醫院感染持續改進措施醫院感染持續改進措施為進一步加強我院醫院感染管理質量控制工作，積極配合醫院管理年活動實現本院醫院管理年活動方案提出的要求，特制定該方案。一、指導思想以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導，以《醫院感染管理規范》及《醫院消毒技術規范》要求為標準，使我院醫院感染管理質量控制工作實現法制化、規范化管理模式。二、工作目標加強醫院感染管理質量控制工作，加速實現湖南省實施《中醫醫院管理評價指示（試行）》、《湖南省醫院感染管理質量控制標準》、《湖南省中醫醫院優質護理服務示范單位建設標準（試行）》及本院醫院管理年活動方案等要求。三、主要任務及指標1、繼續貫徹執行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫院感染管理質量控制工作納入法制化管理軌道。2、繼續以衛生部頒發的《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》為藍本，以《湖南省醫院感染質量控制標準》、《中醫醫院管理評價指南（試行）》標準，緊緊圍繞醫院管理年活動實施方案及科室醫院管理年活動實施方案抓落實。3、根據人員變動情況進一步調整院、科兩級醫院感染管理機構，定期召開醫院感染管理委員會會議，討論醫院感染質量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫院感染控制工作順利有序進行，有記錄。4、簽訂院科兩級醫院感染管理工作責任狀，進一步落實院科二級制。5、醫院要將醫院感染管理監控指標納入全院對科室的醫療質量管理與考核內容。6、醫院感染質量控制培訓工作，院感科工作人員每年接受一次醫院感染專業知識學習與知識更新；院感科每年要組織醫務人員、新上崗人員進修生、實習生醫院感染知識培訓一次，不斷提高廣大醫務人員醫院感染專業知識水平。7、制定監管程序，完善各項制度，根據上級相關要求制定醫院感染質量控制監管程序，進一步完善各項制度，使醫院感染質量控制工作進一步程序化、制度化。（1）感染管理監控指標納入全院對科室的醫療沃號考核內容。（2）制定醫院感染質量檢測控制工作科間協同分工、責任、監督保障規定。8、堅持消毒、滅菌效果及環境衛生監測根據《處中醫醫院優質護理服務示范單位建設標準（試行）》要求，院、科兩級每月進行一次消毒、滅菌效果及環境衛生監測和抽查，科室必須有空氣，工作人員表、物表，使用中的'消毒劑的細菌培養，樣本科室采集，院感科每月抽查1-2個監測項目，院、科兩級資料存檔備查，監測結果院感科每季匯總并書面反饋。9、醫院感染病監測醫院感染病歷每月監測，結果每季匯總反饋。10、加強手術室與供應室管理根據《湖南省中醫醫院優質服務示范單位建設標準（試行）》及本院醫院管理活動實施方案要求，手術室及供應室工作必須做到。（1）功能、人員配備與醫院工作量相適應。（2）區域化分清楚：非限制區、半限制區、限制區。（3）各區布局、工作流程合理，符合省標及預防和控制醫院感染的要求。（4）每月進行一次消毒、滅菌效果及環境衛生監測，監測結果（醫療器械消毒滅菌）達省標。（5）供應室下收、下送制度并落實。（6）狠抓手術切口感染控制工作。制定手術室切口感染管理制度，硬式內鏡清潔消毒制度、手術切口感染的預防措施、關節置換術后感染的預防措施，組織手術室工作人員學習并討論手術室目前存在的問題及改進方法，并下科室督查制度落實情況，嚴防手術切口感染事故發生。11、根據衛生部印發《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》規定的基本要求，對內鏡進行規范化管理。12、加強新生兒室管理，嚴格新生兒室消毒隔離管理工作及環境衛生監測工作，嚴防新生兒發生醫院感染。13、加強消毒產品管理工作，嚴禁使用新潔爾等低效消毒劑。藥劑部門必須從正規渠道采購消毒產品，按要求索證、驗收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術規范》要求配制、使用。14、加強醫務人員職業暴露管理工作，加強醫務人員、新上崗人員、進修生、實習生職業暴露培訓、教育工作，不斷提高廣大醫務人員防范意識及技能、自覺試行標準預防，嚴禁醫務人員職業暴露事例發生。15、進一步加強醫療廢物管理工作，按照《醫院廢物管理條例》及《醫療機構醫療廢物管理辦法》要求，進一步規范醫療廢物管理及醫療廢物安全宣傳工作。16、加大檢查力度，實行定期督查，每月按照《醫院感染規范》、《消毒技術規范》、《湖南省醫院感染管理質量控制標準和評價辦法》及《中醫醫院管理評價指南（試行）》對科室醫院感染管理質量控制工作進行檢查，對醫院感染管理質量控制各項制度落實情況進行督查，每季將檢查情況進行小結、評比，病案規定進行將發書面向全院反饋。17、加強無菌觀念，遵守操作規程，加強培訓，不斷提高廣大醫務人員的無菌觀念及操作技能。醫務人員在無菌操作過程中，必須遵守無菌操作規程、無菌原則及消毒隔離制度，在診療活動中嚴格執行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。18、加強一次性無菌醫療用品和醫療用品管理工作，器械必須從正規渠道采購一次性無菌醫療用品，嚴格堅持索證制度及產品驗收、監測制度，所購產品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。有關指標：1、無菌物品合格率100%2、滅菌效果合格率100%3、醫院內感染率≤10%4、I類切口甲級愈合率≥95%5、院內感染漏報率≤20%6、消毒產品索證率100%7、一次性無菌醫療用品索證率100%8、消毒產品合格率100%9、一次性無菌醫療用品合格率100%10、消毒隔離合格率100%11、一