龍氏正骨手法聯(lián)合針刺治療頸源性枕大神經(jīng)痛的療效觀察

枕大神經(jīng)痛是臨床上常見的頭痛類型。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或二側(cè)后枕骨疼痛，有時為頭部頂部疼痛，大部分為陣發(fā)性疼痛和閃電樣疼痛，部分為燒灼痛和跳痛，大多數(shù)為枕神經(jīng)損傷性疼痛。而頸源性枕大神經(jīng)痛與上頸段的損傷和退變有關,特別是寰樞椎關節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂,引起周圍組織痙攣、滲出或粘連,導致第二頸神經(jīng)在此處受到刺激或卡壓,誘發(fā)以枕大神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)。筆者觀察了龍氏正骨手法聯(lián)合針刺治療頸源性枕大神經(jīng)痛的療效,并與單純的龍氏正骨手法及單純針刺療法做比較,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。1納入及排除標準1.1一般資料選擇2010年1月—2012年1月在廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院康復科門診及住院部診斷為頸源性枕大神經(jīng)痛的患者105例,按照就診順序隨機分為3組:A組35例,男20例,女15例;年齡29~70(40.8±6.1)歲;病程3d~1.5a;左側(cè)頭痛21例,右側(cè)痛12例,雙側(cè)痛2例。B組35例,男18例,女17例;年齡26~68(36.5±10.3)歲;病程2d~2a;左側(cè)頭痛20例,右側(cè)痛14例,雙側(cè)痛1例。C組35例,男22例,女13例,年齡25~66(38.0±11.2)歲;病程2d~1.8a;左側(cè)頭痛22例,右側(cè)痛10例,雙側(cè)痛3例。3組患者一般資料具有可比性。1.2診斷標準參考《實用神經(jīng)病學》［2］制定如下診斷標準:1枕大神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛癥狀;2手法觸診檢查C2棘突偏歪,或發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)C2—3關節(jié)突關節(jié)囊的腫脹壓痛;3頸椎X線平片檢查,多數(shù)患者有寰樞椎旋轉(zhuǎn)移位的征象(寰樞關節(jié)側(cè)方間隙不等寬)。具備前2條者即可確診,X線平片檢查結(jié)果可作為臨床診斷的重要參考。1.3納入標準1患者均符合頸源性枕大神經(jīng)痛的診斷標準;2患者均知情同意。1.4排除標準1由其他疾病如頸椎結(jié)核、腫瘤、感染等疾病引起的枕大神經(jīng)痛;2治療前2周內(nèi)接受過與本病有關的藥物治療者;3妊娠或哺乳期婦女;4合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病、頸部局部皮膚潰爛及精神病患者。1.5治療方法A組患者進行完龍氏正骨手法治療后即行針刺治療,B組患者單純行龍氏正骨手法治療,C組患者單純行針刺治療。龍氏正骨手法治療和針刺治療分別由固定的治療師及針灸醫(yī)生完成,盡量減少人為因素造成的偏倚。1.5.1龍氏正骨手法患者取仰臥低枕位,手法共分為4步:第一步為放松手法,先用揉法、拿法、按法、滾法等手法使頸部肌肉放松,力量逐漸由輕到重,然后再點揉風池、完骨、天柱、率谷以及阿是穴,每穴1min左右,力量以患者能耐受為度。第二步為正骨手法,采用仰頭搖正法糾正寰枕關節(jié)、寰樞關節(jié)的旋轉(zhuǎn)式錯位,術者一手托其枕部,一手托其下頜,使患者頭部上仰(仰頭可使C2—7頸椎后關節(jié)閉鎖成“定點”),側(cè)轉(zhuǎn),緩慢轉(zhuǎn)動2~3下,待頭轉(zhuǎn)到最大角度時,稍加有限度的“閃動力”,這時大多數(shù)患者會出現(xiàn)明顯的“咔噠”聲響,如無聲響,亦不必強求。第三步為強壯手法,是調(diào)理整體經(jīng)絡、氣血的手法,包括彈撥、拿捏、拍打和點穴法,根據(jù)病情選用。第四步為痛區(qū)手法,痛區(qū)手法作為結(jié)束手法,可根據(jù)不同癥狀,選用興奮或鎮(zhèn)靜手法。1次/d,每次15~20min,5次為1個療程,療程間休息2d,共治療2個療程(期間治愈者,不再繼續(xù)接受治療)。注意事項:手法操作時,用力要穩(wěn)、準、輕、巧,特別是在復位時,用力要適當,禁忌使用暴力;囑患者在治療過程中身體放松,勿抵抗。1.5.2針刺療法取穴方法按照《針灸治療學》［3］頭痛的取穴原則,太陽頭痛取穴:天柱、風池、后溪、申脈、昆侖;兼有少陽頭痛加太陽、率谷、外關。率谷沿頭皮平刺15°,針尖朝向病所進針0.5~0.8寸至帽狀腱膜下,針刺得氣后平補瀉。風池針尖朝向下巴,進針后小幅度捻轉(zhuǎn)提插至得氣,針感以向后枕部放射為佳。余穴均直刺,進針0.5~1.2寸,得氣后平補瀉。留針20min,1次/d,5d為1個療程,治療2個療程(期間治愈者,亦不再繼續(xù)接受治療)。1.6觀察指標1疼痛狀況的評估:采用簡化McGill疼痛問卷。該問卷共分3部分:疼痛分級指數(shù)(PRI)含有11個感覺性詞與4個情緒性詞,程度分無、輕、中、重4級,分別計0,1,2,3分,可計算出感覺分、情緒分和總分;視覺模擬量表(VAS)為一條10cm長的直線,分為10個點,兩端分別代表無痛和劇痛,患者在其中標出疼痛程度;現(xiàn)有疼痛強度(PPI)分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級,分別計0,1,2,3,4,5分。2臨床療效的評估:3組患者治療2個療程后評估療效。參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》［4］制定。治愈:癥狀完全消失,可以從事正常生活和工作。顯效:癥狀基本消失,偶有輕微頭痛,但時間很短,程度輕。好轉(zhuǎn):頭痛的程度、范圍、次數(shù)及時間均有減輕,但仍有反復發(fā)作。無效:治療前后無明顯變化。療效評價由經(jīng)過培訓的同一康復治療師擔任,且評定者不知曉患者具體的治療方案,以保證盲法評定,減少測量偏倚。1.7統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗,各指標以均數(shù)±標準差(ue0af±s)表示,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2治療后總療效和遠期療效比較2.1臨床研究完成情況本研究結(jié)束時,A組失訪1例,共完成34例;B組失訪2例,共完成33例;C組失訪1例,剔除1例(治療期間曾自行采取其他治療方法),共完成33例。本研究即以各組最后實際完成的例數(shù)進行統(tǒng)計學分析。2.2臨床療效比較A組總有效率明顯高于B組和C組,B組和C組間療效無顯著性差異,見表1。2.3簡化McGill疼痛問卷評分比較3組治療后VAS、PPI、PRI評分均明顯降低(P均<0.05);且A組明顯低于B組和C組,B組和C組間比較無顯著性差異,見表2。2.4遠期療效比較治愈患者中A組6個月內(nèi)復發(fā)1例占4%,B組6個月復發(fā)4例占17%,C組6個月復發(fā)3例占14%。A組復發(fā)率明顯低于B組和C組(P均<0.05)。2.5不良反應A組和C組患者各有1例在第1次治療時有輕微的暈針表現(xiàn),休息后好轉(zhuǎn),以后的治療中未再出現(xiàn)類似不適。部分患者第1次行龍氏手法治療后,當晚出現(xiàn)頸部肌肉酸痛,休息后第2天無明顯不適,不影響下次治療。3龍氏正骨手法聯(lián)合針刺治療睡眠大神經(jīng)痛枕大神經(jīng)為第二脊神經(jīng)的后支,成人其起始點約位于頸2棘突上2.0cm,后正中線旁開2.5cm處。其在頭下斜肌和半棘肌之間上行,穿過半棘肌和斜方肌枕部的附著處,淺入皮下分布于枕頂部。按淺出點前后解剖層次的不同,可將枕大神經(jīng)分為肌內(nèi)段和皮下段［5－6］。枕寰關節(jié)幾乎沒有椎間孔,是微動關節(jié),相對而言,寰樞關節(jié)活動度較大且椎間孔較狹窄,上頸段長期的慢性勞損和退變,容易造成寰樞椎關節(jié)的結(jié)構(gòu)紊亂,引起周圍組織痙攣、滲出或粘連,導致第2頸神經(jīng)在此處受到刺激或卡壓,誘發(fā)以枕大神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)［7］。因此,有效解除枕大神經(jīng)走行過程中的壓迫是治療頸源性枕大神經(jīng)痛的關鍵。龍氏手法是由我國著名的脊椎病專家、廣州軍區(qū)總醫(yī)院龍層花、魏征教授集40a臨床研究而創(chuàng)立的一套正脊推拿手法。它是以中國傳統(tǒng)醫(yī)學的傷科正骨、內(nèi)科推拿法為基礎,與現(xiàn)代脊柱生理解剖學、生物力學相結(jié)合,根據(jù)脊椎小關節(jié)錯位的病理變化,研究出的治療脊柱關節(jié)錯位、椎間軟組織勞損、關節(jié)滑膜嵌頓和椎間盤突出等病癥的有效方法［8］。龍氏正骨手法從頸源性枕大神經(jīng)痛的發(fā)病機制出發(fā),主要采用仰頭搖正法糾正寰枕關節(jié)、寰樞關節(jié)的旋轉(zhuǎn)式錯位,從而調(diào)節(jié)椎體周圍的肌肉、肌腱等軟組織的緊張度,并對枕大神經(jīng)出口處容易卡壓的局部進行松解,直接起到解除枕大神經(jīng)壓迫的作用。另外,通過手法調(diào)整,可使局部失衡的生物力學狀態(tài)趨向平衡;改變和調(diào)整神經(jīng)根和其臨近組織之間的關系,恢復正常解剖結(jié)構(gòu)［9－10］。針灸用于治療枕大神經(jīng)痛歷史悠久,具有疏通經(jīng)絡、行氣活血、理筋整復的作用。祖國醫(yī)學認為枕大神經(jīng)痛屬中醫(yī)“頭痛”范疇,是太陽、少陽二經(jīng)發(fā)病。太陽主一身之表,其經(jīng)脈上行巔頂,循項背。少陽居于半表半里之間,循行達到側(cè)頭部及項部。多數(shù)患者病因是由于風寒襲于表,阻遏太陽經(jīng)氣,或居于半表半里之間,則氣血不和,經(jīng)脈受阻,氣血不能上榮于腦,“不通則痛”而致本病,故治療當以調(diào)整太陽、少陽經(jīng)氣為主［11－12］。既往的許多研究都已經(jīng)證實,針刺在鎮(zhèn)痛方面療效顯著［13］。針刺風池、天柱穴正是枕大神經(jīng)分布及支配的區(qū)域,因此可刺激局部的神經(jīng)感受器,加強了傳入的粗神經(jīng)纖維活動,減弱了傳入的細纖維活動,從而抑制了痛覺的傳導,起到了鎮(zhèn)痛的作用。還有研究發(fā)現(xiàn),針刺風池穴可通過高位中樞傳入途徑,進而刺激腦垂體釋放內(nèi)源性阿片樣物質(zhì),達到鎮(zhèn)痛作用［14］。本研究發(fā)現(xiàn),龍氏正骨推拿手法聯(lián)合針刺治療枕大神經(jīng)痛,其近、遠期