內科護理學人民衛生出版社MedicalNursing主編尤黎明吳瑛選用教材第四章消化系統疾病病人的護理Chapter4NursingofTheMainSymptomsOfDigestiveSystemDisease寧夏醫科大學護理學院內科護理系學習目標1.了解肝硬化的病因與發病機制。2.熟悉肝硬化代償期的臨床表現。3.了解肝硬化的實驗室檢查的臨床意義。4.熟悉肝硬化的治療原那么。5.掌握肝硬化失代償期的護理措施和健康指導。第八節肝硬化

CirrhosisofLiver

概述肝硬化是一種常見的慢性肝病，是一種由不同病因長期或反復作用，引起慢性彌漫性肝病。病理特征：有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生結節形成，結締組織增生，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝血液循環障礙，肝臟逐漸變形，變硬而開展成為肝硬化。臨床上以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，有多系統受累，晚期并常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染、癌變等嚴重并發癥。我國年發病率17/10萬，35~48歲高發，男女比例3.6~8：1。【病因與發病機制】※病毒性肝炎※慢性酒精中毒※藥物或化學毒物※膽汁淤積※循環障礙※遺傳和代謝疾病※營養失調※免疫紊亂※血吸血蟲病※病因不明我國最為常見的是病毒性肝炎1.病毒性肝炎〔肝炎后肝硬化〕我國肝炎發病率達137/10萬以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬人口。成人期感染HBV，10%左右演變為慢性肝炎，約3%開展為肝硬化。丙肝的發病率遠遠低于乙肝，但感染HCV后約8～33%可演變為慢性肝炎，最后導致肝硬化。在我國可能演變為肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。2.酒精中毒長期大量飲酒〔每日攝入乙醇80g達10年以上〕乙醇及中間代謝產物〔乙醛〕的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而開展為肝硬化。

4.膽汁瘀積

持續肝內瘀膽或肝外膽管阻塞時，高濃度的膽酸、膽紅素損害肝細胞可引起原發性或繼發性膽汁性肝硬化。

瘀血性〔心源性〕肝硬化肝細胞長期瘀血缺氧、壞死和結締組織增生慢性充血性心力衰竭

縮窄性心包炎

肝靜脈和〔或〕下腔靜脈阻塞5.循環障礙6.其他：

※遺傳和代謝障礙：

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產物沉積于肝，引起肝細胞壞死和結締組織增生，如肝豆狀核變性〔銅沉積〕。

※營養失調：慢性炎癥性腸病

※免疫紊亂：自身免疫性慢性肝炎

※血吸蟲病：長期反復感染

※隱源性肝硬化：原因不確定病理特征有廣泛的肝細胞變性、壞死、再生及再生結節形成

結締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞和假小葉形成

肝臟逐漸變形，變硬而開展成為肝硬化。*大結節性肝硬化

小結節性肝硬化

假小葉肝硬變時由纖維組織包饒的肝細胞團，不具備正常肝小葉結構稱為假小葉組織學特點：

⑴假小葉呈大小不等圓或橢圓形結節⑵中央靜脈的位置數目改變，偏位、缺如、多個⑶肝細胞索排列紊亂，不呈放射狀，假小葉中央肝細胞萎縮、變性、壞死，再生⑷匯管區可在假小葉中央肝功能減退

膽色素代謝障礙解毒功能減退蛋白質合成障礙黃疸血氨、胺等升高、促進肝昏迷血漿白蛋白減低，膠滲壓下降，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏，腹水及出血傾向門靜脈高壓

激素滅活障礙胃腸道功能紊亂胃腸道淤血腹水形成脾臟腫大，脾功亢進門、體靜脈側支循環醛固酮及抗利尿激素增多消化不良、營養障礙消化功能障礙腹脹，尿少白細胞、紅細胞及血小板減少，食道、胃底靜脈曲張、出血，腹壁靜脈曲張間質反應

纖維化枯氏細胞功能減退及淋巴細胞浸潤單胺氧化酶活性增加高球蛋白血癥免疫功能紊亂肝硬化病理生理改變肝功代償期

肝功失代償期

【臨床表現】

一般起病隱匿、開展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數因大片肝壞死，3-6月開展為肝硬化。

1.

乏力、食欲減退出現較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現，經休息或治療后緩解。

2.營養狀態一般、肝輕度腫大、質地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大。

3.肝功：正?；蜉p度異常。

一、代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時出現全身病癥。

〔一〕肝功能減退

1.

全身病癥：營養狀態較差、消瘦乏力、精神不振；嚴重者臥床不起，皮膚枯槁、面色萎黃無光澤〔肝病面容〕；可有不規那么低熱、夜盲、浮腫等。

二、失代償期：2.

消化道病癥：食欲減退、甚至厭食；進食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對脂肪和蛋白質耐受性差，進油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。

原因：*門V高壓胃腸道瘀血水腫

*消化吸收障礙

*腸道菌群失調

半數以上患者有輕度黃疸，

少數有中、重度黃疸，提示肝

細胞有進行性或廣泛壞死。

出血：凝血因子減少

脾功能亢進

毛細血管脆性增加有關

貧血：營養不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進3.

出血傾向和貧血：4.

內分泌失調：肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經失調,閉經,不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加

男性乳房發育肝掌蜘蛛痣〔spidernevi)蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小動脈為中心，向四周呈輻射狀的毛細血管組成，形似蜘蛛。

蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌與肝功有關，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。

(二)門靜脈高壓

門V系統阻力增加及門V血流量增多，是形成門靜脈高壓的發生機制。

三大表現：脾大、側枝循環、腹水

其中側枝循環對門V高壓癥的診斷有特征性意義。

1.脾大脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，局部可達臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小。晚期脾大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數減少，稱為脾功能亢進。

2.側枝循環建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH2O時正常消化道器官和脾的回心血液流經肝臟受阻導致門-體側支循環建立.

■食管下段、胃底V曲張

■腹壁靜脈曲張

■痔靜脈曲張

3.腹水

最突出的表現，失代償期患者75%以上有腹水。

表現：蛙腹、臍疝、呼吸困難、心悸、肝性胸水腹水形成機制：◆門V壓力增高>300mmH2O、血管靜水壓增高

◆低清蛋白血癥<30g/L

◆淋巴液形成增加

◆抗利尿激素及繼發性醛固酮增加

◆腎臟因素：有效循環血量缺乏，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少〔三〕肝臟情況

肝大小與肝內脂肪浸潤、再生結節、纖維化程度有關，晚期肝臟不大。

質硬、通常無觸痛，在肝細胞壞死或炎癥時可有壓痛。1.上消化道出血

最常見，多突然發生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發肝性腦病，死亡率很高。

原因：食道、胃底靜脈曲張破裂

急性胃粘膜糜爛

消化性潰瘍三、并發癥

2.感染

原因：抵抗力低、門脈側枝開放

疾病：細菌感染---肺炎、膽道感染、大腸桿菌、敗血癥、自發性腹膜炎

自發性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現為腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續不退，查全腹壓痛和腹膜刺激癥〔+〕。

3.肝性腦病

是肝硬化最嚴重的并發癥,也是其最常見的死亡原因

4.原發性肝癌

肝迅速增大、持續性肝區疼痛、肝外表發現腫塊、血性腹水等。

許炎炎，高建萍。肝硬化并發癥研究進展。肝臟2021年4月第14卷第2期：143-145肝細胞肝癌(HCC)的發生HCV或HBV相關的肝硬化是全球HCC的主要危險因素。在代償性肝硬化患者中，HCV相關的HCC發生率日本高于西方，5年累計發生率分別為17%和10%。東部亞洲HCC發生率高于西歐和北美2.1倍(1.4～3.2)。非HCV和HBV的酒精性肝硬化的HCC發生率較低(5年累積危險為8%)，在遺傳性血色病肝硬化患者較高(5年累積危險為21%)，在無病毒標志的膽汁性肝硬化進展期患者較低(5年累積危險為4%)。5.肝性功能性腎衰竭腎血管收縮腎血流量↓GFR↓少尿、無尿、稀釋性低鈉血癥肝衰？

6.電解質和酸堿平衡紊亂

①低鈉血癥：攝入缺乏

長期利尿

大量放腹水

抗利尿激素增高

②低鉀低氯血癥與堿中毒：

攝入缺乏

嘔吐、腹瀉

長期利尿、高滲葡萄糖

醛固醇繼發增多7.肝肺綜合癥嚴重肝病伴肺血管擴張和低氧血癥發生率13%~47%

內源性擴張血管物質→肺內毛細血管擴張→肺間質水腫→通氣障礙→通氣/血流比例失調表現：低氧血癥、呼吸困難【實驗室及其他檢查】1.血常規失代償期多有程度不等的貧血，脾亢時白細胞和血小板計數減少。2.尿常規及尿三膽有黃疸及腹水時，尿中尿膽元增加，也可出現膽紅素。有時可出現蛋白及管型。

3.肝功能實驗血清白蛋白降低球蛋白增高,白/球蛋白比率降低或倒置4.免疫學檢查可查出乙型肝炎及丙型肝炎的標志物5.腹水檢查漏出液6.影像學檢查-X線、CTB超檢查、MRI7.內鏡檢查胃鏡能清楚顯示曲張靜脈或出血時的部位與程度腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟外表、色澤、邊緣及脾臟情況，并可穿刺活檢，對鑒別有幫助。

【診斷要點】肝硬化的主要診斷依據是：①病毒性肝炎〔乙型及丙型〕史、血吸蟲病、酗酒及營養失調史。②肝臟可稍大，晚期?？s小、質地變硬、外表不平。③肝功能減退。④門靜脈高壓的臨床表現。⑤肝活檢有假小葉形成?！局委熞c】〔一〕腹水的治療1.限制水鈉的攝入2.增加水鈉的排出〔1〕利尿劑〔2〕導瀉3.提高血漿膠體滲透壓4.腹腔穿刺放液及腹水濃縮回輸〔二〕外科處理1.門脈高壓和脾亢的手術治療2.肝移植3.并發癥的治療【護理評估】1.病史患病及治療經過：既往有關的疾病史；有關的檢查治療情況目前狀況與一般情況：飲食與消化；日常休息與活動量。心理-精神-社會狀況：病人的心理狀態；并發肝性腦病時的神經精神病癥；病人及家屬對疾病的認識程度及態度。2.身體評估意識狀態：注意肝性腦病前驅表現營養狀態：消瘦程度皮膚和粘膜：黃疸、出血點、蜘蛛痣等呼吸情況：呼吸困難、發紺腹部體征：肝、脾的大小質地、外表情況、壓痛等，有無腹水體征：移動性濁音、腹部外型等。尿量及顏色

3.實驗室及其他檢查血常規肝功能檢查、電解質和酸堿紊亂、血氨腹水性質X線鋇餐檢查結果

【目標】病人能描述營養不良的原因，遵循飲食方案，保證營養的攝入。能表達腹水水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。

1.營養失調：低于機體需要量與肝功能減退有關、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關

2.體液過多：與肝功能減退有關、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關【主要護理診斷措施及依據】〔1〕飲食治療的護理：向病人及家屬說明導致營養不良的有關因素、飲食治療的意義及原那么，既保證營養又遵循必要的飲食限制。目的為改善肝功能、延緩病情進展。高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、防止進食粗糙、堅硬食物。血氨高時限禁蛋白。蛋白質：以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦肉為主維生素：新鮮蔬菜、水果限制水鈉：以免加重腹水防止損傷曲張靜脈1.營養失調：低于機體需要量〔3〕營養支持：必要時靜脈補充〔4〕營養狀況監測：根據食品、進食量、體重、實驗室有關檢查指標。