潮州市科技企業孵化器認定申報書孵化器名稱：運營機構名稱(蓋章)：孵化器類型：聯系人：聯系電話：主管部門：申報日期：潮州市科學技術局二〇二三年制填報說明1.申報書由申報單位填制，填報時應實事求是，認真填寫，并按要求上傳相應的附件材料。2.孵化器類型包括：綜合孵化器、專業孵化器。其中，專業孵化器產業聚集度應達75%（含）以上，否則按綜合孵化器評審。3.相關指標解釋（1）有效知識產權：包括有效期內的專利（發明專利、實用新型專利、外觀設計專利、集成電路布圖設計權）、軟件著作權、注冊商標等。（2）每千平米在孵企業數量：在孵企業數量除以在孵企業場地面積（含公共服務場地面積，單位：千平米）；（3）投融資：包括天使投資、風險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式；（4）獲得投融資的在孵企業數量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業數量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資；（5）掛牌、上市：指在主板、中小板、創業板、科創板、新三板、地方股權交易中心等國內外資本市場進行的股權融資、債權融資等行為。4.紙質版申報書按序裝訂成冊，用A4規格紙張雙面打印，加蓋公章與騎縫章。請根據下面的目錄內容對應制作目錄（含頁碼），內容如下：一、潮州市科技企業孵化器申報表二、申報材料1.運營資質相關文件2.孵化場地情況表3.孵化資金情況表4.管理人員情況表5.創業導師情況表6.專業技術服務情況表（專業孵化器必填）7.線上服務平臺情況表8.合作機構服務情況表9.在孵企業情況表9.1在孵企業知識產權信息匯總表10.畢業企業情況表

一、潮州市科技企業孵化器申報表（一）基本情況孵化器名稱孵化器地址運營機構名稱運營機構地址孵化器運營時間運營機構注冊時間法人代表注冊資金（萬元）運營機構性質是否為潮州市內注冊的獨立法人是□否□類型專業￡綜合￡專業領域（專業孵化器填寫）是否已在廣東孵化在線平臺登記備案是￡否￡統一社會信用代碼是否在省級高新區內所在高新區名稱負責人職務手機聯系人手機E-mail總體概述（包括孵化器創辦目的，投資人與運營機構資源優勢，盈利模式、機構設置、人員構成、管理制度等，限1000字）（二）服務能力1.孵化場地情況可自主支配的孵化場地總面積（㎡）其中在孵企業場地面積（㎡）公共服務場地面積（㎡）自用面積（㎡）其他面積（㎡）在孵企業使用面積（含公共服務面積）占總面積比例（%）2.孵化企業情況可自主支配場地內在孵企業數量（家）累計畢業企業數量（家）在孵企業知識產權情況（二選一填寫）已申請知識產權的在孵企業數量：家，占在孵企業總數比例%。擁有有效知識產權的在孵企業數量：家，占在孵企業總數比例%。在同一產業領域從事研發、生產的企業情況（專業孵化器填寫）在同一產業領域從事研發、生產的在孵企業數量：家，占在孵企業總數的比例%。合作機構數量（個）3.投融資服務情況孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）獲得投融資的在孵化企業數（個）資金使用案例數量（個）4.孵化服務隊伍情況孵化器管理機構人員總數（個）專業孵化服務人員數量（個）專業孵化服務人員占機構總人數的比例（%）創業導師數量（個）5.孵化器為在孵企業提供的主要服務及公共服務平臺（專業孵化器提供專業技術服務平臺情況介紹，限1500字）6.孵化器的特色服務情況介紹（限1000字）（三）服務績效1.孵化器培育高企、上市及掛牌企業情況（限500字）2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務幫助企業解決了什么問題，不是簡單介紹企業的發展情況，至少提供3個案例，限2000字）3.孵化器在畢業企業跟蹤、數據統計和績效評價等方面開展的工作（限1000字）（四）品牌建設孵化器在品牌與文化建設、黨建等方面開展的工作情況（限1000字）（五）發展思路、目標及措施孵化器下一步的發展思路、目標及措施（限500字）（六）審核意見申請單位意見填報單位承諾：本單位填報內容屬實，若填報失實和違反規定，愿承擔全部責任。負責人(簽章)：單位(蓋章)：年月日高新區管委會、縣（區）科技主管部門意見負責人(簽章)：單位(蓋章)：年月日市科技局審核意見負責人(簽章)：單位(蓋章)：年月日

二、申報材料1.運營資質相關文件（1）運營機構法人營業執照復印件。（2）廣東孵化在線平臺登記備案證書復印件。（3）火炬統計系統導出的科技企業孵化器綜合情況表。（4）孵化器運營機構設置與職能的相關文件復印件。（5）孵化器企業入孵條件及企業畢業條件的相關文件復印件。（6）申報材料真實性承諾函。2.孵化場地情況表序號場地地址可自主支配場地面積（㎡）可自主支配場地面積（㎡）產權情況在孵企業場地面積公共服務場地面積自用面積其他面積自有產權受托管理租賃須附：1.場地相關產權證明（自有產權提供產權證復印件；受托管理提供受托管理合同及產權證復印件；租賃提供租賃場地合同復印件及產權復印件）,并用紅框標識出產權證明上孵化器所在位置。場地規劃圖紙與功能分布圖。

3.孵化資金情況表孵化資金名稱資金規模（萬元）組建形式（自建或合建）合建機構（自建可不填）須附：孵化資金成立文件或合作建立相關合同文件復印件（如：設立孵化資金的文件、存款證明、孵化資金管理文件、與投資機構簽訂的合作協議等）。3.單個文件大小不要超過30M。

4.管理人員情況表序號姓名年齡職務學歷學位所學專業是否為專業孵化服務人員創業、投融資、企業管理等經驗或創業服務相關培訓情況（每條限500字）須附：1.管理機構人員的學位證書的復印件。2.管理機構人員與孵化器簽訂的勞務合同復印件。3.創業、投融資、企業管理等經驗證明材料或接受創業服務相關培訓的證書復印件。

5.創業導師情況表序號姓名所在單位職務導師類別服務領域個人簡介（包含工作經歷、獲得榮譽、突出貢獻等）（每條限500字）須附：1.創業導師聘書（來源包括但不限于廣東省科技企業孵化育成服務平臺生成打印的證書）。2.創業導師與孵化器或在孵企業簽訂的輔導服務協議。3.創業導師工作機制和服務體系等相關文件復印件。4.創業導師輔導企業相關圖片、活動報道等材料（總數不超過10個）。

6.技術服務平臺情況表（專業孵化器必填）序號公共（專業）服務平臺名稱建設投資金額（萬元）投入運營時間(年月)服務領域（每條限200字）須附：1.公共（專業）服務平臺主要儀器設備清單及用途。2.孵化器為在孵企業提供服務的清單及合同（最多10項）。

7.線上服務平臺情況表序號線上服務平臺名稱網址投入使用時間(年月)服務功能/內容（每條限500字）須附：1.線上服務平臺功能界面截圖。2.服務創業團隊、企業的佐證材料。

8.合作機構服務情況表序號合作機構名稱服務領域（每條限200字）服務內容描述（每條限500字）須附：1.孵化器與合作機構（包括法律事務所、會計事務所、知識產權服務和風險投資機構等）簽署的合作協議復印件。2.合作機構為在孵企業提供服務的證明材料（如服務合同等）。3.合作機構簡介材料。

9.在孵企業情況表序號企業名稱統一社會信用代碼注冊時間注冊地址入駐時間注冊資金（萬元）專業領域細分專業領域孵化場地(㎡)上年度營業收入（萬元）是否完成科技型中小企業入庫及年度入庫登記編號已申請知識產權擁有有效知識產權是否獲得投融資說明：已申請的知識產權數量包含已擁有的有效知識產權數量。須附：1.所有在孵企業的營業執照復印件。材料要求加蓋在孵企業公章（公章不可復印），并注明“該營業執照復印件僅用于市級科技企業孵化器評審”。2.所有在孵企業與孵化器簽署的孵化服務協議或入駐協議復印件。3.申請專利或獲得知識產權的在孵企業須提供知識產權申請或擁有證書復印件。4.獲得投融資的在孵企業須提供投融資協議、銀行流水或工商變更截屏等可說明投融資發生的材料。5.不少于1個獲得投融資的在孵企業案例及相應證明材料（如：投資證明文件、到賬證明、投后證明等）。9.1在孵企業知識產權信息匯總表（孵化器填寫）序號地市在孵企業所屬的孵化器名稱在孵企業所屬的運營機構名稱在孵企業名稱狀態知識產權類型已獲得已申請1.發明專利2.實用新型專利3.外觀設計專利4.集成電路布圖設計權5.軟件著作權6.注冊商標7.其他（請注明類型）標題編號名稱申請號注：1.表格中所有信息須填寫完整，不可填簡稱；2.申報單位填寫的在孵企業知識產權信息需與申報材料一致，并對填寫信息的真實性和準確性負責；

10.畢業企業情況表序號