孕產婦死亡調查報告附卷（全省使用）姓名住址省州（市）縣鄉（鎮）村調查對象：死亡者家屬或知情者1．該孕產婦孕期情況：（可多項選擇）A是否合并內外科疾病（①是②否）如是，注明疾病B是否伴發病理產科（①是②否）如是，注明疾病C是否為高危妊娠（①是②否）D本次懷孕如進行過產前檢查，檢查地點及次數①村衛生室次②鄉衛生院次③縣級次④市級次⑤省級次2.孕期是否出現不適癥狀：（1）是（2）否A如果是，請選項（可多項選擇）：①腹痛②陰道出血③面部水腫④面色蒼白⑤心慌氣短（干活時加重）⑥視物不清、頭暈頭痛⑦抽搐⑧皮膚眼/結膜黃染⑨發燒⑩陰道分泌物異常B上述癥狀持續的時間：癥狀持續時間3．如該孕產婦為高危妊娠，醫生是否對其進行了治療：A是B否該孕產婦是否配合醫生治療：A是B否治療效果：A好轉B減輕C無變化D加重接受過哪些處理？（化驗檢查、藥物治療、轉診等）該孕產婦是否患有醫生認為不宜繼續妊娠的某種疾病：A是（注明疾病）B否B．醫生是否建議及早終止妊娠：A是B否如是，該孕產婦為什么不接受醫生的建議：（單項選擇）①非常想要小孩，寧愿冒風險②醫生言過其實，不相信③已經太晚了④其他（注明）5．分娩情況A產程持續時間（從規律宮縮到胎兒娩出）：小時分B胎盤是否娩出（1）是（2）否C胎兒娩出到胎盤娩出持續時間：小時分D嬰兒是否存活（1）是（2）否E嬰兒性別：（1）男（2）女（3）不詳6．該產婦分娩后42天內出現過異常情況嗎？A有B無（如有，注明疾病）發現該孕產婦臨死前異常后，請醫生診治了嗎？（可多項選擇）A是（①村醫②鄉衛生院醫生③縣級醫院醫生④省級醫院醫生）B否8．醫生是否勸其住院或轉院治療：A是（家人是否同意：①是②否）B否9．如果沒有住院或請醫生診治，主要原因是什么（單項選擇）A不愿離開家B沒有用處，她快死了C擔心費用，付不起D擔心醫療服務，不知道是否有幫助E因計劃外生育，不敢去醫院F路途遠，無交通工具G沒想到病情那么嚴重，未引起重視H聽信所謂有經驗人的“指教”I其他（請注明）10．為什么在家里分娩？（單項選擇）A無錢去醫院（或想省錢）B這里都是在家分娩，自己人處理C到最近鄉衛生院太遠D缺少交通工具E因計劃外生育，不敢去醫院F分娩太快，來不及去醫院11．在家里分娩，請誰接生的？（單項選擇）A醫院醫生（①鄉②縣③市④省）B村接生員C其他曾接過生的人D家人E自己12．該村接生員已接生年，取得接生許可證年13．當接生員不能處理該孕產婦發生的異常情況時，是否讓其及時轉院？A是B否14．如果在家中死亡，家人發現該孕產婦異常到死亡有多長時間天小時15．如果在家中死亡，死亡前的主要癥狀和體征有哪些？癥狀或體征：①面部水腫②心慌氣短③呼吸困難④抽搐⑤皮膚眼/結膜黃染⑥腹部持續疼痛⑦腹部突發撕裂樣疼痛⑧陰道出血（浸透衣服或被褥）⑨發熱⑩其他異常情況（注明）轉診經過16.該孕產婦是否轉過院A是B否17．從發現該孕產婦異常到決定住院或轉院有天小時，共轉過次？18．從家到轉診醫院或就診醫院路程公里；找交通工具用小時分鐘找到？用什么交通工具：A汽車B拖拉機C摩托車D自行車E牛拉車F擔架E其他從家到轉診或就診醫院路途花小時分鐘19．原就診醫院如不能處治，是否讓其及時轉院：A是B否在第一就診醫院停留時間小時分鐘，轉院途中用小時分鐘，如曾轉院兩次者，在第二就診醫院停留時間小時分鐘，第二次轉院途中用小時分鐘20．為什么進行二次轉院？A原就診醫院（①鄉級②縣級）無產科醫生B雖有產科醫生，但病情太重，處理不下來C原就診醫院（①鄉級②縣級）無血源，在該孕產婦到院后1小時內也不能組織血源。D該孕產婦需（①剖宮產②子宮切除③宮外孕④外科）手術治療，原就診醫院（①鄉級②縣級）不具備手術設施及技術E原就診醫院（①鄉級②縣級）缺少必需的藥品及器械F轉入前治療經過（主要填寫疾病的進展和相應的治療過程）日期/時間臨床主要表現輔助檢查及結果用藥名稱、劑量、用藥持續時間21．轉院前該孕產婦血壓/脈搏呼吸病情：A輕B中C重22、轉院是否得到社區或其他人的幫助？（1）是（2）否入院經過（調查對象：負責診治的醫生或查閱病歷）23.入院日期及時間：年月日時分24．入院診斷：25、該孕產婦在分娩發作前或發作后住院的：A發作前B發作后26．轉或入最后的醫院時，該孕產婦血壓/mmHg脈搏次/分呼吸次/分27．待產期間是否得到醫生的監護：A是B否有無待產記錄：A有B無28．該孕產婦是否需剖宮產或其他手術治療：A是B否剖宮產指征①②③該院有無足夠的技術或經驗實施手術：A有B無手術是否及時：A是B否該院平均每年做剖宮產手術例29．該醫院處理產科大出血，能否提供血源：A能（該失血孕產婦是否得到及時輸血：①是②否）B不能如不能，有無交通工具在1小時內將該孕產婦轉送到有血源的醫療機構：A有B無30．該孕產婦分娩或手術后24小時內是否得到醫護人員的嚴密監護：A是B否31．醫院對該孕產婦的診斷是否正確？A是B否處理是否正確：A是B否處理是否及時：A是B否32．在醫院治療經過（主要填寫疾病的進展和相應的治療過程）日期/時間臨床主要表現輔助檢查及結果用藥名稱、劑量、用藥持續時間33．你認為醫院在處治該孕產婦時，有什么延誤的地方？（請簡要總結）ABC34．如該孕產婦放棄治療，自動出院，為什么？（單項選擇）A醫生告之無治愈希望B自認為無治愈希望C無錢D醫院拒絕治療35．調查結論（州市級專家評審意見）決定就診的延誤：A是B否；如是，依據交通的延誤：A是B否；如是，依據醫療處理的延誤：A是B否；如是，依據醫療處理延誤為：A村級接生員（可多項選擇）B鄉衛生院C縣級醫院D省級醫院E計劃生育指導站若該例孕產婦死亡是不可避免的，依據填寫說明一、填寫的注意事項及要求：1．孕產婦死亡調查報告附卷是對孕產婦死亡報告卡的補充，這兩個報告卡須在孕產婦死亡調查時同時填寫。2．兩個報告卡均要求區縣級或以上的醫師填寫。3．孕產婦死亡調查報告附卷和孕產婦死亡報告卡均應由省級專家評審后，報全國婦幼衛生監測辦公室。孕產婦死亡調查報告附卷的調查結論由省級專家完成。4．填寫孕產婦死亡調查報告附卷應盡量客觀，力求反映死者的真實情況。5．如所調查的孕產婦死亡病例無調查附卷中的某項目，可跳過該項。如對在醫院分娩的孕產婦可跳過附卷中的第10、11、12、13等項目。6．如某項目后有括號，請在括號內再選擇。二、孕產婦死亡調查報告附卷具體項目填寫說明1．病理產科：自然流產、異位妊娠、死胎、死產、難產、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少、過期妊娠等。2．高危妊娠：按高危妊娠管理評分方法被診斷為高危妊娠者。3．接生員：經過鄉級及鄉級以上的衛生院或醫院培訓，取得了當地衛生行政部門頒發的接生許可證。4．待產監護：自分娩發作到胎兒娩出期間，醫護人員對孕婦、胎兒及產程進展情況的觀察和治療。5．第33條：由調查醫師根據該死亡病例的全面調查情況進行簡要總結。6．就診延誤：該孕產婦或家屬做出請醫生或到醫院就診的決定太晚或根本沒有就醫愿望而使病情延誤，失去治療時機。7