心律失常主講人：拓煥煥學習目標掌握常見心律失常的心電圖特征掌握惡性心律失常的判斷及處理心肌細胞的自律性自律性：自動性和節律性，不受外界刺激影響自動、規律的產生興奮、發放沖動自律細胞：竇房結、心房傳導組織、房室交界、希氏束、束支、浦肯野纖維竇房結自律性60-100，房室交界：40-60，希氏束以下25-40次/分工作細胞：心房肌、心室肌細胞心肌細胞興奮性心肌細胞對受到的刺激作出應答性反響的能力。〔1〕絕對不應期：心肌開始除極后在一段時間內用強于閾值1000倍的刺激也不能引起反響。相對心電圖QRS波、ST段及T波升支前段〔2〕相對不應期：較強刺激才能引起沖動，除極化速度和幅度較正常低。相對心電圖T波降支。易顫期或易損期概念：從絕對不應期到相對不應期前一半的時間。受到刺激，可發生多處單向阻滯和折返沖動引起顫抖。相當于心電圖T波頂峰前30ms處。RonT現象出現室速、室顫。〔3〕超常期：用稍低于閾值的刺激也能激發動作電位的產生。心電圖上T-U連接處。心肌細胞傳導性傳導性：一處心肌沖動時能自動地向周圍擴布。浦肯野纖維最快〔4000mm/s〕房室結最慢〔20-200mm/s〕心肌傳導功能異常：完全性傳導阻滯、單向阻滯、傳導延遲、折返沖動等。心電圖的組成正常值PR間期=0.12-0.20QRS=0.06-0.10QT=0.36-0.44判斷頻率按發生原理按心率快慢起源異常

傳導異常

快速型緩慢性竇性心律失常異位心律失常竇速竇緩竇性心律不齊竇性停搏傳導阻滯預激綜合征被動性逸搏逸搏心律主動性

期前收縮

撲動、顫抖

陣發性心動過速

竇房阻滯房內阻滯房室阻滯室內阻滯早搏、撲動、顫抖、心動過速等病竇、竇緩、房室傳導阻滯等心律失常的分類

竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房阻滯病態竇房結綜合征竇性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導聯直立，avR導聯倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心動過速：竇性心律，頻率>100次/分竇性心動過緩：竇性心律，頻率<60次/分

竇性心率不齊：同一導聯P-P間期差異>0.12sI度竇房阻滯:不能憑體表ECG診斷(II度)莫氏I型：PP漸短，直至出現一長PP，長PP小于其前最短PP的2倍(II度)莫氏II型：長PP為根本PP間期的整數倍，PR間期固定III度竇房阻滯:難與竇性停搏鑒別竇房阻滯竇房阻滯(I型〕長間期內無P波發生長的PP間期與根本的竇性PP間期無倍數關系。竇性停搏心電圖表現：持續而顯著的竇性心動過緩〔<50次/分〕竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導阻滯并存(雙結病變)心動過緩—心動過速綜合征〔慢-快綜合征〕病態竇房結綜合征房性心律失常房性早搏房性心動過速心房顫抖心房撲動房性早搏提前出現的P'波，P-R＞0.12sP'波后QRS可正常或畸形〔室內差傳〕P'波后可無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇心房內游走心律

P波形態各不相同，直立和倒置出現在同一導聯內。

房性心動過

提前出現的P'波≥3個

QRS波群時間大多正常頻率：130-180次/分室上性心動過速提前出現的P波≥3個多為倒置的逆行P波也可埋藏于QRS波中或QRS波之后頻率：150-250次/分，節律規那么心律失常的識別-心動過速的區分房室交界性心動過速室性心動過速房性心動過速P波消失，代之以小而不規那么的f波，頻率為350-600次/分R-R間距絕不規那么QRS波形態正常或畸形〔差傳〕心室率>100次/分為快速型房顫；心室率<100次/分為緩慢型房顫心房顫抖P波消失，代之以鋸齒狀撲動波〔F波〕，頻率為250－350次/分；R-R間距不規那么或規那么QRS形態正常或畸形〔差傳〕。心房撲動交界性心律失常交界性心律交界性早搏1、起搏點在房室結，下傳心室時逆傳心房

2、P波在II、III、avF導聯常倒置，可以埋藏QRS波中或QRS波之后

3、QRS波形態正常，頻率40-55bpm交界性心律交界性早搏

QRS提前出現，形態與竇性相似QRS波前或后有逆P，或P波不清P-R＜0.12s多為完全代償房室傳導阻滯〔AVB〕

Ⅰ度房室傳導阻滯II度房室傳導阻滯

Ⅲ度房室傳導阻滯Ⅰ°房室傳導阻滯

①

竇性P波規律出現②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波II°I型房室傳導阻滯〔文氏現象〕①竇性P波規律出現②P-R漸長，直至一個P波后QRS波脫漏③R-R漸短④長R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。

P波規律出現，但周期不能下傳，發生QRS波脫落QRS波脫落時的長R-R間期=短R-R間期的倍數P波與QRS波的傳導比率常為5：4、4：3、3：2

Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯：P波與QRS波的傳導比率>3：1

Ⅲ°房室傳導阻滯1、P-P等；2、R-R等；3、P波與R波無關；4、P波頻率大于R波頻率。起搏點在希氏束分支以上,那么QRS波正常,心室率>40次/分；起搏點在希氏束分支以下,那么QRS寬大畸形,心室率<40次/分。室內傳導阻滯

左束支傳導阻滯右束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯①QRS波群：時間大于等于0.12秒。②QRS波群：V5導聯呈寬大、平頂或有切跡的R波。③QRS波群：V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現QS或rS波。④繼發ST—T波改變完全性右束支傳導阻滯①QRS波群：時間大于等于0.12秒。②QRS波群：V1、V2導聯呈rSR′型或寬大而有切跡的R波③QRS波群：V5、V6導聯呈qRS或RS型，S波深寬④繼發ST—T波改變

室性心律失常室性早搏室性心動過速心室顫抖心室撲動室性心動過速≥三個室早連續出現QRS寬大畸形ST-T與主波方向相反頻率>100～250次/分可見心室奪獲與室性融合波多形室速陣發性室速多形性室速尖端扭轉型室速QRS波群增寬多變，以基線為軸，波形尖端間斷性向相反方向扭轉頻率150～250，R-R間期不等易發生心室顫抖多由室早誘發

心室撲動P-QRS-T波群消失出現波幅較大，形態、間距較規那么的正弦曲線波型頻率為180～250次/分。短時間內易發生室顫心室顫抖P-QRS-T波群消失出現波幅、形態、間距不同的顫抖波型頻率為250～500次/分短時間內心電活動消失心室停頓心室電活動完全消失有時可見P波ICU常見心律失常分類一、對血流動力學有明顯影響陣發性室速持續性室速尖端扭轉型室速心室撲動心室顫抖Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯Ⅲ°房室傳導阻滯二、對血流動力學有潛在影響竇性心動過速持續性房速陣發性室上速心房撲動心房顫抖多源性室早成對性室早RonT型室早三、對血流動力學無明顯影響竇性心動過緩Ⅰ°房室傳導阻滯II°I型房室傳導阻滯單源性房早單源性室早ICU常見心律失常原因分析器質性心臟病非心源性疾病電解質紊亂和酸堿失衡醫源性因素生理性因素理化因素與中毒心律失常緊急處理室顫與無脈性室速：非同步除顫、CPR、氣管插管、藥物〔腎上腺素、胺碘酮、利多卡因〕心臟停搏