醫療質量整改報告

依據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進展了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療核心治理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例爭論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例爭論還有應付的狀況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前爭論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不標準、藥品及一次性凹凸值耗材等自費工程未簽知情同意書。

3、病歷均為打印，復制粘貼后未準時查對，姓名、住院號不相符等狀況依舊存在，字跡潦草，有涂改現象。

（四）個別醫務人員的效勞意識不強，工作中時有“生冷硬”

現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估量缺乏，造成醫患溝通不夠到位。

（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿意病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

（六）科室治理不夠，問題發覺后不能常常性催促整改和落實，造成問題長期存在。

二、下一步整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業學問而輕視質量治理學問的學習，質量治理學問缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量治理學問，增加質量意識是提高醫療質量的根底工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必把握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）進一步加大科室治理及監視檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注意實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的肯定要通過經濟懲罰，賜予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，同時對專業學問根據年初學習

規劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核方法，嚴厲考核紀律，注意培訓的實效。

3、加強病案質量的治理。

開展病歷書寫標準培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的標準書寫，準時將住院病歷歸檔治理。

4、依據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的治理》通知精神，制定我科詳細實施方法及獎懲制度，注意監控圍手術期預防用藥狀況，制止濫用抗生素狀況消失。

（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的效勞水平。

依據衛生部《醫務人員醫德標準及實施方法》以及群教活動的要求，對醫務人員進展醫德教育。培育虛心慎重，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，效勞在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓敬重的醫務工，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

（四）連續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特別檢查時，病情變化時等狀況進展醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，削減醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

醫療質量整改報告

我院依據涉縣人民政府辦公室下發關于醫療質量安全隱患排查活動月的要求，仔細組織廣闊職工學習活動精神，依據要求對醫院各個方面的工作進展了專項整改活動。

一、我院醫療質量、安全治理根本狀況回憶：

（一）我院有健全的安全治理體系，職責明確，責任到人。

我們制定了醫療質量及安全治理方案與考核標準，健全完善了各項醫療治理制度職責。醫療質量治理根據治理方案和考核標準的要求，定期深入科室進展監視檢查，催促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與衛生院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全治理的持續改良。

（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過開會的形式，對全員進展質量安全教育，并與各有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查完畢后，院領導仔細討論分析檢查中發覺的問題，找出核心問題和整改措施，然后進展質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外損害大事的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

（四）護理治理方面。

能夠嚴格根據《護士條例》規定實施護理治理工作，組織護理人員仔細學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每年制定護士在職培訓規劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按規劃仔細執行完成。樹立人性化效勞理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了標準的規劃。各科室高度重視安康教育工作，制定了安康教育內容。

（五）衛生院感染治理。

依據國家《醫院感染治理方法》，我院建立和完善了衛生院感染掌握小組。我院依據實際狀況和任務要求，每年制定衛生院感染治理工作規劃，做到組織落實、責任到人。每年召開衛生院感染治理會議，總結近期衛生院感染治理工作狀況，解決日常工作中發覺的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。加強了衛生院感染治理學問的培訓，不斷提高醫護人員的衛生院感染掌握和消毒隔離意識。仔細開展了衛生院感染掌握與消毒隔離監測工作，降低了衛生院感染率，從未發生院感爆發流行現象。加強了一次性使用用品的治理。嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品治理方法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。按需領取，做到先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，制止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫療治理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例爭論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例爭論還有應付的狀況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前爭論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

（四）我院存在的安全隱患主要是配電房設備老化，原來的配電箱是木頭箱，在今年8月份失火一次，因準時發覺，未造成嚴峻后果。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業學問而輕視質量治理學問的學習，質量治理學問缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量治理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量治理的根本學問，不斷更新質量治理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量治理意識，把握質量治理方法，才能變被動的質量掌握為主動的自我質量掌握。因此，培訓全體醫務人員質量治理學問，增加質量意識是提高醫療質量的根底工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進展了制度建立，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要仔細組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全治理手冊》，醫務人員務必把握相關法律法規、核心制度、人員職責，20xx年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關學問的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量治理根本學問的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監視檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注意實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的肯定要通過經濟懲罰，賜予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核方法，嚴厲考核紀律，注意考核的實效，不能流于形式。有關負責人要重視三基訓練，要常常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進展一次考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

3、加強病案質量的治理。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲罰法，保證住院病歷的準時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強衛生院感染的監控。

要進一步在衛生院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行衛生院各項感染治理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大衛生院感染學問的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要熟悉到衛生院感染掌握的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人掌握環節。發揮衛生院感染掌握小組的職責，協作院感小組積極開展工作，杜絕院感大事的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用治理。

依據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的治理》通知精神，制定我院詳細實施方法及獎懲制度，注意監控圍手術期預防用藥狀況。要進一步落實抗菌藥物分級治理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培育、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的效勞水平。

1、依據衛生部《醫務人員醫德標準及實施方法》的要求，對醫務人員進展醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為標準和自律操守。要樹立全心全意為人民效勞的理念，培育虛心慎重，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人敬重的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信效勞公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、制定獎懲措施，保證醫務人員在衛生院執業時要有好的效勞態度。態度打算一切，只有端正態度，才能認準動身點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人實行冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么狀況下，發生什么事情，都不要帶不良心情與病人打交道。要擅長調整自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地呈現給患者。

（四）滿意患者心理需要，親密醫患關系，削減糾紛發生，營造和諧就診環境。

患者在衛生院內的心理是非常簡單的，他們需要被關心，被敬重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿意。首先，醫護人員在接診時必需著裝整齊、態度和氣、精力充足，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者心情穩定，家屬滿足放心，在診治過程中才能主動協作，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員準時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必需準時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動協作，到達預期的目的。假如不能和患者及家屬常常溝通病情和治療規劃，對他們需要了解的不能滿意，也會造成誤會甚至引起醫療糾紛。

（五）我院已經申請上級領導更換配電設備及局部老化線路。

醫療質量整改報告

余店鎮衛生事業全面進展，加強行業作風建立。依據醫療機構集中開展醫藥購銷和醫療效勞中突出問題專項整治工作通知文件要求，本院積極安排部署，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現將狀況匯報如下。

一、根本狀況

（一）加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的組織領導，成立了以院長李立余為組長，（分管專項整治工作）、李華兵、劉必超為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。5月3日組織召開了全院職工發動大會，使職工熟悉到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。

（二）加強宣傳教育、嚴厲行業紀律。專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執行紀律，定期開展了督導檢查，設立專項整治意見箱3個、發滿足度調查意見表100余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出、設舉報電話等多種方式承受社會監視，針對發覺的問題，進展嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫德醫風建立根本好轉。

二、自查的問題

通過本次自查，主要存在以下方面問題：

（一）在醫療效勞中，有個別醫生用藥不合理，存在開“大處方”的現象。

（二）少數醫務人員效勞意識淡薄，對待病人態度生硬，影響了本院整體形象。