脛骨平臺骨折治療的研究進展

脛骨平臺是一種承受關節負荷的結構。骨折是關節內骨折，最常見的是道路事故和高血壓瀑布，是由軸向力和側向力或兩者混合引起的。脛骨平臺骨折類型多樣性及臨床表現復雜性與膝關節受傷時所處位置(伸直、屈曲、外翻、內翻)等因素相關。脛骨平臺骨折嚴重影響膝關節功能和穩定性,調查顯示即使大部分患者術后Lysholm膝關節功能評分滿意,但是運動水平均會大幅下降,這對運動員更意味著職業生涯的結束。因此,脛骨平臺骨折治療目的是獲得一個穩定的、對線和運動良好的無痛膝關節,并最大限度地減少創傷后骨關節炎發生。本文就近年脛骨平臺骨折手術治療新進展作一綜述。1脛骨蝌蚪的生理傳統的Schatzker分型和AO/OTA分型建立在對X線片評估上,臨床上極易忽略對后側平臺骨折的評估和診斷,為治療帶來困難。基于CT的三柱分型理論,是將脛骨平臺橫斷面分割為內側柱、外側柱、后側柱等三柱,其劃分以脛骨嵴中點為中心,兩側沿線分別至腓骨頭前緣和脛骨后內側嵴,向前沿線至脛骨結節前緣(圖1)。三柱分型理論將脛骨平臺骨折分為零柱骨折、內側柱骨折、外側柱骨折、后側柱骨折、雙柱骨折、三柱骨折,并強調對每柱骨折均需堅強固定,以利更方便、更有效地指導臨床治療。三柱固定技術是一種治療復雜性脛骨平臺骨折的新概念,尤其適用于伴有脛骨平臺后側柱骨折的多發骨折。經后側入路及前外側聯合入路用雙鋼板或三鋼板獲得骨折直接復位和滿意固定,是一種安全有效的固定技術。三柱分型有助于骨科醫師更好地理解復雜性脛骨平臺骨折類型(尤其是累及后柱的骨折),指導骨科醫師選擇手術入路及內固定方法,從而獲得更優良的復位和更穩定的固定,有利于膝關節功能恢復,顯著提高治療效果。2微創手術的部位和手術時的“外在地”即特定的患者,作為關節內骨折,脛骨平臺骨折多為高能量創傷所致,對膝關節功能有明顯影響,其治療一直是創傷骨科的難題。手術入路選擇也至關重要,其關乎術中操作及術后療效。對于脛骨平臺后外側骨折及雙髁骨折,傳統的前外側、前正中和雙側手術入路存在操作受限問題。近年后側、后外側入路已成為治療此類高能量創傷所致骨折的新選擇。Yu等報道采用外側或后外側入路同時部分或全部切除腓骨頭,術中能給予SchatzkerⅡ型和Ⅲ型脛骨平臺骨折提供非常良好的術野,以方便骨折復位及固定操作,但有少數患者術后出現膝關節偶爾疼痛、關節不穩定及復位丟失。Frosch等報道采用改良的外側或后外側入路治療AOB3型、C1型、C3型脛骨平臺骨折,該術式不切除腓骨頭,可避免不必要的皮膚軟組織及韌帶肌肉損傷,尤其可保護腓總神經;中期臨床效果確切,但仍需更多病例隨訪證據支持。傳統的脛骨平臺骨折手術體位為仰臥位,以適應前方入路。但在對脛骨平臺雙髁骨折等復雜骨折進行復位時,仰臥位則存在術野和操作受限等問題,為此有學者推陳出新并提出俯臥位、漂浮體位。Yu等報道認為,俯臥位后外側入路可為低能量創傷所致脛骨平臺后外側骨折提供良好術野,利于骨折復位。He等報道采用后路倒L形入路自后側直接暴露脛骨平臺雙髁骨折,直視下使用支撐鋼板固定;該術式的手術時間及術中失血量均較仰臥位術式明顯減少,但術中須細致分離、保護好血管及神經。Chang等報道在治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折時采用仰臥漂浮體位,患者先于側臥位經后正中入路接受2塊重建鋼板固定內側髁,然后改成仰臥位經傳統前外側入路固定脛骨外側髁;該術式可同時充分暴露脛骨平臺內、外側結構,極大地方便術中操作。3手術治療的現代化3.1mippo技術切開復位內固定仍然是治療脛骨平臺骨折的主要手段。脛骨平臺骨折內固定手術目的不僅是骨折復位,恢復膝關節力線,更重要的是恢復膝關節功能。因此,在骨折得到牢固固定以確保愈合的同時,應盡量解剖復位脛骨平臺關節面,以允許肢體進行早期、無痛、主動活動,減少骨折并發癥發生。傳統的鋼板內固定手術主要強調骨折固定的穩定性,骨生物學因素通常被忽視,體現在手術切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴重。與所謂傳統的堅強內固定原則不同,微創經皮鋼板固定術(MIPPO)核心原則在于保護骨折愈合的生物學環境,尤其是保護骨折斷端周圍血供。MIPPO以“內固定支架”概念,利用肌腱復位作用及間接復位技術進行骨折復位,用普通或特殊設計鋼板對骨折進行橋接固定,其優點是可最大限度地保留骨折處血供,促進骨折愈合,減少感染和再骨折危險。早期臨床報道顯示,微創內固定系統(LISS)鋼板應用于脛骨平臺骨折在內的脛骨骨折獲得巨大成功,術后骨折愈合率高,并發癥發生率低,關節功能及穩定性好,臨床療效滿意。Biggi等報道采用MIPPO技術結合鎖定鋼板固定治療58例復雜性脛骨平臺骨折,中期臨床療效顯著,術后優良率達78%;認為該術式具有微創、固定可靠、并發癥少、療效確切、可早期功能鍛煉等優點,是治療脛骨平臺骨折的好方法。Raza等報道采用MIPPO技術結合L型、T型鋼板治療各型各年齡段脛骨平臺骨折,均取得良好的臨床療效,術后軟組織并發癥少,可減少患者術后疼痛,有利于早期康復;同時認為,青年和老年脛骨平臺骨折治療原則可以相同,但老年患者常伴有關節退行性病變而使關節內骨折更加嚴重,臨床療效會打折扣。總之,目前中期臨床隨訪報道顯示,MIPPO技術應用于脛骨平臺骨折治療是成功的,但仍需進一步跟蹤觀察研究其遠期療效。生物力學實驗研究證明,鋼板螺釘固定SchatzkerⅣ型要比單純螺釘固定能提供更穩定支撐,但單純螺釘固定方式因具獨特優點,仍有臨床適應證。Sament等報道采用閉合復位經皮長螺釘固定技術治療56例SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型脛骨平臺骨折,術后平均隨訪2.8年顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型骨折患者滿意率達90%以上,Ⅴ型骨折滿意率為80%;該術式創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、出血少、費用少,且能獲得不錯的臨床效果,但并不適用于脛骨平臺粉碎性骨折、壓縮性骨折、開放性骨折等。3.2外固定支架的適應證高能量創傷所致脛骨平臺骨折多伴有骨骼、肌肉、皮膚缺損,對此臨床上多采用外固定支架治療,因為外固定支架具有創傷小、無醫源性加重破壞骨折端血運、更符合骨折愈合生理進程等特點,這也成為骨科醫師手中不可或缺的法寶。Laible等報道認為,對于那些將來可能需要內固定的高能量創傷所致脛骨平臺骨折,仍建議先采用臨時外固定支架,以促進骨折復位和固定,為軟組織愈合贏得時間,且無臨床證據表明將來內固定部位的感染來自臨時外固定支架。Ilizarov外固定支架適用于高能量創傷所致脛骨平臺骨折關節面嚴重粉碎的Ⅱ型、Ⅲ型開放性骨折患者,或內固定手術可能危及生命及大面積污染會增加感染、致使失去肢體患者。Ilizarov外固定支架的優勢在于二次手術率低、住院時間短、并發癥少,且骨折愈合率與切開復位內固定相比無明顯差異。elBarbary等報道采用Ilizarov外固定支架治療30例高能量創傷所致脛骨平臺復雜骨折,同時對其中18例骨折輔以最低限度內固定,平均隨訪27個月顯示臨床療效總體滿意率達90%。組合式外固定支架是將環形或半環形張力克氏針與半針外固定支架組合在一起,旨在治療中充分發揮各自優點。Babis等報道采用組合式外固定支架治療33例脛骨平臺雙髁骨折患者,并經小切口用空心螺釘復位和固定骨折,平均隨訪27個月顯示均獲得滿意的臨床療效和影像學表現。Ariffin等報道采用改良的組合式外固定支架治療33例伴有嚴重軟組織缺損的SchatzkerⅤ型和Ⅵ型脛骨平臺骨折,獲得滿意的臨床療效,證明此改良外固定支架可給予骨折碎片提供足夠的穩定性,同時可保護局部皮膚,但仍存在針道感染,甚至引發化膿性關節炎的危險。El-Alfy等也報道采用組合式外固定支架治療脛骨平臺粉碎性骨折時感染率高達46%,故在考慮采用此型外固定支架治療時應充分審視臨床利弊,以規避可能發生的危險。3.3鞋帶骨水泥壓縮性骨折衰竭骨折(insufficiencyfracture)指發生于骨質疏松基礎上的應力性骨折,是一種特殊類型的隱形骨折。由于存在骨質疏松、骨骼彈性抵抗力減弱,輕微外力甚至日常活動即可導致衰竭骨折,患者多無明確的外傷史。脛骨平臺為松質骨,且為身體承重區,同時易受扭曲力作用,因此較容易發生衰竭骨折。臨床上處理老年骨質疏松性脛骨平臺衰竭骨折頗具有挑戰性,因為很難獲得穩定固定,而這對患者早期活動又是必要條件之一。Evangelopoulos等首次報道采用經皮骨水泥增強術治療5例(7平臺)脛骨平臺衰竭骨折患者,即在術中透視下經皮置入導針,再沿導針將套管輕輕打入至脛骨平臺面下,然后再通過套管緩慢注入骨水泥,在確保骨水泥不滲透至關節的前提下夯實脛骨近端松質骨,術后患者即可負重,均訴膝關節疼痛減輕;術后未發生手術相關并發癥,中期隨訪時無復位丟失情況;作者將該術式稱作脛骨成形術(tibiaplasty),臨床療效表明該術式是治療老年骨質疏松性脛骨平臺衰竭骨折的可靠選擇。單純脛骨平臺壓縮性骨折可發生于關節面任何部分,但通常呈外側平臺中心區域塌陷。對此型以塌陷為主的骨折,需應用支撐鋼板固定,待塌陷部位復位后以自體骨、異體骨、人工骨填充下方空腔。然而傳統復位方法及復位工具均不能使關節面獲得完美復位,且復位后空腔很小,不能植入足夠骨填充物以提供足夠支撐。球囊擴張脛骨成形術(balloontibioplasty)源于經皮椎體后凸成形術,也是基于脛骨成形術的進一步創造。Broome等報道采用X線透視下可膨脹球囊脛骨成形術復位夯實脛骨平臺壓縮性骨折,復位后空腔以可注射型羥基磷灰石材料填充,然后根據需要使用鋼板支撐固定,結果顯示此術式安全有效、微創,可獲取更大空腔填塞骨填充物,以提供更穩定的支撐。Werner等報道采用經皮球囊擴張復位結合微創鋼板內固定治療5例脛骨平臺壓縮性骨折患者,獲得滿意的臨床效果。Ahrens等經尸體實驗研究證實球囊擴張脛骨成形術的可行性,并在此基礎上結合角穩定鋼板成功治療1例SchatzkerⅡ型脛骨平臺壓縮性骨折患者,結果提示該術式有助于復位壓縮性骨折并恢復關節軟骨面平滑。Pizanis等報道在X線透視及關節鏡直視下采用球囊擴張脛骨成形術治療5例SchatzkerⅡ型、Ⅲ型脛骨平臺壓縮性骨折,獲得完美復位后用陶瓷骨水泥填充復位后空腔,術中無骨水泥泄漏;術后平均隨訪1~3年顯示無復位丟失及創傷性骨關節炎表現。近期有體外研究和臨床應用研究報道驗證球囊擴張脛骨成形術的安全性和實用性,認為此術式能夠使脛骨平臺關節內壓縮性骨折獲得解剖復位。總之,球囊擴張脛骨成形術在治療脛骨平臺壓縮性骨折方面已顯示獨特優勢,但臨床報道病例總數尚少,隨訪時間短,仍需進一步觀察其并發癥及遠期療效。3.4關節鏡輔助下經皮固定脛骨平臺骨折常伴有半月板、交叉韌帶、軟骨損傷,骨折復位固定時必須同時修復軟組織損傷。傳統的開放式手術對軟組織破壞嚴重、創傷大,術后感染、關節僵硬等并發癥發生率高。與傳統的開放式手術相比,關節鏡輔助下復位脛骨平臺骨折、修復軟組織損傷有更加確切的治療效果,是非常有效且安全的方法,值得臨床大力推廣應用。關節鏡下既能直觀了解關節內脛骨平臺解剖特點及骨折類型,又可同時評估半月板、交叉韌帶和關節軟骨損傷程度,還能清除血腫和關節內碎屑;既能行半月板切除與修補術、交叉韌帶修復與重建術,又可對骨折復位或固定情況作出評估。Siegler等報道在治療21例脛骨平臺骨折伴發髁間棘撕脫骨折患者中先通過經皮骨撬撥將塌陷的脛骨平臺進行復位并使用松質骨螺釘固定,然后在關節鏡直視下行前交叉韌帶下止點撕脫骨折復位內固定,術后平均59.5個月(24~138個月)長期隨訪表明脛骨平臺骨折及撕脫骨折均獲得令人滿意的效果。Ruiz-Iban等研究表明,關節鏡下修補脛骨平臺骨折伴發半月板撕裂能獲得良好臨床療效,15例經治患者經關節鏡下二次探查證實半月板愈合率達92%。關節鏡輔助下經皮固定是治療SchatzkerⅠ~Ⅲ型脛骨平臺骨折的一種選擇,其優點在于術后并發癥少,可評估術中關節面復位情況。中期隨訪結果表明,