：系統檢索多個中英文數據庫關于腹腔鏡下直腸癌前切除術中保留左結腸動脈對患者預后影響，將檢索所得的會議文獻、有關雜志以及檢索獲得文獻中提及的參考文獻等作為納入文獻候選名單。依據納入與排除標準，將候選文獻交由兩位評價者共同進行篩選納入文獻、提取文獻資料和評價文獻質量，系統評價低位直腸癌前切除術中是否保留左結腸動脈對患者預后的影響。結果

：1、經過全文閱讀后最終納入9篇臨床隨機對照研究文獻進行分析，共納入822例患者，其中保留左結腸動脈組患者424例，不保留左結腸動脈組患者398例。2、6篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者術后的局部復發轉移情況，兩組接受手術后的患者進行比較P=0.69，I2=0%，沒有異質性，因此采用固定效應模型，結果顯示保留左結腸動脈組患者局部復發轉移發生率較不保留左結腸動脈組患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中是否保留左結腸動脈對患者局部復發轉移發生率無顯著影響。由漏斗圖可知，本次納入的6篇文獻基本呈對稱分布，研究發布偏倚較小。3、7篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者術后排氣時間的比較，兩組患者比較P=0.0002，I2=77%，是具有異質性的，故而選擇隨機效應模型，結果顯示保留左結腸動脈組患者術后排氣時間較不保留左結腸動脈組患者要時間更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。進行敏感分析，采用固定效應分析，顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈對患者術后排氣時間更短，較不保留左結腸動脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的7篇文獻基本呈對稱分布，,僅個別文獻存在輕微偏離，研究發布偏倚較小。4、12篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者發生吻合口瘺的情況比較，兩組患者比較得P=0.03，I2=48%，沒有異質性，故而選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示保留左結腸動脈組患者術后發生吻合口瘺的情況較不保留左結腸動脈組患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。進行敏感分析，采用隨機效應分析，顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的患者術后發生吻合口瘺的概率更情況，較不保留左結腸動脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的9篇文獻基本呈對稱分布，研究發布偏倚較小。5、3篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者術后發生性功能障礙的情況比較，兩組資料比較無異質性（P=0.97，I2=0%），故而選擇固定效應模型，結果顯示保留左結腸動脈組術后發生性功能障礙的患者較不保留左結腸動脈組少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。進行敏感分析顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的患者術后發生情況的概率更低，較不保留左結腸動脈組存在顯著性差異。本次納入的3篇文獻，研究發布偏倚較小，但因為納入文獻過少，還需進一步研究確認。結論：直腸癌前切除保留左結腸動脈的患者較不保留左結腸動脈的患者具有更好的預后。關鍵詞：腹腔鏡；直腸癌前切除術；左結腸動脈；預后ⅫⅫAsystematicreviewoftheeffectofleftcolonicarterypreservationontheprognosisoflaparoscopicprecancerousrectalresectionAbstractObjectives:Theeffectoftheleftcolonicarteryontheprognosisofpatientswithlowrectalprecancerousresectionunderlaparoscopywassystematicallyevaluated.Methods:ThesystemsearchedmultipleChineseandEnglishdatabasesforrelevantjournals,conferenceliteratures,andreferencesofliteraturesontheeffectofpreservingtheleftcolonarteryontheprognosisofpatientsduringlaparoscopicprecancerousrectalresection.Thescreeningoftheincludedliterature,theextractionofliteraturedata,andtheevaluationofthequalityoftheliteraturewerealldecidedbythetworeviewersinaccordancewiththeinclusionandexclusioncriteria.Asystematicreviewwasperformedtoassesstheeffectoftheleftcolonicarteryontheprognosisofpatientswithlowrectalresection.Results:1.Afterreadingthefulltext,9clinicalrandomizedcontrolledresearchliteratureswerefinallyincludedforanalysis.Atotalof822patientswereincluded,including424patientsintheleftcolonarterygroupand398patientsintheleftcolonarterygroup.2.Sixliteraturesreportedwhetherthelocalrecurrenceandmetastasisofpatientswithleftcolonarterywerepreservedaftersurgery.Therewasnoheterogeneitybetweenthetwogroupsaftersurgery(P=0.69,I2=0%).Therefore,afixedeffectmodelwasused.Theincidenceoflocalrecurrenceandmetastasiswashigherinthepatientswithcolonicarterialgroupthanthosewithoutleftcolonicarterialgroup(OR=1.02,95%CI:0.69~1.52,P=0.91).Sensitiveanalysisshowsthattheresultsarecredible.Basedontheresultsofthisanalysis,itcanbeseenthatwhethertheleftcolonarteryispreservedduringlaparoscopiclowrectalresectionhasnosignificanteffectontheincidenceoflocalrecurrenceandmetastasis.Accordingtothefunnelchart,the6literaturesincludedthistimearebasicallysymmetricallydistributed,andtheresearchpublicationbiasisrelativelysmall.3.Sevenarticlesreportedcomparisonofpostoperativeventriculartimeinpatientswithleftcolonicarteries.Thetwogroupsofpatientswereheterogeneous(P=0.0002,I2=77%).Therefore,arandomeffectmodelwasused.Patientsinthegrouphadshorterpostoperativeventilatortimethanthosewithouttheleftcolonartery(OR=-0.56,95%CI:-0.90~-0.22,P=0.001).Sensitivityanalysiswasperformedandfixedeffectsanalysiswasusedtoshowthattheresultswerecredible.Basedontheresultsofthisanalysis,itcanbeseenthattheleftcolonicarterypreservationduringlaparoscopiclowrectalprecanceroussurgeryhasashorterpostoperativeexhausttimeforpatients,andthereisasignificantdifferencecomparedwiththeleftcolonicarterypreservationgroup.Fromthefunnelchart,itcanbeseenthatthe7articlesincludedthistimearebasicallysymmetricallydistributed.Onlyafewdocumentshaveslightdeviations,andtheresearchpublicationbiasissmall.4.Twelvearticlesreportedwhethertheanastomoticfistulaoccurredinpatientswithleftcolonicarteries.Thetwogroupsofpatientswerenotheterogeneous(P=0.03,I2=48%).Therefore,arandomeffectsmodelwasusedtoanalyzetheresults.Anastomoticfistulaswerelesscommoninpatientsinthecolonarterygroupthaninpatientswithouttheleftcolonarterygroup(OR=0.22,95%CI:0.11~-0.46,P<0.0001).Sensitivityanalysiswasperformedusingrandomeffectsanalysistoshowthattheresultswerecredible.Accordingtotheresultsofthisanalysis,patientswithleftcolonicarterieswhounderwentlaparoscopicprecancerousresectionoftherectumweremorelikelytohaveananastomoticfistulaaftersurgery,andtherewasasignificantdifferencecomparedwiththegroupwithoutleftcolonicarteries.Accordingtothefunnelchart,the9articlesincludedthistimearebasicallysymmetricallydistributed,andtheresearchpublicationbiasisrelativelysmall.5.Threearticlesreportedwhethertheleftcolonicarterywaspreservedinpatientswithpostoperativesexualdysfunction.Thetwogroupsofdatawererelativelyheterogeneous(P=0.97,I2=0%).Therefore,afixedeffectmodelwasusedforanalysis.TheresultsshowedthatTherewerefewerpatientswithsexualdysfunctionintheleftcolonarterygroupthanintheleftcolonarterygroup(OR=0.15,95%CI:0.03~-0.69,P=0.01).Performingasensitivityanalysisshowedthattheresultswerecredible.Accordingtotheresultsofthisanalysis,patientswithleftcolonicarterieswhounderwentlaparoscopiclowerrectalprecanceroussurgeryhadalowerprobabilityofpostoperativeoccurrence,andtherewasasignificantdifferencecomparedwiththegroupwithoutleftcolonicarteries.The3publicationsincludedthistimehaveasmallerresearchpublicationbias,butbecausetherearetoofewincludedpublications,furtherresearchisneededtoconfirm.Conclusion:Patientswithleftcolonicarterieswhohavelefttherectumbeforerectalcancerhaveabetterprognosisthanthosewhodonot.KeyWords:Laparoscopy;rectalprecanceroussurgery;leftcolonicartery;prognosis22前言腹腔鏡下直腸癌前切除術中保留或不保留左結腸動脈對患者預后左結腸動脈保留對直腸癌前切除術的意義，如果預后、生存以及并發癥發生情況明顯優于，說明能有效改善直腸癌患者手術預后，降低并發癥的發生率，具有較好的應用價值，1資料與方法1.1研究類型所納入文獻都是隨機對照試驗。1.2研究對象選擇采用腹腔鏡下直腸癌前切除術治療的病例納入本實驗作為研究對象。1.3納入排除標準納入標準：（1）納入文獻均為國內外公開發表的隨機對照試驗（RCT）。（2）統一疾病療效的評定標準：WHO頒布的《消化系統腫瘤病理學和遺傳學中結直腸癌診斷標準》（2010年）是業界公認標準，接受了腹腔鏡下直腸癌前切除術的患者行病理活檢診斷與該文件標準相符合。（3）試驗各組均衡性好，具有可比性。（4）兩組間其他干預措施加載一致。排除標準：（1）非臨床對照實驗或隨機實驗。（2）術前患者已接受放化療采用另外的術式（如Miles、Dixion等術式）、解剖學與影像學、動物實驗的研究。（3）病例數<10例。（4）綜述、評論類、病案報告、復發表文獻。（5）研究結果用類似的統計學指標表達，分析數據資料不全者。1.4數據收集1.4.1數據庫檢索萬方、MEDLINE、CBM、CochraneLibrarydatabases、EMbase等數據庫、Pubmed外文數據庫，檢索時間從1990年至今。1.4.2檢索策略外文數據庫檢索詞為“(((((Laparoscopy)ANDLowrectalresection)ORPrerectalresection)ANDPreservingtheleftcolonartery)ORLeftcolonartery)ANDPrognosis”。中文數據庫檢索詞為“腹腔鏡”；“低位直腸癌前切除術”；“直腸癌前切除術”；“保留左結腸動脈”；“左結腸動脈”；“預后”。在不同數據庫采取不同主題詞相結合的檢索策略，全面收集腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中是否保留左結腸動脈對患者預后影響的相關研究。1.5文獻篩查與資料提取文獻資料的提取內容主要是：1、一般信息；2、研究特點；3、結果指標。由兩位評估員對文獻進行標題和摘要閱讀，篩選文獻。明確納入排除文獻的原因。同時兩位評估員相互間獨立完成和交叉檢查數據的提取。若數據資料提取不完整，可以檢索作者獲取更多信息。1.6文獻質量評價對于本研究的分析來說，非常關鍵，其質量評價的嚴格程度與研究的可信度成正比。本研究文獻的質量評價實施時嚴格遵循Cochrane手冊[17]標準：由兩位研究者獨立進行判斷，通過討論達成一致意見，二者意見出現不一致時則交由第三位經驗豐富的研究人員做出決定。研究者評估一篇文獻質量較低時，則按標準將該文獻剔除。不同類型研究質量評價標準不同，例如本研究納入的文獻RCT和CCT這兩種，RCT文獻采用Cochrane風險偏移評估工具進行質量評價，評價具體內容包括：Blinding（盲法）、Sequencegeneration（隨機分配方案的產生）、Selecteiveoutcomereporting（選擇性報告結果）、Allocationconcealment（分配方案隱藏）、Incompleteoutcomedata（結果數據不完整）、Otherbias（其他影響真實性的因素）1.6評價指標主要觀察指標包括術后并發癥（包括殘端血供及吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留、性功能障礙等），局部復發轉移情況、淋巴結為轉移情況、術后排氣時間、生存率情況等。1.7統計學方法實驗結果選擇RevMan軟件進行統計學分析以及數據的處理，分析采用χ2檢驗。RevMan軟件所示森林圖是Meta分析結果的討論依據，本實驗數據（計數資料）以α=0.05為檢驗水準，以比值比(oddratio，OR)及其95%的可信區間(CI)來表示。2結果檢索萬方、MEDLINE、CBM、CochraneLibrarydatabases、EMbase等數據庫、Pubmed外文數據庫，搜索1990-2019年國內外關于腹腔鏡下直腸癌前切除術中保留左結腸動脈對預后影響的系統評價。中文數據庫檢索詞為“腹腔鏡”；“低位直腸癌前切除術”；“直腸癌前切除術”；“保留左結腸動脈”；“左結腸動脈”；“預后”。外文數據庫檢索詞為“(((((Laparoscopy)ANDLowrectalresection)ORPrerectalresection)ANDPreservingtheleftcolonartery)ORLeftcolonartery)ANDPrognosis”。初檢出相關文獻467篇，其中中文337篇，英文130篇。通過文獻篩選、閱讀摘要、全文閱讀后，最終納入13篇文獻進行研究。其中保留左結腸動脈組患者1423例，不保留左結腸動脈組患者967例。具體情況見圖1。13項納入文獻的納入流程和基本特征見表1。閱讀全文復篩（n=閱讀全文復篩（n=26）納入定性合成的文獻（n=16）納入定量合成（Meta分析）的文獻（n=13）排除（n=10）通過數據庫檢索獲得相關文獻（n=467）通過其他資源獲得相關文獻（n=0）剔重后獲得文獻（n=405）閱讀文題和摘要初篩（n=41）排除（n=364）排除（n=15）排除重復和不相關（n=62）大連醫科大學碩士學位論文表1納入研究的基本特征納入研究研究類型國家/地區時間（年）病例數(n)保留組/不保留組男/女屈景輝[18]臨床隨機對照研究中國201810247/5564/38成軍[19]臨床隨機對照研究中國20178544/4148/37祝林[20]臨床隨機對照研究中國20144722/2525/22謝澤民[21]臨床隨機對照研究中國20157726/5140/28高勝國[22]臨床隨機對照研究中國20196636/3040/26錢旭[23]臨床隨機對照研究中國201915085/6598/52郝志楠[24]臨床隨機對照研究中國201910252/5055/47張中祥[25]臨床隨機對照研究中國20178040/4050/30ShenJ[26]臨床隨機對照研究中國201411372/4168/45LinrongZ[27]臨床隨機對照研究中國20189045/4548/42TakaoH[28]臨床隨機對照研究日本2013888584/304557/331A.P.Corder[29]臨床隨機對照研究英國199214352/91-HisakiK[30]臨床隨機對照研究日本2018447318/129262/185注：“-”為文獻中未見報道。2.2納入研究質量與偏倚風險評價根據Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估方法，由兩位研究人員對納入的文獻進行質量評估，評估方法如下：（1）對參與者實施盲法；（2）選擇性結果報告；（3）隨機分配方案的產生；(4)隱蔽分組；(5)對收集資料和分析結果實施盲法；（6）結果不完整；（7）產生偏倚其他的原因。對每項研究進行質量評估，由兩位研究者獨立進行判斷，通過討論達成一致意見，下列圖表展示了9項研究質量與偏倚風險評價結果。不同評價項目以不同的星級進行標記，星數越多質量越高。大連醫科大學碩士學位論文表2文獻質量評價納入文獻研究類型選擇可比性干預屈景輝[18]臨床隨機對照研究★★★★★★★★★成軍[19]臨床隨機對照研究★★★★★★★祝林[20]臨床隨機對照研究★★★★★★★★★謝澤民[21]臨床隨機對照研究★★★★★★★★高勝國[22]臨床隨機對照研究★★★★★★★★錢旭[23]臨床隨機對照研究★★★★★★★★郝志楠[24]臨床隨機對照研究★★★★★★★張中祥[25]臨床隨機對照研究★★★★★★★ShenJ[26]臨床隨機對照研究★★★★★★★★LinrongZ[27]臨床隨機對照研究★★★★★★★★TakaoH[28]臨床隨機對照研究★★★★★★★★★★★A.P.Corder[29]臨床隨機對照研究★★★★★★★★★HisakiK[30]臨床隨機對照研究★★★★★★★★★★★圖2偏倚風險比例圖（作者對各偏倚風險所占比例的判斷）圖3偏倚風險歸總圖（作者對所納研究偏倚風險的判斷）2.3系統評價結果2.3.1是否保留左結腸動脈的局部復發轉移比較由圖4可知，6篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者術后的局部復發轉移情況，術后兩組接受手術后的患者進行分析比較P=0.69，I2=0%，沒有異質性，因此采用固定效應模型，結果顯示保留左結腸動脈組患者局部復發轉移發生率較不保留左結腸動脈組患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中是否保留左結腸動脈對患者局部復發轉移發生率無顯著影響。由漏斗圖可知，本次納入的6篇文獻基本呈對稱分布，研究發布偏倚較小。圖4局部復發轉移比較的Meta分析森林圖圖5局部復發轉移分析漏斗圖2.2.2是否保留左結腸動脈術后排氣時間比較由圖6可知，7篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者術后排氣時間的比較，兩組患者比較存在異質性（P=0.0002，I2=77%），因此采用隨機效應模型，結果顯示保留左結腸動脈組患者術后排氣時間較不保留左結腸動脈組患者要時間更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。進行敏感分析，采用固定效應分析，顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈對患者術后排氣時間更短，較不保留左結腸動脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的7篇文獻基本呈對稱分布，,僅個別文獻存在輕微偏離，研究發布偏倚較小。圖6術后排氣時間比較Meta分析森林圖圖7術后排氣時間分析漏斗圖2.2.3是否保留左結腸動脈術后吻合口瘺的發生率比較由圖8可知，12篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者發生吻合口瘺的情況比較，兩組患者比較沒有異質性（P=0.03，I2=48%），因此采用隨機效應模型進行分析，結果顯示保留左結腸動脈組患者術后發生吻合口瘺的情況較不保留左結腸動脈組患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。進行敏感分析，采用隨機效應分析，顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的患者術后發生吻合口瘺的概率更情況，較不保留左結腸動脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的9篇文獻基本呈對稱分布，研究發布偏倚較小。圖8術后吻合口瘺發生比較的Meta分析森林圖圖9術后吻合口瘺發生比較Meta分析漏斗圖2.2.4是否保留左結腸動脈的術后性功能障礙比較由圖10可知，3篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者術后發生性功能障礙的情況比較，兩組資料比較無異質性（P=0.97，I2=0%），因此采用固定效應模型進行分析，結果顯示保留左結腸動脈組術后發生性功能障礙的患者較不保留左結腸動脈組少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。進行敏感分析，采用隨機效應分析，顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的患者術后發生情況的概率更低，較不保留左結腸動脈組存在顯著性差異。由漏斗圖可知，本次納入的3篇文獻，研究發布偏倚較小，但因為納入文獻過少，還需進一步研究確認。圖10術后性功能障礙比較Meta分析森林圖圖11術后性功能障礙比較漏斗圖3討論3.1是否保留左結腸動脈術后患者復發轉移分析6篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者術后的局部復發轉移情況，兩組接受手術后的患者進行統計比較P=0.69，I2=0%，沒有異質性，因此采用固定效應模型，結果顯示保留左結腸動脈組患者局部復發轉移發生率較不保留左結腸動脈組患者要高（OR=1.02，95%CI：0.69~1.52，P=0.91）。敏感分析顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中是否保留左結腸動脈對患者局部復發轉移發生率無顯著影響。由漏斗圖可知，本次納入的6篇文獻基本呈對稱分布，研究發布偏倚較小。說明術中保留左結腸動脈后，患者可能具有更高的復發轉移率。目前，3.2是否保留左結腸動脈術后患者排氣時間分析7篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者術后排氣時間的比較，兩組患者比較存在異質性（P=0.0002，I2=77%），因此采用隨機效應模型，結果顯示保留左結腸動脈組患者術后排氣時間較不保留左結腸動脈組患者要時間更短一些（OR=-0.56，95%CI：-0.90~-0.22，P=0.001）。進行敏感分析，采用固定效應分析，顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈對患者術后排氣時間更短，較不保留左結腸動脈組存在顯著性差異。本次納入的7篇文獻基本呈對稱分布，僅個別文獻存在輕微偏離，研究發布偏倚較小。保留左結腸動脈的患者術后更容易排氣，3.3是否保留左結腸動脈術后吻合口瘺發生情況本次納入12篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者發生吻合口瘺的情況比較，兩組患者比較沒有異質性（P=0.03，I2=48%），因此采用隨機效應模型進行分析，結果顯示保留左結腸動脈組患者術后發生吻合口瘺的情況較不保留左結腸動脈組患者要少（OR=0.22，95%CI：0.11~-0.46，P<0.0001）。進行敏感分析，采用隨機效應分析，顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的患者術后發生吻合口瘺的概率更情況，較不保留左結腸動脈組存在顯著性差異。本次納入的9篇文獻基本呈對稱分布，研究發布偏倚較小。低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈對降低患者是有利的。3.4是否保留左結腸動脈術后性功能障礙發生情況。本研究3篇文獻報道了是否保留左結腸動脈患者術后發生性功能障礙的情況比較，兩組資料比較無異質性（P=0.97，I2=0%），因此采用固定效應模型進行分析，結果顯示保留左結腸動脈組術后發生性功能障礙的患者較不保留左結腸動脈組少（OR=0.15，95%CI：0.03~-0.69，P=0.01）。進行敏感分析顯示結果可信。根據該分析結果可知腹腔鏡下低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的患者術后發生情況的概率更低，較不保留左結腸動脈組存在顯著性差異，但因為納入文獻過少，還需進一步研究確認。有研究統計，保留左結腸動脈3.5本研究局限性本研究存在一定的局限性。首先檢索數據庫有限，僅檢索以MEDLINE和EMbase為主的相關數據庫，對資料收集的全面性有影響。納入文獻質量不高，國外文獻較少，多數文獻分布在我國，可能存在一定的地區偏倚，影響分析的質量。同時缺乏長期生存隨訪和監測資料，需要更深入的收集，以確定手術保留左結腸動脈和其長期預后的安全。某些樣本量較少的研究，對其提供的信息需謹慎對待，且研究中納入的文獻主要為病例對照研究，存在一定的局限性。盡管有上述限制，本研究克服了小樣本量，并嚴格的評估每個原始文件的質量，減少錯誤的分析，分析結果與國內外研究基本一致。參考文獻[1]武彩虹.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J].健康之路,2018(1):207-207.[1]SiegelRL,MillerKD,JemalA.CancerStatistics,2017.[J].2017,67(1):7.[2]CunninghamS.ColorectalCancer[J].2010,375(9719):1030-1047.[3]CA:2015中國癌癥統計數據發布[J].中國醫學創新,2016,v.13;No.359(05):6.[4]陳金東.中國各類癌癥的發病率和死亡率現狀及發展趨勢[J].遵義醫學院學報,2018,41(06):5-14.[5]KirstenBibbins-Domingo,DavidC.Grossman,SusanJ.Curry,etal.ScreeningforColorectalCancer:USPreventiveServicesTaskForceRecommendationStatement[J].JamatheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,2016,315(23):627-637.[6]ThadWilkins,DanielleMcMechan,AsifTalukder.ColorectalCancerScreeningandPrevention[J].AmericanFamilyPhysician,2018,97(10):658-665.[7]CaiS,PengJ,LiuF.[Colorectalcancerheterogeneity:genotype,phenotypeandclinicalmanifestation][J].2017,20(10):1099.[8]St?HleE,P?HlmanL,GlimeliusB,etal.CA-50asatumourmarkerformonitoringcolorectalcancer:Antigenrisesinpatientspostoperativelyprecedeclinicalmanifestationsofrecurrence[J].EuropeanJournalofCancerandClinicalOncology,1988,24(2):241-246.[9]McquadeRM,StojanovskaV,BornsteinJC,etal.ColorectalCancerChemotherapy:TheEvolutionofTreatmentandNewApproaches[J].2017,24(15):1537-1557.[10]Sanz-GarciaE,ArgilesG,ElezE,etal.BRAFmutantColorectalCancer:prognosis,treatmentandnewperspectives[J].AnnalsofOncology,2017,28(11):1781.[11]YangWang,ShengZhuoLiu,ShanLiu,etal.RegorafenibTreatmentforManagementofColorectalCancer:ASystematicReviewandMeta-analysisof6RandomizedControlledTrials[J].AmericanJournalofTherapeutics,2017,25(2):1.[12]ZHOUDeliang.TheExplorationoftheApplicationofCompleteMesocolicExcisionintheSurgicalTreatmentofColorectalCancer[J].JournalofComparativeNeurology,2015,201(4):477–506.[13]IwonaG?owacka-Mrotek,TarkowskaM,NowikiewiczT,etal.Prospectiveevaluationofthequalityoflifeofpatientsundergoingsurgeryforcolorectalcancerdependingonthesurgicaltechnique[J].InternationalJournalofColorectalDisease,2019,34(7).[14]BeckmannK,MooreJ,WattchowD,etal.Short-termoutcomesaftersurgicalresectionforcolorectalcancerinSouthAustralia:Short-termoutcomescolorectalcancer[J].JournalofEvaluationinClinicalPractice,2016,23(2).[15]ZhengM,MaJ.[Advantagesanddisadvantagesofminimallyinvasivesurgeryincolorectalcancersurgery][J].2017,20(6):601.[16]G.Balducci,M.G.Sederino,R.Laforgia,etal.Lymphnodeassessmentincolorectalcancersurgery:Laparoscopicversusopentechniques[J].ILGiornaleDiChirurgia,2017,38(1):23-26.[17]谷鴻秋,王楊,李衛.Cochrane偏倚風險評估工具在隨機對照研究Meta分析中的應用[J].中國循環雜志,2014,29(2):147-148.[18]屈景輝,賀佳蓓,張琦,etal.保留左結腸動脈在腹腔鏡直腸癌前切除術中的臨床應用[J].實用醫學雜志,2018(1):2900-2903.[19]成軍,周玲,陳濤,etal.保留左結腸動脈的腹腔鏡低位直腸癌前切除術[J].中國微創外科雜志,2017(9):780-782.[20]祝林,劉志民,徐其佐,etal.保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌前切除術的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2014(3)：185-186.[21]謝澤民,章社民.保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌前切除術的臨床療效[J].中國臨床保健雜志,2015(02):96-98.[22]高勝國,周瑞,許騰,梁勇,徐為.腹腔鏡低位直腸癌前切除術中保留左結腸動脈的臨床意義[J].醫學研究雜志,2019,48(08):161-165+170.[23]錢旭,任澤強,張蓬波,etal.腹腔鏡直腸癌前切除術中左結腸動脈的處理方式對患者術后并發癥的影響[J].癌癥進展,2019(12)：1426-1428.[24]郝志楠,莫波,閔春明,何磊.腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈對腸系膜下動脈3型直腸癌病人臨床療效及術后并發癥的影響[J].臨床外科雜志,2019,27(06):492-494.[25]張中祥,張國奎.腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈的臨床意義[J].現代醫藥衛生,2017(22):97-99.[26]沈薦,李敏哲,杜燕夫,etal.腹腔鏡直腸癌前切除術中保留左結腸動脈與否的臨床對照研究[J].中國微創外科雜志,2014,20(1):22-24.[27]LinrongZ,QingshenY,XiaoheL.Five-yearfollowupofpreservingleftcolicarteryafterlaparoscopiclowanteriorresectionforrect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綜述腹腔鏡下直腸癌根治術中保留左結腸動脈對預后影響的系統評價摘要：回顧結直腸外科的發展歷史，關于“高位、低位”結扎之爭已有數百余年的歷史。就該問題的爭論至今尚無定論。直腸癌根治術中的關鍵步驟是淋巴結的清掃及相關血管的裸化、夾閉，這對于患者的預后和生存質量起到決定性作用。目前研究表明，對于中地位結直腸癌、進展期中低位結直腸癌左結腸動脈（LCA）保留與否在手術時間、術中淋巴結清掃、術后恢復、收獲淋巴結陽性率等均沒有統計學意義。對于5明年生存率暫時無統計學意義。Abstract:Lookingbackonthehistoryofthedevelopmentofcolorectalsurgery,thebattlefor"highandlow"hasbeenmorethanahundredyears.Thedebateonthisissuehascontinuedtothisdayandisstillinconclusive.Thekeystepintheradicalresectionofrectalcancerislymphnodedissection、thenakednessandclippingofrelatedvessels,whichplayadecisiveroleintheprognosisandqualityoflifeofpatients.ThecurrentstudyshowedthattherewasnostatisticallysignificantdifferenceintheretentionofLCAinthemiddle-gradecolorectalcancer、advancedlow-gradecolorectalcancerinthecourseofintraoperativelymphnodedissection,positivelymphnodeharvesting,operationtime,andpostoperativerecovery.Forthe5survivalrateistemporarilynotstatisticallysignificant。前言：結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤。其主要治療方式仍是手術。近年來隨著腔鏡技術的迅猛發展，因其具有創傷小、疼痛輕、恢復快、瘢痕小、并發癥少等優勢，已經成為最理想的手術方式［1］.有許多研究表明，直腸癌手術方式采用微創是安全可行的[2-6]，腸系膜下動脈在直腸癌根治術中有兩種被結扎方式：腸系膜下動脈低位結扎（保留左結腸動脈）和腸系膜下動脈高位結扎（未保留左結腸動脈）。對于腸系膜下動脈根部253淋巴結清掃的必要性及腸系膜下動脈的結扎水平的選擇目前仍尚無明確定論。1.關于腸系膜下動脈（IMA）區域解剖及相關淋巴結清掃：1.1IMA區域解剖結構：腸系膜下動脈發自腹主動脈前壁，位置最低，約在第3腰椎平面，是腹主動脈發出的最后一條不成對臟支[2]。腸系膜下動脈起始后,在左側腹后壁腹膜的深面向左下方走行,并在走行中分出乙狀結腸動脈和左結腸動脈,最后延續為直腸上動脈,越過小骨盆上口下降入盆腔。直腸與乙狀結腸向上的淋巴引流,最終均匯入IMA根部淋巴結(第253組淋巴結),IMA根部淋巴結屬于直腸惡性腫瘤的第3站淋巴結，直腸在進展期主要轉移的途徑就是第253組淋巴結【3】。有大量的實驗研究、數據分析表明第253組淋巴結是否轉移、5年生存率和腫瘤復發率，它們均存在統計學意義【4-5】。對于直腸癌患者的手術，尤其是進展期直腸癌患者，選擇合適的IMA的結扎處理方式、IMA根部淋巴結的清掃甚至是否進行淋巴結清掃對病人來說都是至關重要的，這些處理方式決定了患者的5年生存率【6】。對于其血管根部淋巴結的清掃提供了患者術后臨床分期和預后判斷依據，同時可以指導后續的全身、個體化治療【7-9，14-17】。在腹腔鏡下直腸癌根治術、保留左結腸動脈的病例中，雖然在手術時長上有些許差別，但是有研究表明253淋巴結及N1、N2、N3組淋巴結的檢出率并無明顯差別[10]。1.2關于吻合口血運及吻合口瘺：從IMA根部結扎，會使左結腸動脈內的血流驟減，這種手術方式能較大程度的松解結腸及更能清楚的明確周圍淋巴結[11-13]。但是這也就意味著截斷了部分腸管的滋養血管，吻合口斷端剛好在此范圍內，容易造成吻合口血運較差，延遲愈合，甚至導致吻合口瘺。吻合口血液供應是影響吻合口愈合的主要因素，同時也是術者是否決定性會場預防性造口的重要因素[18-19]1.3關于術后恢復、生活質量：有大量的實驗研究、數據分析表明，中低位直腸癌對于左結腸動脈保留與否，在排便次數、手術時間、術中失血量、術后首次進食時間、術后首次排氣等方面沒有統計學意義[20-25]。有研究表明，高位結扎第253組淋巴結其根部自主神經損傷發生率明顯升高，從而導致泌尿系統功能障礙等自主神經性的疾病[26]1.4LCA生理變異對于手術方式的選擇：LCA主干起始于IMA占63%，與乙狀結腸動脈共干占34.3%，LCA主干缺如者占0.7%[27]對于低位結扎（保留LCA）來說，分離到腸系膜根部并剝離足夠的D3淋巴結來說非常重要。這需要術者精準的手術技術及長時間的訓練、對于血管解剖足夠的熟悉，因為在腸系膜根部及周圍血管鞘外存在大量的神經纖維。[28]對于現有研究資料來說，因LCA解剖變異，高位還是低位結扎LCA仍是模棱兩可，若LCA起源于IMA根部并且比鄰IMV，權衡利弊，可一并結扎，若LCA遠離IMV，可單獨結扎。也可保留。[29]現在的血管3D技術正在逐步成熟，我們可以術前進行3D血管成像，了解血管走形，術者可根據血管走形來制定適合患者的手術方案。[30]1.5關于遠期生存：Kanemitsuetal.等人研究提出：高位結扎可以提高患者生存期，他的團隊提出對于腸系膜根部有淋巴結轉移的，高位結扎可以提高40%生存期[31-32].但也有專家指出，高位結扎會使術后5天內匯入乙狀結腸的血流減少50%，這大大減少了吻合口出的血流供應，增加了吻合口瘺的概率。[33]根據目前各國專家統計及數據分析，目前結論為保留LCA、廓清IMA根部淋巴結與高位結扎IMA的術后5年無病生存率和總生存率差異無統計學意義，并且值得注意的是，接受不同手術處理的伴有淋巴結轉移的III期直腸癌患者，5年無病生存率和總生存率并沒有差別[33].。但目前對于腫瘤學角度來說，兩種手術方式的選擇仍無定論，還需繼續追蹤患者生存信息。討論：如今在臨床上，外科手術治療仍為結直腸癌的重要治療方式，尤其對于進展期結直腸癌。對于術中離段血管的方式，目前仍無定論。有研究學者認為高位結扎可以提高患者生存期，但也有專家指出，高位結扎會使術后5天內匯入乙狀結腸的血流減少，這大大減少了吻合口出的血流供應，增加了吻合口瘺的概率。在Tocchietal.等人在163位患者進行到的隨機對照研究中保留LCA所出現的吻合口瘺的概率的研究指出：高位結扎術后出現吻合口瘺的概率明顯增加。[34]Corderetal等人的研究也指出：吻合口瘺的概率與手術方式并無明顯關系。但是他們的研究是回顧性研究并且納入的患者例數較少。[35]由于研究條件限制，對于南北方地理條件差異、人種族差異、患者BMI差異等原因，手術方式無法統一。基于以上，大部分臨床醫生更傾向于低位結扎IMA，保留LCA。目前腔鏡下行直腸癌根治術發展更加迅速[36-41],研究數據主要出自日本某些醫院。腔鏡下IMA根部淋巴結的清掃，需要術者技術過硬，對于血管解剖過于了解，手術時間的延長。手術難度的增加主要原因為IMA根部及周圍血管鞘內存在大量神經纖維束和需要剝離的D3組淋巴結，剝離過程中會損傷到神經，造成術后的神經功能障礙。研究表明，將淋巴結清掃外界邊緣定于IMV和LCA內側，與高位結扎結扎相比，兩者獲得淋巴結數量上并沒有統計學差異。對于兩種手術方式，高位與低位結扎IMA，在手術時間上、清掃淋巴結的數量、淋巴結陽性率上沒有統計學差異。對于術后5年生存，對于沒有淋巴結轉移及有淋巴結轉移的III期直腸癌患者，目前研究數據表明，兩者無明顯統計學差異。對于術后恢復階段，大量實驗數據表明，中低位直腸癌對于左結腸動脈保留與否，在手術時間、書中失血量、術后首次排氣、排便時間、術后首次進食時間等方面沒有統計學意義。我們認為低位結扎，保留LCA是可行的。然而LCA血管的變異情況下，對于LCA保留與否，鮮有報道。對于比較少見的LCA變異情況，兩種手術方式在淋巴結清掃、術后恢復、5年生存方面是否存在差異，仍需大量實驗數據去證實。參考文獻KubeR,PtokH,SteinertR,etal.[Clinicalvalueoflaparoscopicsurgeryforcoloncancer][J].DerChirurg,2008,79(12):1145-1150.JayneDG,GuillouPJ,ThorpeH,etal.RandomizedTrialofLaparoscopic-AssistedResectionofColorectalCarcinoma:3-YearResultsoftheUKMRCCLASICCTrialGroup[J].JournalofClinicalOncology,2007,25(21):3061-3068.ZhouZG,HuM,LiY,etal.Laparoscopicversusopentotalmesorectalexcisionwithanalsphincterpreservationforlowrectalcancer[J].SurgicalEndoscopy,2004,18(8):1211-1215.BragaM,FrassonM,VignaliA,etal.LaparoscopicResectioninRectalCancerPatients:OutcomeandCost-BenefitAnalysis[J].DiseasesoftheColon&Rectum,2007,50(4):464-471.LujanJ,ValeroG,HernandezQ,etal.Randomizedclinicaltrialcomparinglaparoscopicandopensurgeryinpatientswithrectalcancer[J].BritishJournalofSurgery,2009,96(9).NgSSM,LeungKL,LeeJFY,etal.Long-TermMorbidityandOncologicOutcomesofLaparoscopic-AssistedAnteriorResectionforUpperRectalCancer:Ten-YearResultsofaProspective,RandomizedTrial[J].DiseasesoftheColon&Rectum,2009,52(4):558-566.HommaY,HamanoT,OtsukiY,etal.Severetumorbuddingisariskfactorforlaterallymphnodemetastasisinearlyrectalcancers[J].JournalofSurgicalOncology,2010,102(3):230-234.羊惠君.實地解剖學[M].2011.HinoiT,OkajimaM,ShimomuraM,etal.EffectofLeftColonicArteryPreservationonAnastomoticLeakageinLaparoscopicAnteriorResectionforMiddleandLowRectalCancer[J].WorldJournalofSurgery,2013,37(12).SlanetzCA,GrimsonR.Effectofhighandintermediateligationonsurvivalandrecurrenceratesfollowingcurati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