合理用藥(yònɡyào)時間的選擇東平縣中醫院藥劑科第一頁，共三十四頁。合理(hélǐ)用藥的基本概念

內羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時(shìshí)，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質量合格，安全無害。（1985）

第二頁，共三十四頁。10/28/20232WHO提出合理用藥的標準是：（1987）1）處方的藥應為適宜的藥物2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應3）正確地調劑處方4）以準確的劑量，正確的用法和用藥次數服用藥物5）確保(quèbǎo)藥物質量安全有效第三頁，共三十四頁。10/28/20233合理(hélǐ)用藥的基本要素

目前尚無一個公認(gōngrèn)明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也是難以達到的，一般所指的合理用藥只是相對的，當今比較公認的合理用藥是應包含安全、有效、經濟與適當這4個基本要素。第四頁，共三十四頁。10/28/20234合理用藥(yònɡyào)標準1）人均用藥品種(pǐnzhǒng)

2）注射藥物次數3）基本藥物使用率4）通用名使用率5）醫生與病人接觸的次數6）藥師與病人接觸的次數第五頁，共三十四頁。10/28/20235合理(hélǐ)用藥的原則1．明確(míngquè)診斷選藥不僅要針對適應證還要排除禁忌證。2．根據藥理學特點選藥盡量少用所謂的“撒網療法”，即多種藥物合用以防漏診或誤診，這樣不僅浪費而且容易發生相互作用。第六頁，共三十四頁。10/28/202363．了解并掌握各種影響藥效的因素用藥必須個體化，不能單純公式化4．祛邪扶正并舉在采用對因治療的同時要采用對癥支持療法。這在細菌感染及癌腫化學治療中尤其不應忽視5．對病人始終負責開出處方僅是治療的開始，必需嚴密觀察病情反應，及時調整劑量或更換治療藥物。要認真分析每一病例的成功(chénggōng)及失敗的關鍵因素，總結經驗教訓，不斷提高醫療質量，使用藥技術更趨合理化第七頁，共三十四頁。10/28/20237合理用藥(yònɡyào)的意義

應當合理使用現有(xiànyǒu)的藥物，讓其發揮應有的生物醫學效益、社會效益和經濟效益第八頁，共三十四頁。10/28/20239合理(hélǐ)用藥時間的討論根據藥物的理化(lǐhuà)特性、體內過程、服用目的及副反應特點等決定藥物服用時間根據時辰藥理學決定用藥時間目的：安全、有效第九頁，共三十四頁。10/28/202310一.根據藥物的理化特性、體內過程、服用目的及副反應特點等決定藥物服用時間（一）空腹服用：嚴格意義上通常指清晨起床(qǐchuáng)后、離早餐一小時前需空腹服用的藥物主要有兩種情況：1.充分發揮某些藥物對胃腸道的局部作用,如瀉藥硫酸鎂（50%），惡心性祛痰藥氯化銨、碘化鉀等鹽類藥物；第十頁，共三十四頁。10/28/2023122.空腹服藥可以避免胃充盈(chōngyíng)度對某些吸收的干擾晨服：利福平；兩餐間：阿奇霉素膠囊、羅紅霉素片、紅霉素腸溶膠囊、頭孢克洛、雙八面體蒙脫石（思密達）等（二）睡前服用的藥物：一般睡前15-30分鐘服用1.催眠藥：巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛等：須于睡前給藥,以便保持夜間睡眠；第十一頁，共三十四頁。10/28/2023132.驅蟲藥：阿苯達唑片等，睡前服用有利于增加該類藥物與蟲體的接觸(jiēchù)時間，從而能夠充分發揮殺蟲作用，提高療效。3.治療潰瘍病的抗酸藥：鋁碳酸鎂（達喜）、硫糖鋁片、法莫替丁片等,除在規律疼痛前服藥外,還應在睡前服,利于安睡,以免半夜胃酸過多及痛醒之苦；4.瀉藥：酚酞片、大黃蘇打片等；第十二頁，共三十四頁。10/28/2023145.可產生某些副反應的藥物：1）致干咳(ɡànké)：血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI（卡托普利、依那普利、貝那普利等普利類）；2）致嚴重的體位性低血壓：α1受體阻斷劑（哌唑嗪片、特拉唑嗪片等）；3）致嗜睡副作用：氟桂利嗪、馬來酸氯苯那敏片、異丙嗪、酮替芬等；

第十三頁，共三十四頁。10/28/202315（三）餐前服用的藥物：指飯前30-60分鐘1.消化系統藥物1）苦味健胃藥：龍膽(lónɡdǎn)、大黃等制劑；

2）抗酸藥：硫糖鋁片、碳酸氫鈉片等；

3）胃腸動力藥：枸櫞酸莫沙比利分散片，多潘立酮片等；4）胃壁保護藥：枸櫞酸鉍鉀膠囊等；

第十四頁，共三十四頁。10/28/2023165）利膽藥：33%硫酸鎂溶液等

2.口服降糖藥--中、短效磺脲類，餐時血糖調節劑如瑞格列奈、那格列奈

3.腸溶制劑：二甲雙胍腸溶片、泮托拉唑腸溶膠囊、雷貝拉唑腸溶片等4.其他：異煙肼、雙嘧達莫片（飯前1小時）、曲唑酮、卡托普利、阿倫磷酸鈉、頭孢地尼等，食物可減少(jiǎnshǎo)其生物利用度；

第十五頁，共三十四頁。（四）隨餐服用的藥物：指與食物同服1.助消化藥物：米曲菌胰酶片（康彼身）等與食物混合才能發揮藥效(yàoxiào)；2.口服降糖藥：α糖苷酶抑制劑如阿卡波糖；二甲雙胍片3.脂溶性藥物：如維生素A、D、E，帕羅西汀、舍曲林、菲諾貝特膠囊、洛伐他汀（晚餐時）、辛伐他汀（晚餐時）、熊去氧膽酸、溴隱亭等，脂肪類食物有利于其吸收和利用。

第十六頁，共三十四頁。10/28/202317（五）餐后服用的藥物：指飯后15-30分鐘服用1.對胃粘膜有刺激性的藥物：鐵劑、呋喃類藥物、水楊酸鹽類、黃連素片、苯海拉明、胺碘酮、氨茶堿、葡萄糖酸鋅、魚肝油等,飯后服可減輕其對粘膜的刺激性；2.飯后服藥(fúyào)可減慢胃排空速度,使藥物緩慢而均勻地到達腸道吸收部位,以利某些藥物的吸收：維生素B2、利尿藥（螺內酯片

、氨苯喋啶片、氫氯噻嗪片等）第十七頁，共三十四頁。10/28/202318（六）必要時服

解痙止痛藥：如阿托品、顛茄等在胃痙攣疼痛(téngtòng)時服用；心絞痛發作時,在舌下含化速效硝酸甘油片；頭痛時服用去痛片等

七）.不受時間影響的藥物第十八頁，共三十四頁。10/28/202321二.根據時辰藥理學決定用藥時間(shíjiān)時辰藥理學概念：

---是研究與時間相關的機體對藥物的反應，包括藥理效應與毒性、藥代動力學和生物利用度等隨時間變化的規律。

根據人體的生理周期及節律來選擇最佳用藥時機，有助于提高療效，減少藥物劑量和毒副反應。：第十九頁，共三十四頁。10/28/2023231.糖皮質激素的擇時選用：

糖皮質激素類藥物：早晨7-8時1次給予或隔日(ɡérì)晨2日量1次給予，減輕對垂體促腎上腺皮質激素(ACTH)的抑制：---負反饋調節：ACTH（垂體分泌）腎上腺皮質激素（腎上腺皮質分泌）---ACTH在峰值時對血中氫化可的松的敏感性最低2.治療糖尿病藥物的擇時選用：--注射用胰島素凌晨4：00用最敏感；--口服降糖藥飯前或飯后半小時服用為宜第二十頁，共三十四頁。3.調血脂藥物的擇時選用：他汀類降脂藥物：舒降之（辛伐他汀）、普拉固（普伐他汀鈉），洛伐他汀等需在晚間服用：HMG-CoA還原酶活性黃昏前后開始升高，深夜(shēnyè)達峰值，隨后逐漸下降。第二十一頁，共三十四頁。10/28/2023264.降血壓藥的擇時選用：勺型高血壓—晨峰現象（約占80%）一般中短效制劑：分別于早上6：00-7：00和下午14：00-15：00服用為宜；一日服一次的長效降壓藥：氨氯地平、拉西地平、替米沙坦等，以晨7時服用為最佳，這樣可有效、平穩(píngwěn)控制血壓。輕度勺型高血壓患者，切忌晚上入睡前服藥，中重度病人入睡前也只能服白天量的三分之一。第二十二頁，共三十四頁。10/28/202327非勺型高血壓--夜間血壓降低小于10%或大于日間血壓的20%多選用長效降壓藥：培哚普利、美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、氨氯地平、纈沙坦等，晚間服用可更好地降低血壓5.抗菌藥物的擇時選用：1）

青霉素類：注射劑盡可能在白天使用；半合成青霉素，上午10時服用，血藥濃度比晚上10時服用高2倍，抗菌作用最強。2）抗結核藥：異煙肼和乙胺丁醇等屬濃度(nóngdù)依賴型殺菌藥，采用早晨餐前1次服用的“沖擊療法”比分次服用療效好。第二十三頁，共三十四頁。10/28/2023306.抗心絞痛藥的擇時選用：1）硝酸鹽類藥物—晨起即服2）普奈洛爾—早晨8時、中午12時服用(fúyònɡ)午夜2時使用普奈洛爾，對病人的心搏影響很小，不能有效抑制導致心臟病的心動過速，而早晨8時、中午12時給予患者，可以大大減少患者的心搏數。第二十四頁，共三十四頁。10/28/2023337.利尿劑的擇時選用：

氫氯噻嗪早晨7：00服用，可使排出(páichū)的Na+/K+值增大，不良反應最少；呋塞米上午10：00服用藥效最強，并可防夜間排尿過多而影響休息。8.強心苷的擇時選用：同一病人使用同一劑量同一種強心苷類藥，凌晨4：00使用其藥效可比其他時間強出約數40倍；還發現暴風雪和低氣壓天氣人體對強心苷的敏感性增加。第二十五頁，共三十四頁。10/28/2023349.解熱鎮痛藥及抗炎鎮痛藥的擇時選用：1）吲哚美辛：早上7-8時服用血藥濃度比其他時間高20%，而晚上服用則低20%，且晨服達峰時間短，用1/3劑量，即可達到與下午7時服用全劑量而獲得(huòdé)相同的效果。2）阿斯匹林：早晨服藥生物利用度較晚間服藥大，晨6時服用，其體內消除速度慢，半衰期長，藥效高。而在18時或22時服用，效果則差。第二十六頁，共三十四頁。10/28/20233510.平喘藥的時間療法：平喘藥以臨睡前服用最佳，或采用夜高日低的給藥方案：如特布他林晨8時5mg=晚8時10mg11.抗癌藥的化療擇時選用：腫瘤細胞和正常細胞生長速度(sùdù)的節律性變化：腫瘤細胞：上午10時為繁殖高峰，次峰為晚上22-23時；正常細胞：下午16時生長最快。腫瘤細胞對化療藥物有特定的時間敏感性1）5-FU：可從22：00開始應用，至第2日10：00結束；第二十七頁，共三十四頁。10/28/202336二氫嘧啶脫氫酶活性具晝夜節律性：從午夜到上午10點其活性較其他時間提高(tígāo)40%以上，5-FU的活性代謝產物最高濃度出現在每日凌晨4點，此時人體對藥物的耐受性也最好。2）阿霉素：晚上6時使用，毒性最小，腫瘤抑制率和治愈率均比其他時間點給藥好；3）奧沙利鉑：在16：00療效最高（可能與GSH的分泌變化有關），可每天上午10：00開始，至22：00結束。4）甲氨蝶呤：晨6時服用，毒性最大，24時服用，毒性最小（療效也最小），可在10-22時之間給藥。第二十八頁，共三十四頁。10/28/2023384）甲氨蝶呤：晨6時服用，毒性最大，24時服用，毒性最小（療效也最小），可在10-22時之間給藥12.其他(qítā)類藥擇時選用1）5-羥色胺再攝取抑制劑：宜清晨服用；2）鐵劑：19-20時服用；3）嗎啡：21時給藥鎮痛作用最強；4）派替啶：晨6-10時肌注吸收率高；5）免疫增強劑：宜晚上應用。

第二十九頁，共三十四頁。10/28/202339二.藥物的服用方法服用次數1.服藥須講究每次服藥的間隔保持體內有效濃度保持藥效促進病體康復2.半衰期較長及劑型為控釋緩的藥物，一般一天一次給藥即可，適用于病情變化小的慢性疾病；3.短效藥物作用時間(shíjiān)短，適合于多變的急性疾患服用，應注意平均分配其服藥間隔時間(shíjiān)第三十頁，共三十四頁。10/28/202344服用方法1.完整吞服(tūnfú)：腸溶劑、緩釋劑、控釋劑2.嚼碎服用的藥物：抗酸藥：鋁碳酸鎂片、硫糖鋁片；平喘藥：孟魯司特鈉咀嚼片；胃黏膜保護消化藥：乳酸菌素片、二甲基硅油片；鈣補充劑：碳酸鈣D3咀嚼片。第三十一頁，共三十四頁。10/28/202346

結語用藥時間的合理選擇，直接關系藥物的有效性和安全性。而具體選擇時，不僅要考慮進食、睡眠等人的日常活動的影響，還要考慮人體(réntǐ)的病理生理節律的影響，進行全面權衡，向咨詢患者提出合理、正確的建議，深化藥學服務的理