從心論治失眠

失眠是指患者因睡眠時(shí)間不足（或睡眠質(zhì)量下降而影響白天社會(huì)功能的主觀體驗(yàn)。據(jù)中國(guó)睡眠研究會(huì)發(fā)布的報(bào)告稱,我國(guó)人群中存在睡眠障礙者達(dá)38%,高于世界平均水平。失眠容易導(dǎo)致各種心理問(wèn)題,抑郁是最常見(jiàn)的心理障礙之一,已有許多研究發(fā)現(xiàn)兩者存在密切關(guān)系。它們互為因果、互相促進(jìn),導(dǎo)致失眠與抑郁癥狀遷延不愈、加重或復(fù)發(fā)。及早認(rèn)識(shí)失眠患者同時(shí)存在的抑郁癥狀,并及時(shí)給予處理,是治療失眠的重要組成部分。中醫(yī)稱失眠為“不寐”。“不寐”表現(xiàn)為入睡困難,或睡而易醒,或時(shí)醒時(shí)睡,甚則徹夜不眠。造成“不寐”的關(guān)鍵病機(jī)是心神不寧,引起心神不寧的病因則是多種多樣,既往文獻(xiàn)中責(zé)之于肝失疏泄者為數(shù)不多,用疏肝安神治療者屈指可數(shù),用于疏肝安神的中成藥幾乎沒(méi)有。近年來(lái),由于社會(huì)的快速發(fā)展,生活節(jié)奏的明顯加快,工作競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈,緊張焦慮情緒的不斷增加,使得肝郁引起的失眠明顯增多。本文就失眠抑郁與疏肝安神結(jié)合文獻(xiàn)綜述如下。1睡眠障礙與睡眠質(zhì)量的關(guān)系在通常情況下,失眠是抑郁癥的前兆。不論是年輕人還是老年人,都會(huì)有失眠的情況發(fā)生,失眠伴隨而來(lái)的抑郁、焦慮等癥狀也司空見(jiàn)慣。王靖以匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、抑郁自評(píng)量表(SDS)及自制睡眠影響因素量表為測(cè)評(píng)工具,調(diào)查大學(xué)生睡眠狀況及影響因素。結(jié)果表明,796名大學(xué)生中PSQI平均分為(5.43±0.70)分,睡眠障礙者142名(PSQI≥8)。男生和女生睡眠障礙檢出率分別為13.64%和22.00%,女生明顯高于男生;29.65%大學(xué)生有抑郁狀態(tài),其中31.36%存在睡眠障礙。抑郁組學(xué)生PSQI各成分評(píng)分顯著高于正常組。說(shuō)明大學(xué)生的睡眠狀況欠佳,且與抑郁等多種因素相關(guān)。龔立超等采用老年抑郁量表(GDS)和PSQI對(duì)河北省唐山市市區(qū)內(nèi)8所老年公寓中的老年人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)現(xiàn)公寓老年人睡眠障礙患病率為51.59%,抑郁的患病率為37.65%;睡眠障礙者中抑郁患病率高于無(wú)睡眠障礙者。王雅麗等對(duì)門(mén)診257例失眠患者采用阿森斯失眠量表、焦慮與抑郁自評(píng)量表進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷。結(jié)果阿森斯失眠量表失眠平均分為(13.63±4.03)分,失眠得分18分以下者占86.0%;失眠合并焦慮或抑郁者分別占37.7%和34.6%;失眠合并抑郁及焦慮者占24.9%,失眠與焦慮、抑郁呈正相關(guān)。受教育程度為失眠的影響因素,體質(zhì)量指數(shù)、生活習(xí)慣為焦慮的影響因素,體質(zhì)量指數(shù)為抑郁的影響因素。失眠與焦慮、抑郁相互影響,受教育程度低者失眠得分較高,低體質(zhì)量指數(shù)為焦慮、抑郁的影響因素,不規(guī)律的生活習(xí)慣是焦慮的影響因素。老年期患者無(wú)論有無(wú)睡眠障礙,其焦慮、抑郁發(fā)生率均較正常人高,而且老年期患者睡眠障礙程度越重,焦慮、抑郁發(fā)生率就越高。張磊等發(fā)現(xiàn),臨床失眠者常常出現(xiàn)主觀睡眠感與實(shí)際睡眠情況不一致的現(xiàn)象,為此對(duì)主訴失眠的門(mén)診患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估并探討了其與生命質(zhì)量的相關(guān)性。收集64例以失眠為主訴的患者并已接受多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查的門(mén)診患者的資料,以PSQI評(píng)估主觀睡眠質(zhì)量,以SF-36健康調(diào)查量表評(píng)估生命質(zhì)量,以貝克抑郁問(wèn)卷(BDI)、貝克焦慮問(wèn)卷(BAI)評(píng)估情緒狀態(tài)。結(jié)果表明,本組失眠就診者90%主觀評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量差,其PSG指標(biāo)中與正常對(duì)照相比睡眠潛伏期延長(zhǎng)、清醒次數(shù)增加、睡眠效率降低、快動(dòng)眼睡眠潛伏期延長(zhǎng)。失眠就診者PSQI總分與SF-36健康調(diào)查量表總分呈負(fù)相關(guān)。另有發(fā)現(xiàn),存在嚴(yán)重睡眠障礙的抑郁癥患者的康復(fù)明顯滯后于睡眠障礙不明顯患者,認(rèn)為抑郁癥的睡眠障礙直接影響其康復(fù)和預(yù)后,在抑郁癥的治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)睡眠障礙的原因分析和治療。另有研究發(fā)現(xiàn),快動(dòng)眼期睡眠潛伏期縮短是內(nèi)源性抑郁癥的特征性改變,還有S3、S4睡眠減少;快動(dòng)眼期睡眠密度增加;睡眠效率降低及快動(dòng)眼期睡眠時(shí)間增多等異常。抑郁癥患者存在睡眠行為與睡眠生理相一致的異常改變。2以志不思“則則”論治“不寐”為心神不寧所致,究其病因,或由心血不足,或因心腎不交,或?qū)傩钠商摗Ｕ纭端貑?wèn)·病能論》曰:“人有臥而有所不安者,臟有所傷,及精有所乏,倚則不安。”故心、肝、脾、肺、腎任何臟腑的功能失調(diào)皆可致失眠。但由于社會(huì)環(huán)境和生活方式的改變,人們的生活節(jié)奏加快,心理壓力增加,由心情壓抑肝氣郁結(jié)所致的失眠在臨床上明顯增加,且與肝氣郁結(jié)互為因果,肝郁可致失眠,失眠會(huì)影響情緒,加重肝郁,形成惡性循環(huán)。中醫(yī)認(rèn)為,肝為剛臟,體陰而用陽(yáng);主疏泄,肝藏血,血舍魂,調(diào)節(jié)人體的情志變化。由于情志不遂,可致肝氣郁結(jié),氣郁化火,火熱上擾,心神不安而不寐。正如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》所云:“肝火不得臥之因,或因惱怒傷肝,肝氣郁滯;或盡力謀慮,肝血所傷。肝藏血,陽(yáng)火擾動(dòng)血室,則夜不寧矣。”說(shuō)明失眠癥與肝的疏泄功能密切相關(guān)。《血證論·臥寐》曰:“晝則魂游于目而能視,夜則魂歸于肝而能寐”;“寐者,神返舍,息歸根之謂也”;“肝藏血,血舍魂”。魂歸于肝,人寐則安。強(qiáng)調(diào)肝藏血的生理功能正常是保證睡眠的基本條件。肝郁與氣滯、血虛及火、痰、瘀等病理產(chǎn)物互為因果,是失眠發(fā)病或加重的主要機(jī)理。臨床資料證實(shí),肝郁在失眠患者中已經(jīng)成為主要的證型。張慶祥等對(duì)原發(fā)性失眠患者204例進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,失眠患者以肝郁證居多,占57.35%,其中尤以肝郁脾虛和肝胃不和者為多,分別占21.08%與7.35%。認(rèn)為女性、生活工作壓力、負(fù)性生活事件、負(fù)性情志及平素性情不穩(wěn)、急躁易怒是此類病證的危險(xiǎn)因素,其臨床表現(xiàn)以入睡困難、睡眠時(shí)間減少及日間功能障礙居多。馬捷等通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索國(guó)內(nèi)外有關(guān)中醫(yī)藥治療失眠的文獻(xiàn)。將納入的425篇文獻(xiàn)進(jìn)行證型分布情況統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),425篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的證型共計(jì)42種,經(jīng)證候名稱規(guī)范方法歸納后為26種。其中單純涉及“肝”的證型(37.93%)分別為肝郁化火、肝郁氣滯、肝陽(yáng)上亢、肝郁血瘀、肝血虧虛、肝腎陰虧、肝郁脾虛。說(shuō)明失眠從肝論治具備理論依據(jù)及臨床實(shí)踐基礎(chǔ),在以情志失調(diào)為主因所致失眠的患者群中,均可從肝辨證論治。許紅對(duì)以失眠為主癥及其相關(guān)疾病前來(lái)就診的1018例患者進(jìn)行了相關(guān)因素調(diào)查分析,發(fā)現(xiàn)多數(shù)失眠患者與負(fù)面情緒刺激有關(guān),其中精神過(guò)勞205例,情志不悅212例,驚嚇緊張109例,共占51.7%。3臨床療效分析情志不遂肝氣郁結(jié),或郁而化火,上擾心神;或氣滯血瘀,血不舍魂,都可導(dǎo)致睡眠障礙。因此,疏肝治療失眠就成為其核心環(huán)節(jié)。胡學(xué)軍等報(bào)道用柴胡郁金湯(柴胡10g,郁金10g,香附10g,合歡皮15g,梔子10g,夏枯草12g,天竺黃15g,夜交藤30g,丹參15g,珍珠母30g,延胡索15g,柏子仁12g,茯神12g,遠(yuǎn)志10g,龍齒15g,甘草5g)治療112例失眠癥患者,治療后患者入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率等睡眠質(zhì)量指標(biāo)均有明顯改善,提高患者總睡眠質(zhì)量的有效率達(dá)94.6%,總體生存質(zhì)量改善率達(dá)91.1%。郭岳用理氣解郁寧神湯(龍膽、澤瀉、白芍、半夏各10g,柴胡、陳皮、合歡花、合歡皮各15g,黃芩、炒梔子、厚樸、枳殼、蒼術(shù)各12g,車前子6g,夜交藤30g,酸棗仁25g,丹參20g,橘紅8g)治療肝郁化火型不寐53例,并與53例口服安定、B族維生素、谷維素治療做對(duì)照。2周為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程后,停藥2周,再隨訪1~2個(gè)月,觀察療效。結(jié)果治療組總有效率為83.02%,對(duì)照組為58.49%,兩組比較有顯著差異。王志剛等采用柴連疏肝合劑(柴胡10g,枳殼10g,郁金10g,香附10g,黃連6g,炒酸棗仁30g,柏子仁15g,夜交藤30g,合歡皮15g,磁石30g,紫石英15g,琥珀6g,遠(yuǎn)志15g)治療60例失眠患者,并與艾司唑侖組對(duì)照,觀察PSQI及肝郁化火證候積分變化。結(jié)果治療組總有效率為89.9%,對(duì)照組為83.3%。許紅等采用國(guó)際通用的失眠癥臨床觀察調(diào)查表(SPIEGEL量表),觀察從肝論治基本方落花安神合劑(柴胡、龍骨、鉤藤、蟬蛻、郁金、石菖蒲、白芍、丹參、合歡皮為主)對(duì)失眠的療效。分為從肝論治未服安眠藥組81例,從肝論治服安眠藥組40例。結(jié)果從肝論治未服安眠藥組臨床痊愈13.5%,顯效42.0%,有效28.5%,無(wú)效16.0%,總有效率84.0%;從肝論治服安眠藥組臨床痊愈5.0%,顯效32.5%,有效55.0%,無(wú)效7.5%,總有效率92.5%。趙學(xué)軍等采用PSQI量表觀察疏肝和胃顆粒(由香附、佛手、茯苓、厚樸、麥芽、甘草、旋覆花、黃芩等組成),證實(shí)該方對(duì)失眠有良好的療效。梅群麗等將72例肝郁化火型失眠患者隨機(jī)分為兩組,每組36例,分別用丹桅逍遙散加減和西藥舒樂(lè)安定對(duì)照治療,比較兩組間臨床療效和睡眠改善時(shí)間,結(jié)果表明,治療組總有效率為88.89%,對(duì)照組為77.98%。丹梔逍遙散加味方治療失眠還有類似報(bào)道,蔣陸平等采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、療效總評(píng)量表(CGI-SI)評(píng)定解郁丸(白芍、柴胡、當(dāng)歸、郁金、茯苓、百合、合歡皮、甘草、小麥、大棗)治療失眠的臨床療效。6周后治療組HAMA及CGI-SI評(píng)分均有明顯改善,與對(duì)照組(艾司唑侖)比較,兩組差異無(wú)顯著性,但不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組。4疏肝治治以養(yǎng)血清心失眠是由于多種社會(huì)、心理因素或軀體疾病所導(dǎo)致的一種睡眠障礙,又常常是抑郁、焦慮等病癥的先驅(qū)癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,肝主疏泄,若肝氣郁結(jié),郁久化熱,熱擾心神,可致心神不寧;肝失疏泄,藏血不足,血不舍魂,可致魂不守舍,因而治療失眠應(yīng)強(qiáng)調(diào)從肝論治。上述文獻(xiàn)也說(shuō)明,肝郁與失眠互為因果,疏肝與安神相得益彰。