歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助 差錯防范培訓與改進措施一、差錯事故定義

差錯事故是指藥學部在處方調劑、藥品分裝、藥品供應保管、制劑生產、藥品檢驗、儀器設備使用和中藥煎藥中發生的違反正常程序的操作或過失錯誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害后果的情節較輕的行為

二、差錯分類

1、差錯可分為內部差錯和發出差錯兩類；事故為已造成不良后果的不良行為。

2、配方發藥工作中發生的，被本人或科內其他人員發現后，及時更正，未發生無法糾正的情況或藥已發出而在患者未使用前追回的，按內部差錯論。

三、發出差錯包括以下情況

1、外部發現的發錯藥、錯量（少發、多發、漏發）、發錯患者、配伍禁忌和過期變質，不論患者使用與否，或內部發現而患者已用藥的（限于對病情、健康無影響的）。

2、分裝藥品。商品標簽與內裝藥品不符的；數量不對而發給患者的。

3、審核失誤，造成患者或醫院重大經濟損失的。

4、配制藥劑中加錯藥、少加藥等，不遵守操作規程而導致返工的；無正當理由導致成品發霉、變質的。

5、因保管不善，造成錯藥、混藥、標簽不清、過期失效的。

四、藥品調劑差錯事故預防

1.藥品貯存

1.1各藥房的藥品存放必須有固定的貨位。貨位可按藥品名稱的字母順序或藥理作用系統分類，以有利于調劑。

1.2相同藥品不同廠家、不同規格的間隔存放。

1.3包裝相似或名稱相似的藥品應間隔存放，并有警示標志。

1.4藥品貨位和成藥品的容器應有標簽注明藥品名稱和規格。

1.5只允許受過培訓和訓練的人員給藥架補充上貨。

2.藥品調劑2.1調劑好一個處方的藥品后再調劑下一個處方。不可因強調速度而忽視調劑的準確性。

2.2調劑人調劑完畢應核對后交發藥人，發藥人應仔細檢查調劑好的藥品后再發給患者，不可相互依賴，麻痹大意。

2.3如果處方調劑錯誤，應將藥品退回調劑人，以示提醒。

3.藥房管理

3.1藥房所有藥師都應在工作高峰時參加調劑工作。

3.2科室主任經常提醒工作人員在調劑過程中的注意事項和工作要點：

3.3保證值班人員的數量，白班人員禁止12小時以上的連續工作，杜絕因疲勞而導致的配方差錯。

3.4定期召開工作人員會議，發布信息并接受工作人員的意見和建議，進行工作質量評價。

3.5及時讓藥房工作人員掌握新藥信息和知識。

3.6定期對調劑藥品的工作流程進行審核和修訂。

五、門診發藥差錯出現的原因；

1.發藥人員責任心不強，注意力不集中，印象式發藥，導致差錯發生；

2.藥品種類繁多，許多名稱、發音、外形、包裝、劑型、規格等相似的藥品，容易出現藥品調劑差錯；

3.藥品在藥架上擺放位置發生改變時，藥師仍習慣從這個位置取藥并不核對就發給患者，造成錯誤；

4.發藥人員未做到“四查十對”，錯寫藥品的用法用量，導致差錯出現。

5.發藥人員發藥業務不熟悉，對藥房藥品的適應癥、用法用量、規格等不能熟悉掌握。

第二篇：差錯事故防范措施差錯事故防范措施

一、樹立全心全意為人民服務的思想，對病人要有高度責任心，工作嚴肅認真，一絲不

茍。

二、嚴格執行各項護理操作規程，做好三查七對。

三查：操作前、中、后查。七對：對床號、姓名、藥物、劑量、用法、時間、濃度。

三、嚴格交接班制度，堅持床頭交班，做到交的準，接的明。各班醫囑應及時核對，并簽

名。每周大對醫囑一次。

四、搶救車內的藥品及搶救器械應定點、定量放置，并保證性能完好。在搶救病人時，護

士長應合理安排工作，分清輕重緩急，有計劃性，做到忙而不亂。

五、護士長要善于觀察護理人員各種不穩定情緒，并做好其思想工作，勿使情緒波動帶到

工作中去，影響工作。

六、對新調入的同志、實習學生、進修人員，要熱情對待，專人帶領、使其盡快熟悉工作。

七、對危重昏迷及學齡前兒童病人應加強安全措施，及時加床擋以防墜床。對不治之癥及

精神病患者，加強心理治療，去除一切不安全因素，以免發生意外。對長期臥床病人，應按時翻身，以免發生褥瘡。

八、使用氧氣時注意三防，應放火、防油、防震。

差錯事故登記報告制度

一、各科室應嚴格登記差錯事故。責任者要及時登記差錯事故的經過，原因，后果，并寫

出書面檢查。護士長定期組織分析討論會，提高認識，吸取教訓，以利改進工作。

二、發生差錯事故時，責任者要立即向護士長報告，護士長在24小時內口頭或電話報護理

部，重大差錯事故要立即報告護理部和科主任，其責任者應在三天內提交書面檢查材料。

三、發生差錯事故時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由差錯事故造成的不良后果。

四、發生差錯事故的有關記錄、化驗及藥品、器械等應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，

并保留病人標本，以備鑒定研究之用。

五、發生差錯事故的單位和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，發現后視情節輕重從嚴處

理。

六、為弄清事實真相，應注意聽取當事人的意見，討論時吸收本人參加，允許本人參加意

見。決定處分時，領導應做好思想工作，以達幫助教育之目的。

七、護理部定期組織護士長分析討論差錯事故發生的原因，并提出相應的防范措施。

預防褥瘡措施

一、減少局部受壓。，經常改變體位，一般每2~3小時翻身一次，受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間。

二、每次翻身要記錄時間、皮膚受壓情況等，受壓部位可墊氣圈、棉圈、棉墊、海綿墊等。躁動有導致局部皮膚受傷的危險者，可用透明貼、膜予以局部保護。翻身時避免拖、拉、推等動作。

三、避免局部刺激，床鋪應保持平整無皺褶，清潔干燥無渣屑，對于大小便失禁者，肛周涂保護膜，防止大便刺激。出汗、傷口分泌多的病人，尤應注意皮膚的清潔干燥。

四、促進局部血液循環，對危重、體弱、及長期臥床的病人可以使用充氣氣墊床，骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。

五、加強營養，根據患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時，少食多餐。不能經口攝取者，應用胃腸道內或靜脈內高營養療法，以滿足營養需要，增強機體抗病能力。

第三篇：差錯防范培訓記錄2021年差錯防范培訓記錄

一、門診藥房調劑差錯的原因

（一）藥師因素

1、工作態度。藥師沒有嚴格執行操作規程及配方制度，是產生差錯的主要原因。例如藥品含量改變時，藥師仍按習慣為患者書寫用法，造成用量差錯；藥品擺放位置改變，藥師疏于核對而造成錯誤；藥師在配方時對簡單處方放松警惕，沒有看全藥品的通用名就調配，如將妥布霉素地塞米松滴眼液發成妥布霉素滴眼液或將眼膏發成滴眼液；發藥時未呼喚患者姓名，張冠李戴，造成差錯。

2、業務水平：藥師對新藥用法用量不甚了解，將降壓藥氯沙坦鉀的用法50mgqd寫成150mgqd，在成患者血壓劇降的調劑差錯；藥品管理不科學，易混淆藥品的位置相近引發差錯：如將復合維生素b片發成維生素b2片，硼酸滴耳劑發成苯酚滴耳劑等。

（二）收費人員因素

由于計價人員非藥學專業技術人員，不熟悉藥品名稱，計價時誤選了藥名；對藥品的規格劑量不熟悉，造成計價錯誤。藥師發藥時不認真核對處方，則延續計價錯誤而錯發藥品。例如，將“阿昔莫司”劃成“阿昔洛韋”，將“非洛貝特”劃成“非洛地平”。

（三）藥品因素

1、藥品名稱相似。如丙酸倍氯米松與丙酸氟替卡松，埃索美拉唑與奧美拉唑鎂，欣然片與新康片，信法丁與信敏丁，阿昔洛韋與泛昔洛韋等。此類差錯占34%。

2、同一藥品不同規格。例如葉酸片（0.4mg和5mg）、特比萘芬片（125mg和250mg）。少數情況下3種規格同時，例如釓噴酸葡胺注射劑有10，12，15ml3種。這些不同規格的字通常不醒目，這都是增加差錯發生的因素。

3、同一藥品不同劑型。藥師調配藥品時只讀處方上藥品的通用名稱，忽視了藥品的劑型，如將雙氯芬酸鈉腸溶片發成乳膠劑，糠酸莫米松鼻噴霧劑發成乳膏，對乙酰氨基酚滴劑發成緩釋片等。

4、藥品包裝相似。同一廠家的系列產品外包裝、顏色、形狀和大小相似，稱為引起調配錯誤的危險因素。例如某廠家生產的利福平眼液與哈西奈德溶液，氟康唑膠囊與多沙唑嗪控釋片，如只看外包裝而不注意文字上的區別，很容易造成差錯。

二、門診處方調配差錯的防范措施

（一）學習和培訓。學習《藥品管理法》等相關法律、法規，加強法律意識；培訓服務禮儀和愛崗敬業、精益求精的工作精神；開展專業知識培訓，并成立各專業的學習小組。提高藥師的整體素質。

（二）加強操作規程考核和質量檢查力度。要求藥師認真執行《處方管理辦法》的規定，切實做到“四查十對”。成立質量管理小組定期檢查，檢查結果均有書面回復，發現問題提出整改意見并檢查整改結果。

（三）嚴肅窗口記錄。嚴禁藥師在工作時間串崗、聊天、接聽手機；避免外來人員與其他雜事的干擾。

（四）規范處方形式

（五）其他：

1、將工作流程改為雙人核對，提高配發的準確性；

2、合理調整藥品位置，完善藥品標識；

3、加強日常盤點；

4、加強藥師與醫師的溝通；

5、利用電話、醫師聯系卡片、藥師網宣傳合理用藥知識，發布新藥信息，撰寫藥師提示；

6、組織藥師將本院藥品說明書錄入整合為藥品電子字典，方便醫師查詢，以指導臨床用藥。

三、醫療機構的藥劑管理

（一）醫療機構必須配備依法經過資格認定的藥學技術人員。非藥學技術人員不得直接從事藥劑技術工作。

（二）醫療機構配制制劑，須經所在地省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門審核同意，由省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門批準，發給《醫療機構制劑許可證》。無《醫療機構制劑許可證》的，不得配制制劑。《醫療機構制劑許可證》應當標明有效期，到期重新審查發證。

（三）醫療機構配制制劑，必須具有能夠保證制劑質量的設施、管理制度、檢驗儀器和衛生條件。

（四）醫療機構的藥劑人員調配處方，必須經過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配；必要時，經處方醫師更正或者重新簽字，方可調配。

（五）醫療機構必須制定和執行藥品保管制度，采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲、防鼠等措施，保證藥品質量。

四、《處方管理辦法》在藥學服務中的作用

（一）處方中的“診斷與用藥”

文獻顯示，門診處方中“診斷與用藥不符”的發生率占不合格處方的10.45%。藥師“審方”，就是審察醫生的診斷疾病與治療用藥是否相符，有無超出“說明書”提出的“主治”的范圍；對存在診斷與用藥不符劑量用法等錯誤，藥師有責任提出質疑；若遠遠超出“主治”的適應證，則有權拒絕調劑，以防止不規范用藥和醫療糾紛差錯事故的發生。如麻醉藥品（哌替定）對長期慢性疼痛患者門診使用有嚴格要求。其實，在藥師“審方”發藥前，就已經在醫師和藥師的查房、會診記錄上，表述了患者的病情診斷與觀察治療的內容，包括了診斷和用藥等過程的實施。到醫師開方藥師審方階段，并非存在著盲目給藥，只是有時兼顧著治療合并證，或其他臟器疾病，或其他疾病的用藥，也有筆誤等。此時，藥師有責任建議醫生修正不合理處方。

（二）四查十對

調劑處方時必須做到“四查十對”。在不合理處方中，“重復用藥”占12.89%；存在相互作用（有潛在臨床意義或配伍禁忌）占25.78%。從涉及人員范圍上講，“抗感染藥物濫用”，多見于中、青年醫師；“診斷與用藥不符”主要來源于非本科用藥、年輕醫師用藥；還有“用法用量欠妥”的處方等；這不僅反映年輕醫師藥學知識欠缺，也有臨床藥學服務不到位的責任。最直接的原因是缺少醫藥人員的溝通，缺少臨床藥學實踐平臺，缺少醫藥結合的親和力。此時實施的《辦法》，加大了醫藥結合的凝聚力，促進了藥劑人員進一步學習和實踐，為臨床藥師的藥學服務提供了可操作平臺。

第四篇：護理差錯事故防范措施護理差錯事故防范措施

為了提高護理質量，確保護理安全，制定護理差錯防范措施：

1、加大考核力度。

護士長根據科內及護理部工作安排，做到年有計劃，月有重點，周有安排。每天早晨提前上崗檢查前一天醫囑執行情況、危重患者好轉恢復情況、病房管理有無問題等等，根據情況提出措施，每月隨機抽查護理工作質量，發現問題及時解決，并列入考核。

2、組織業務學習。每月組織一次護理業務，內容新穎實用。

3、每月一次護理安全分析討論。全科護士參加，并踴躍發言，對護理工作中可能出現的安全隱患提出防范措施，對已出現的護理安全隱患提出整改措施，并落到實