南京市江北新區(qū)重特大疾病補充醫(yī)療保險項目招標文件項目名稱：南京市江北新區(qū)重特大疾病補充醫(yī)療保險編號：2021-NJSJBXQZTDJBBCYLBX恒泰保險經(jīng)紀有限公司二〇二一年一月 目錄TOC\o"1-3"\h\u1084第一章投標邀請 參加政府采購活動前3年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄的書面聲明聲明我單位鄭重聲明：參加本次政府采購活動前3年內(nèi)，我單位在經(jīng)營活動中沒有因違法經(jīng)營受到刑事處罰或者責令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照等行政處罰。投標人名稱（公章）：法定代表人、機構(gòu)負責人或授權(quán)代表人：（簽字）日期：

投標申請及聲明致：恒泰保險經(jīng)紀有限公司根據(jù)貴方（項目名稱）（項目編號）投標邀請，正式授權(quán)下述簽字人(姓名和職務)代表投標人（投標人名稱），提交投標文件。據(jù)此函，簽字人茲宣布聲明和承諾如下：1、我們的資格條件完全符合政府采購法和本次招標要求，我們同意并向貴方提供了與投標有關的所有證據(jù)和資料。2、按招標要求，我們的投標總報價為（大寫）元人民幣。3、本項目交付時間為：滿足招標文件要求。4、我們已詳細閱讀全部招標文件及其有效補充文件，我們放棄對招標文件任何誤解的權(quán)利，提交投標文件后，不對招標文件本身提出質(zhì)疑。5、我們同意從規(guī)定的開標日期起遵循本投標文件，并在規(guī)定的投標有效期期滿之前均具有約束力。6、投標截止時間結(jié)束后參加投標的投標人不足三家的，或在評標期間出現(xiàn)符合專業(yè)條件的供應商或者對招標文件作出實質(zhì)響應的投標人不足三家情形的，我們酌情決定是否參加貴方組織的其他采購方式采購。7、一旦我方中標，我方將根據(jù)招標文件的規(guī)定嚴格履行合同，并保證于承諾的時間完成貨物的啟動/集成、調(diào)試等服務，交付采購人驗收、使用。8、我方?jīng)Q不提供虛假材料謀取中標、決不采取不正當手段詆毀、排擠其他投標人、決不與采購人、其它投標人或者代理機構(gòu)惡意串通、決不向采購人、代理機構(gòu)工作人員和評委進行商業(yè)賄賂、決不在采購過程中與采購人進行協(xié)商談判、決不拒絕有關部門監(jiān)督檢查或提供虛假情況，如有違反，無條件接受貴方及相關管理部門的處罰。9、與本投標有關的正式聯(lián)系方式為：地址：電話：傳真：開戶銀行：銀行賬號：投標人授權(quán)代表姓名（簽字）：投標人名稱：（蓋章）日期：年月日

五、投標供應商基本狀況一覽表基本情況一覽表投標人名稱（蓋章）:法定代表人、機構(gòu)負責人或授權(quán)代表（簽字）：公司名稱公司地址電話公司負責人企業(yè)性質(zhì)總公司注冊資本投標機構(gòu)職工總數(shù)（以繳納社保金的人數(shù)為準）人償付能力充足率南京公司機構(gòu)數(shù)量2018年以來，投標人有關政府部門或行業(yè)協(xié)會主導的社會保障承保案例項目名稱承保期限2018年以來，投標人重大疾病保險保險承保案例項目名稱承保期限南京地區(qū)常設服務分支機構(gòu)一覽表投標人名稱（蓋章）:法定代表人、機構(gòu)負責人或授權(quán)代表（簽字）：部門或分支機構(gòu)名稱服務地址負責人姓名人員數(shù)注：表可擴展，各縣、區(qū)級支公司轄屬營業(yè)部、服務部數(shù)量合計＿個，提供審批復印件等。專項工作組成員基本狀況一覽表投標人名稱（蓋章）：法定代表人、機構(gòu)負責人或授權(quán)代表（簽字）：序號姓名性別職務持何種資格證件發(fā)證時間從事本工作時間

六、承諾文件保險責任承諾函基于最大誠信原則，投標人一經(jīng)中標公告確認為中標人，中標人即確認保險責任從2021年1月1日零時起開始，并承諾不以中標通知書未收到和保費未到賬為由拒絕承保和承擔保險責任。投標人名稱（公章）：法定代表人、機構(gòu)負責人或授權(quán)代表人：（簽字）日期：

七、保險方案差異表及保險條款手續(xù)報備保險方案差異表序號條目招標文件投標文件差異內(nèi)容內(nèi)容內(nèi)容一招標文件保險方案是否響應詳見招標文件中“第四章、保險方案”及其它章節(jié)內(nèi)容。注：1.表格不夠可按格式擴展；2.條理清晰；3.附投標供應商條款及附加、擴展條款。

保險條款報備手續(xù)說明（樣本）致:恒泰保險經(jīng)紀有限公司：對于我公司投標文件中涉及的險種條款及相關措辭，均已按照中國銀行保險監(jiān)督管理委員會有關規(guī)定履行過條款報批或報備手續(xù)。投標人名稱（公章）：法定代表人、機構(gòu)負責人或授權(quán)代表人：（簽字）日期：

八、開標一覽表投標供應商名稱（公章）：項目編號：我單位響應招標文件第五章中的“保險責任、責任限額和特別約定”等要求，我單位報價如下：南京市江北新區(qū)重特大疾病補充醫(yī)療保險項目一覽表保障項目保障責任簡介保障金額報價大病醫(yī)療費用補償住院和門診大病中基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付費用+50%個人自理費用超過起付線以上部分年累計限額10萬元元/人/年意外身故保障在保險期間內(nèi)因意外事故導致身故0-17周歲與60周歲及以上限額為2000元；18-59周歲限額為10000元交通事故醫(yī)療補償肇事方無力賠償或賠償不足的，可或大病補充保險賠償最高限額3萬元投標人是否屬于小微型企業(yè)投標總價投標供應商名稱：（蓋章）法定代表人、機構(gòu)負責人或授權(quán)代表人：（簽字或蓋章）日期：

九、小微企業(yè)證明文件中小企業(yè)聲明函本公司鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財庫〔2011〕181號）的規(guī)定，本公司為______（請?zhí)顚懀褐行汀⑿⌒汀⑽⑿停┢髽I(yè)。即，本公司同時滿足以下條件：1.根據(jù)《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局、國家發(fā)展和改革委員會、財政部關于印發(fā)中小企業(yè)劃型標準規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè)〔2011〕300號）規(guī)定的劃分標準，本公司為______（請?zhí)顚懀褐行汀⑿⌒汀⑽⑿停┢髽I(yè)。2.本公司參加______單位的______項目采購活動提供本企業(yè)制造的貨物，由本企業(yè)承擔工程、提供服務，或者提供其他______（請?zhí)顚懀褐行汀⑿⌒汀⑽⑿停┢髽I(yè)制造的貨物。本條所稱貨物不包括使用大型企業(yè)注冊商標的貨物。本公司對上述聲明的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。供應商（蓋章）:日期：年月日殘疾人福利性單位聲明函本單位鄭重聲明，根據(jù)《財政部民政部中國殘疾人聯(lián)合會關于促進殘疾人就業(yè)政府采購政策的通知》（財庫〔2017〕141號）的規(guī)定，本單位為符合條件的殘疾人福利性單位，且本單位參加______單位的______項目采購活動提供本單位制造的貨物（由本單位承擔工程/提供服務），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的貨物（不包括使用非殘疾人福利性單位注冊商標的貨物）。本單位對上述聲明的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。供應商（蓋章）:日期：年月日屬于監(jiān)獄企業(yè)的證明文件（提供由