延續護理主要內容一、延續護理的概念二、延續護理的效勞模式三、延續護理效勞的對象四、延續護理效勞的內容五、延續護理對護士的素質要求六、國內外延續性護理實踐七、延續護理的臨床應用八、延續護理的開展思路一、延續護理的概念延續護理—定義延續護理是通過一系列的行動設計，用以確保患者在不同的健康照護場所〔如從醫院到家庭〕及同一健康照護場所〔如醫院的不同科室〕得到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院指定的出院方案，轉診患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導。延續護理—產生的背景20世紀80年代，美國實施了醫療保險制度改革〔DRG—前瞻性付費制度〕。2007年美國醫保支付委員會統計18%的醫療保險受益30天內再入院。美國老年患者及慢性病患者不斷增多，相應醫療負擔和醫療費用呈現不成比例的高速增長，為了解決這一問題，政府的決策者、納稅人及其他利益的相關機構，開始致力于協調健康效勞的改革。延伸優質護理效勞：“三方延續〞一方：向出院患者提供院外健康指導常規隨訪，建立隨訪檔案健康指導，解決健康問題〔造口護理，導管維護，透析護理等〕延伸優質護理效勞：“三方延續〞

二方：向社區護士提供專業技術支持醫院護士參加護理會診、查房專業技能培訓與社區護士合作共研延伸優質護理效勞：“三方延續〞三方：向患者家庭提供健康維護知識對患者的不良生活習慣進行及時糾正和指導，提高患者的遵醫行為，幫助患者早日康復，回歸家庭和社會。是近年來倡導的一種人性化效勞模式是優質護理效勞理念的創新和拓展延伸優質護理效勞：“三方得益〞

一方：醫改政策惠民利民的具體表現病人住院天數，醫療費用，感染風險下降緩解病人看病難，醫療資源有效利用病人健康持續維護，降低返院率延伸優質護理效勞：“三方得益二方：病人至上的優質護理理念一全程連續護理效勞的表達入院-------住院------出院〔全程直線連續效勞模式〕入院-------住院------出院------社區〔全程曲線連續效勞模式〕延伸優質護理效勞：“三方得益三方：護理專業價值的表達醫院護士護理效勞作用點社區效勞功能放大護士的價值升華延續護理—特點1、延續性護理具有復雜的多維度、多機構、跨專業的屬性2、延續性護理的特點：綜合性：是指綜合評估患者的狀況，促進從醫院到社區或家庭的延續性效勞的實現。延續性：是指確保常規隨訪的持久性。協調性：是指醫護人員之間或醫護人員與患者的照護者之間的溝通協調。合作性：是指患者與醫護人員就設定的特定目標而進行的相互合作。延續護理—特點在延續性護理模式中，護理工作不再單純的局限于患者住院期間，護理場所不再受制于各種類型的醫院，護理工作也并非僅由護士來承擔。是一個多學科人員的綜合性組織，是一個延續性護理團隊，其核心是護理人員，還包括醫生、高級實踐護士、社區護士、家庭護士、社會工作者、藥劑師，理療師以及其他衛生效勞人員等。延續性護理是利用一切可能資源，縱向延伸護理效勞的時間，橫向拓展護理效勞的層次，以盡量滿足患者自醫院回歸家庭和社會的健康需求。二、延續護理的效勞模式延續護理—效勞模式建立以護士為主的多學科專業合作團隊，患者及其家屬作為團隊一號，對出院前患者進行綜合性護理評估，出院后的隨訪跟進，隨訪和家庭訪視等，隨訪期間及時進行護理評估，根據患者的需求提供個性化護理干預，協調解決患者的健康問題。效勞對象主要集中在高危，患慢性病的老年人，提供生理，心理，社會全方位的整體護理效勞。延續護理—效勞模式針對患者具體疾病制定系統的、以循證為根底的延續護理方案。建立護士、患者及照顧者的溝通渠道，重視三者之間的協調合作。通過健康教育增強患者對疾病的認識和自我護理的技能，影響其對健康的態度和行為，積極參與到自我護理活動中，改善自我護理行為和提高自我護理能力。三、延續護理的效勞對象延續護理—效勞對象有著較高再入院率或出院率后對家居護理仍有較高需求的患者老年，高齡，獨居或缺乏社會支持者慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，腦卒中，慢性阻塞性肺疾病等外科疾病及手術后，如髖部骨折，周圍血管疾病，冠動脈搭橋術后產婦和早產兒、兒科慢性病長期接受放化療的腫瘤患者有反復跌倒史的老年患者其他；如大小便失禁，長期置管，需長期換藥等四、延續護理效勞的內容延續護理—效勞內容藥物指導：藥名，藥物的不良反響，服用方法，協調用藥等飲食指導：提供個體化指導病癥管理與識別：出院后病情惡化病癥的識別及應對居家環境評估提供相應的建議：側重于防止老年人跌倒的安全知識活動/鍛煉指導：活動方式，時間，活動度等康復指導：輔助器具的使用，康復的訓練等社會支持：對有需要的患者及家屬幫助聯系社工效勞心理指導：提供心理支持，情緒疏導五、延續護理對護士的素質要求延續護理—素質要求5年以上臨床經驗，熟練掌握各種常見病和多發性疾病的護理措施。要有豐富的專科知識和受過本專業技能的培訓。除了要具備廣博的專業知識，還要有良好的溝通互動能力，能夠與病人進行有效的交流和溝通。實施延續護理的護士必須具備過硬的業務素質，才能夠保證延續護理取得理想的效果。六、國內外延續性護理實踐國外延續性護理實踐美國基于社區的延續性護理模式社區與醫院有密切關系家庭醫院，日間醫院基于醫院的延續性護理隸屬于醫院或以醫院為主協同社區開展延續護理設立老年急性照護機構：專門為老人設計的無障礙環境〔提高老年人及家屬對出院的準備〕醫患合作模式〔與患者、家屬、社工、照顧者等一起制定出院方案〕國外延續性護理實踐

日本有34%的醫療機構設立社區護理站，為出院患者提供延續護理及康復護理工作，使護理貫穿于患者從入院到出院后的整個康復過程。

澳大利亞患者出院后2周，護士與藥師協作進行家訪，強調患者的依從性。國內延續護理—實施現狀

香港香港地區最早引入延續性護理模式，開展了針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等多項慢性疾病的延續性護理研究。國內延續護理—實施現狀

臺灣雙連安養中心慈濟醫院榮民總醫院天主教圣馬爾定醫院建立社區健康卡—定期進行健康體檢健康教育與咨詢—定期進行健康講座心理護理國內延續護理—實施現狀臺灣家庭護理單元對健康狀況較差的老人，有社區護理人員每日直接進行護理診斷，方案，實施護理程序。根據需要制定相關康復護理措施。對恢復期或慢性疾病病人，指導家屬作為“家庭護理員〞，教給其簡單根本的護理操作，用藥方法等相關知識，社區護理人員每周1次或2次家訪，檢查，指導，監督其護理工作。對亞健康老人，由社區護理人員不定時家訪，指導老人進行自我護理，加強健康知識宣講和預防疾病的工作。國內延續護理—實施現狀臺灣醫療志愿團隊：老人科、牙科、康復中心、家居醫療護理團隊、健康管理目前，香港、臺灣等地區已將延續性護理納入醫院常規護理工作，患者入院時就擬定了出院方案，出院后轉到社區進行隨訪跟進。國內延續護理—實施現狀2007年起我國內地護理學者也開始將延續護理模式應用于臨床實踐，主要針對產后、糖尿病、如腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺病、腦卒中以及乳癌根治術后等患者。近年來，查到“延續護理〞相關文獻數每年都呈遞增趨勢，說明延續性護理越來越受到廣闊護理人員的重視。國內延續護理—實施現狀南方醫科大學、珠江醫院、暨南大學附屬第一醫院先后成立了“出院患者延續護理效勞中心〞，對出院患者進行延續護理效勞指導。珠江醫院開通了延續性護理網站作為醫護人員與患者之間交流的平臺。并建立了一些相關規章制度和收費標準。武漢同濟醫院開設免費護士專家門診及熱線，為出院后的患者提供咨詢。國內延續護理—實施現狀較多的三級醫院開設了護理專科門診：糖尿病、高血壓、PICC置管維護、造口、心理咨詢等專科門診，及時接診門診或其他科室的患者，為患者提供專科護理。有局部醫院對出院患者發放護理指導卡，〔飲食，功能鍛煉，用藥，復診指導，并發癥的預防與觀察，心理疏導的方法〕，發放醫院及本科室的聯系等，對出院病人進行定期隨訪、家訪等延續性護理措施。七、延續護理的臨床應用延續護理—臨床應用建立健全患者健康檔案，搭建起護患之間友誼的橋梁。定期開展健康知識講座，成為患者的良師益友。定期開展病友聯誼會，成為患者溫暖的康復之家。定期隨訪，傳遞康復信息。延續護理—臨床應用出院指導個體化，把好康復第一關。延續的專業護理，為慢性病患者保駕護航。創新效勞工程，滿足患者的實際需求。延續護理—應用效果查閱相關報道：病人的幸福指數↑病人的自我照顧能力↑病人治療護理的依從性↑病人的效勞滿意度↑病人的生活質量↑八、延續護理的開展思路延續護理—“瓶頸〞護理資源短缺，缺乏時間和精力家訪，對患者而言，時間和空間的可及性均比較差。〔僅由出科護士隨訪，經常會出現拒訪，不符等現象，隨訪率不高〕。延續性護理的意識較淡薄，傳統意義上，患者出院便意味著患者與醫院之間關系的結束，出院后患者只能通過回院復診才能得到相關的健康信息。專科護士培訓力度不夠，護士無法為所有病人實施更專業的延續護理。延續護理—“瓶頸〞患者出院后涉及的其他學科問題，如加藥，健康鍛煉等，不能及時的支持，缺乏團隊協作。醫療體制所限，享受到延伸護理的人群較局限。從循證角度看，在實施中還沒有具體全面的方案和完整的記錄，在評價時沒有客觀的指標。延續護理—開展思路以社區護士為主導，整合社區衛生及社會公共資源，提供從醫院到社區的延續性護理效勞，以此為根底，不斷完善和開展適合我國國情的延續性護理模式，建立醫院與社區的無縫對接、協作關系等。標準延續護理效勞的內容及操作流程，加強對延伸性護理人才的培養，對效勞的對象、內容、方式制定出統一的標準，以循證護理為根底，提高延續護理執行團隊的干預能力，使延續護理效勞到達預期效果。延續護理—開展思路醫院利用現有的人力資源，建立多學科的延續性護理團隊，鼓勵患者和家屬作為其中的一員積極參與，各專業科室之間應團結合作，為患者提供專業的指導和支持，從而使患者得到全面的綜合性的延續性護理指導。重視照顧者在延續護理中的角色地位，照顧者是根底性和日常性照顧工作的執行者和監督者，因而需要充分發揮照顧者在延續護理團隊中的重要角色和地位。延續護理—開展思路醫療及相關機構需不斷完善相關政策制度，增加資金支持，以促進延續性護理的應用和推廣，提高其社會認可度。結語延續性護理是確保護理效勞連續協調以及提高護理質量的關鍵。是改善患者出院后的健康狀況，預防不良事件的發生，減少不必要的衛生資源浪費等的重要措施，因此醫院實施延續性護理已成為必然的趨勢。因此，如何開展適應我國醫療體制的延續護理效勞模式，為患者提供高質量、多元化的延續性護理效勞，還有待于進一步的探索。品管圈【一】品管圈的定義：由相同、相近或互補的工