慢性非傳染性肝病臨床、影像及病理特點2提綱-臨床、影像與病理藥物性肝損傷

DILI自身免疫性肝炎

AIH原發(fā)性膽汁性膽管炎

PBC原發(fā)性硬化性膽管炎

PSC結(jié)節(jié)病 Sarcoidosis肝臟血管病（特發(fā)性門脈高壓,IPH）同步輻射相稱CT-3D成像研究進展總結(jié)與展望有時藥物性肝損傷（DILI）病情進展速度難以想象2013-2-202013-9-27（7個月）2013-12-3（10個月）3男性，70歲，中藥7付治療“胸口不適”病情快速進展,2014-6-22（16個月）死亡4DILI流行病學(xué)特征DILI發(fā)病率在我國呈逐年遞增趨勢；成人中轉(zhuǎn)氨酶升高10%～50%是由藥物引起；藥物導(dǎo)致的急性肝衰竭占所有急性肝衰竭患者的10%～52%；約1%肝硬化是由藥物導(dǎo)致的；DILI是最主要的藥物不良反應(yīng)之一，DILI也是FDA將藥物撤市的主要原因。Bjornsson,E.S.,etal.SeminLiverDis.2014,

34:115-22.Bjornsson,E.S.,etal.Gastroenterology.2013,144:1419-25,1425.e1-3;quize19-20.Oh,S.J.,etal.JEthnopharmacol.2015,159:

253-6.DILI定義-對肝細胞、膽管上皮及血管內(nèi)皮的損傷在藥物使用過程中，因藥物本身或/及其代謝產(chǎn)物(直接毒性)或由于特殊體質(zhì)對藥物的超敏感性或耐受性降低(特異質(zhì)性)所導(dǎo)致的肝臟損傷AndresE.NEnglJMed.

2003,349:1974-1976.5DILI的臨床類型-R值R=ALT/40(ULN)÷ALP/150

(ULN)R≥5 肝細胞損傷型R≤2 膽汁淤積型2<R<5 混合型(Heptocellular)(Cholestatic)(Mixed)6BenichouC.J

Hepatol.1990,11:272-6.CouncilforInternationalOrganizationsofMedicalSciences,

CIOMS女性，45歲，主訴：發(fā)熱一周。病史：一周前發(fā)熱（40℃），口服撲熱息痛退熱，出現(xiàn)食欲減退ALT1746U/L,ALP

430U/LR值=1746/40÷430/150=43.65÷2.87=15日期ALTASTALPGGTTBiLDBiLTBA5/6174668943016128.614.727.917/612473.417997.812.83.49.819/6肝穿24/611611411068.6153.37.1DILI的類型-R值-肝細胞型DILI的類型-R值-單純淤積型男性，47歲，超劑量口服阿奇霉素主訴：尿色加深伴皮膚瘙癢ALT27U/L，ALP190U/L，TBIL/DBIL

590/430影像學(xué)除外肝外膽管梗阻R值=27/40÷190/150=0.68÷1.27=0.548DILI的類型-R值-混合型9小葉中心壞死與膽汁淤積女性，25歲，既往體健服用“`巧囊`中藥”至黃疸20天，此時ALT，ALP達峰服藥至膽紅素達峰63天，肝穿65天服藥至恢復(fù)151天R值=500/40÷700/150=12.5÷4.7=2.65導(dǎo)致DILI的病理形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)10321肝腺泡肝小葉肝小葉結(jié)構(gòu)模式圖P450酶系位于中央靜脈周圍帶肝細胞DILI-急性肝炎型-小葉中心壞死肝小葉中央靜脈周圍帶融合性壞死，邊界清，匯管區(qū)輕度炎癥擴大病史：一周前發(fā)熱（40℃），口服撲熱息痛，靜脈點滴滅滴靈及依替米星,

ALT1749U/LDILI影像特點12患者，女，58歲，主因“乏力、納差伴皮膚、小便發(fā)黃20天”于2016年11月入院2016-11-14 2016-11-142015年11月開始服用中藥湯劑治療IBS，入院前10天已停藥DILI病理特點132016-11-21臨床隨訪14AIH

的本質(zhì)-自身免疫性肝細胞損傷CzajaAJ.AnnalsofHepatology2005:4(1):

6-24TREG缺陷淋巴、漿細胞浸

潤，肝細胞壞死、 凋亡AIH 臨床診斷評分系統(tǒng)16AIH

診斷評分系統(tǒng)（國際自身免疫肝炎工作組1999年修訂，2010年AASLD的AIH

診斷和治療指南沿用）指標計分界面性肝炎＋3漿細胞浸潤＋1玫瑰花結(jié)＋1無上述改變－5膽管變化－3提示其它病因的變化－3Mannsetal.Hepatology,2010,51(6):

2193-2213AIH 的病理診斷l(xiāng) 匯管區(qū)炎癥及中、重度界面炎淋巴、漿細胞浸潤l 全小葉炎癥——淋巴漿細胞性肝炎灶狀、橋接、靜脈周圍融合壞死l 肝細胞菊形團，多核肝細胞l 纖維化及肝硬化AIH的基本病變何為界面？何為界面炎？蘇木精

—伊紅染色法(Hematoxylin-Eosin

staining,

HE) Masson

三色染色 (Trichrome)19AIH

的病理變化－活動期匯管區(qū)內(nèi)及界面，淋巴細胞漿細胞浸潤界面炎，漿細胞聚集成簇肝細胞壞死，凋亡小體形成AIH影像特點患者，女，71歲，主因”發(fā)現(xiàn)肝功能異常1年余”，于2016年12月入院。AIH評分：15分2016-12-05212016-12-15AIH病理基礎(chǔ)2016-12-05222016-12-15AIH臨床經(jīng)過與隨訪強的松+硫唑嘌呤2324DILI/

AIH影像特點彌漫、常融合成片T2WI上稍高信號，

T1WI低信號，增強后漸進性延遲強化DILI/

AIH影像病理基礎(chǔ)匯管區(qū)水腫橋接壞死、多小葉壞死纖維化原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）l 慢性進行性肝內(nèi)小膽管炎癥血清AMA-M2陽性中老年婦女（40-60歲）l 病理l Il IIl IIIl IV非化膿性膽管炎細膽管增生纖維化肝硬化線粒體相關(guān)抗原----丙酮酸脫氫酶復(fù)合體—E2（PDC-E2）在小膽管異位表達或交叉反應(yīng)PBC ?

期,

膽管炎期

肉芽腫形成PBC 早期肝硬化及肝硬化PBC影像與病理特點患者，女，42歲，主因“皮膚瘙癢3年，乏力、口干1年”，于2017年6月入院。28AMA-M2

+

ALP,GGT升高2017-06-192017-06-19原發(fā)性硬化性膽管炎

PSC男性,

42歲,皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢8年29ERCP-PSC30PSC肝組織病理學(xué)31膽道結(jié)石影像與病理特點322014年5月開始，服用保肝、降酶等藥物后，肝功能恢復(fù)正常，但停藥后再次出現(xiàn)異常，此后病情間斷反復(fù)發(fā)作。患者，男，21歲，主因“發(fā)現(xiàn)肝功能異常2年余”，于2016年12月入院。腹部平掃2016-12-15肝穿刺活檢2016-12-1333膽管結(jié)石臨床經(jīng)過結(jié)節(jié)病影像與病理特點患者，女，48歲，主因”

發(fā)現(xiàn)肝功能異常4月余”，于2017年2月入院。342017年開始自訴有口干、眼干癥狀，于腎內(nèi)科住院查IgG

1820mg/dl，IgA585mg/dl；ANA(+)

1:80，ANCA(+)；出院后服用雙環(huán)醇片、五酯滴丸。2017-02-172017-02-2035結(jié)節(jié)病診治經(jīng)過及隨訪強的松強的松膽汁淤積性肝病小結(jié)肝細胞性膽汁淤積原發(fā)性膽汁性肝硬化大膽管阻塞3帶膽汁淤積UGT1MRP2病毒性肝炎藥物性肝炎遺傳代謝GilbertDubin-JohnsonBRIC原發(fā)性硬化性膽管炎1帶膽鹽淤積毛細膽管Hering管細膽管15

--

40μm小葉間膽管40

--100μm隔膽管＞

100μm區(qū)膽管300

--

400μm肝總管

700~800μm段膽管400

--

600μm右肝管左肝管肝內(nèi)毛細膽管—小葉間膽管ductuleBile

canaliculus1866EwaldHering自ScheuerP

J

，

Live

Biopsy

Interpretation.

2006

，5338肝臟大體解剖肝靜脈匯管區(qū)中央靜脈肝竇肝靜脈分支匯管區(qū)匯管區(qū)肝竇中央靜脈肝動脈門靜脈膽管特發(fā)性門脈高壓（IPH）影像與病理特點患者，男，55歲，主因“嘔血9年，乏力9月,加重伴雙下肢水腫1月”，于2017年01月入院。2008-12-102008年無誘因突發(fā)嘔血黑便1次，外院診斷為“食管靜脈曲張破裂出血

酒精性肝硬39化失代償期”，行胃鏡提示食管靜脈曲張（重度）

門脈高壓性胃病。2017-01-11IPH病理基礎(chǔ)是肝門脈硬化癥患者，男，55歲，主因“嘔血9年，乏力9月,加重伴雙下肢水腫1月”，于2017年01月入院。2008-12-252008年無誘因突發(fā)嘔血黑便1次，外院診斷為“食管靜脈曲張破裂出血

酒精性肝硬40化失代償期”，行胃鏡提示食管靜脈曲張（重度）

門脈高壓性胃病。41IPH臨床經(jīng)過42IPH易誤診為肝硬化匯管區(qū)纖維化，不全細隔形成；門脈終末分支狹窄或閉塞；門脈小支擴張、疝出；較大門脈支管壁平滑肌增生；再生結(jié)節(jié)繞以萎縮肝細胞同步輻射硬X線相位襯度成像可以實現(xiàn)肝臟血管的連續(xù)觀察北京同步輻射裝置成像原理43高空間分辨率(um)高密度分辨率(軟組織成像)顯微斷層及3D重建構(gòu)建肝臟宏觀-微觀三維觀察體系天津醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程系，胡春紅教授，肝硬化微血管的三維結(jié)構(gòu)44肝小葉及肝血竇顯微（微觀）三維結(jié)構(gòu)中國科學(xué)院高能物理所，黎剛副