PAGEPAGE10編號(hào)：醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(二級(jí)醫(yī)院)醫(yī)院名稱：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：郵編：連云港市衛(wèi)生局填表說明：本申請(qǐng)書由申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)院填寫。申請(qǐng)書內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。申請(qǐng)書中凡屬年統(tǒng)計(jì)資料，如無特別說明以前1年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。凡表中注有：有、無、是、否等，請(qǐng)?jiān)谒x目標(biāo)上打鉤。人員編制以當(dāng)年實(shí)際人員編制數(shù)為準(zhǔn)。編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的床位數(shù)）與實(shí)際開放床位數(shù)不一致時(shí)取高值。所填統(tǒng)計(jì)數(shù)字、資料，請(qǐng)各單位保留原始資料，以備審查。醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書醫(yī)院名稱（簽章）___________隸屬關(guān)系_______________醫(yī)院地址___________________郵編___________________醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼_______________執(zhí)業(yè)許可證號(hào)___________醫(yī)院類別___________________醫(yī)院性質(zhì)_______________醫(yī)院原等級(jí)_________________初評(píng)時(shí)間_______________復(fù)核評(píng)價(jià)時(shí)間_______________擬申報(bào)等次_____________醫(yī)院電話__________傳真___________E-mail_____________董事長(zhǎng)_______電話___________院長(zhǎng)_______電話_________按照江蘇省及連云港市醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，我院經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評(píng)估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實(shí)可靠，絕無虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查與考核，特申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)院等次評(píng)審。院長(zhǎng)（簽名）：申報(bào)日期：聯(lián)系人：電話：市評(píng)審委員會(huì)辦公室意見：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、資料不全，2、無自評(píng)報(bào)告或自評(píng)不合格，3、周期內(nèi)復(fù)核評(píng)價(jià)不合格且整改期限未到，4、新建或改組后未到3年，5、材料不真實(shí)，6、撤銷原等次或評(píng)審結(jié)論不合格未滿3年。評(píng)審委員會(huì)辦公室蓋章：年月日基本情況床位設(shè)置編制總床位——————張，實(shí)際開放床位————張；急診觀察床位————張，應(yīng)急時(shí)可增加床位————張；特需服務(wù)床位————張，其他床位————張。建筑設(shè)施醫(yī)院占地面積_______㎡，建筑總面積_______㎡；業(yè)務(wù)用房面積_______㎡，其中：門診用房建筑面積_______㎡，住院用房建筑面積_______㎡，平均每床建筑面積_______㎡，平均每床凈使用面積_______㎡。人員配置（一）員工總數(shù)_______人，床位與員工比：_______（二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)_____人，衛(wèi)技人員占員工總數(shù)___%。1、醫(yī)師_______人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可_______人；2、護(hù)理人員_______人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可______人；3、醫(yī)技人員：⑴檢驗(yàn)人員_____人，⑵放射人員_____人，⑶藥劑人員____人，⑷其他醫(yī)技人員___人；（三）其他專業(yè)技術(shù)人員_______人，其中：1、_______人，2、_______人，3、_______人。（四）管理人員_____人，其中：業(yè)務(wù)管理_______人，行政管理_______人。（五）工勤人員_____人（社會(huì)化服務(wù)：是、否，全部、部分）（六）衛(wèi)技人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)類別主任醫(yī)、護(hù)、技師副主任醫(yī)、護(hù)、技師主治醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技士合計(jì)數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%每張床占有數(shù)醫(yī)師數(shù)護(hù)理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計(jì)數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開放床位最高值。其他要說明的事項(xiàng)：科室設(shè)置職能科室設(shè)置情況科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注一級(jí)臨床科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)床位醫(yī)技科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注其他科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注(五)二級(jí)專業(yè)組設(shè)置一級(jí)科別專業(yè)組組長(zhǎng)或主任年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限專業(yè)組人數(shù)床位領(lǐng)導(dǎo)班子情況姓名年齡性別專業(yè)職稱職務(wù)學(xué)歷任現(xiàn)職年限分管科研與教學(xué)（評(píng)審前3年）（一）教學(xué)醫(yī)院，是、否。接受實(shí)習(xí)生(進(jìn)修生)情況（可另行列表）院校(單位)名稱系（專業(yè)）本、專科、中專人數(shù)年份（二）舉辦市級(jí)（含市級(jí)）培訓(xùn)班情況（可另行列表）培訓(xùn)班名稱時(shí)間市、省、國家級(jí)人數(shù)備注（三）科研獲獎(jiǎng)情況（可另行列表）課題名稱研究起止時(shí)間獲獎(jiǎng)是否頒獎(jiǎng)單位獎(jiǎng)項(xiàng)名稱論文發(fā)表情況（可另行列表）論文名稱雜志名稱年份、期號(hào)第一作者是否核心期刊論著情況經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況（評(píng)審前1年）（一）總收入_______萬元（不含財(cái)政撥款），藥品收入占__%；其中：住院收入______萬元，平均每病人住院費(fèi)用_______元；門診收入_____萬元，平均每門診人次費(fèi)用_____元。財(cái)政撥款_______萬元。（二）總支出_______萬元，人員經(jīng)費(fèi)占______%，人才培訓(xùn)_______萬元。八、大型設(shè)備配置（一）10萬元～50萬元醫(yī)療設(shè)備____臺(tái)，共____萬元；（二）50萬元～100萬元醫(yī)療設(shè)備_____臺(tái)，共____萬元；（三）100萬元以上醫(yī)療設(shè)備____臺(tái)，共_______萬元；（四）評(píng)審周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備添置____臺(tái)，共______萬元。九、工作情況（一）年門診_______人次，急診_______人次，門診手術(shù)_______人次；（二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手術(shù)_______人次；(三)抗菌素使用率_______%,急救物品完好率_____%：（四）醫(yī)務(wù)人員“三基”考試合格率___%，指令性任務(wù)完成率__%；（五）評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療投訴___件,處理結(jié)案率____%；（六）評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生情況事故等級(jí)承擔(dān)責(zé)任發(fā)生科室鑒定時(shí)間賠款金額責(zé)任人處理技術(shù)水平一級(jí)科室和二級(jí)專業(yè)組評(píng)審周期內(nèi)開展項(xiàng)目科室（專業(yè)組）序號(hào)項(xiàng)目名稱例數(shù)是否獨(dú)立完成說明對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中各科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列項(xiàng)目，按上述格式另行列表。醫(yī)院管理與質(zhì)量管理醫(yī)院管理實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制：是、否；發(fā)展規(guī)范和年度計(jì)劃：有、無；醫(yī)院工作制度：有、無；崗位責(zé)任制：有、無。醫(yī)院信息管理實(shí)行計(jì)算機(jī)管理：是、否，有計(jì)算機(jī)臺(tái)；計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建立：是、否。醫(yī)療廢物處理專人負(fù)責(zé)：有、無，實(shí)行集中處置：是、否。重要場(chǎng)所消防安全設(shè)