浙江省醫院評審辦法第一章總

則第一條為進一步加強醫院管理，不斷完善醫院評審制度，提高醫療質量，保障醫療安全，提升醫院綜合水平，促進醫院科學發展，根據國務院《醫療機構管理條例》等法律法規及國家衛生健康行政部門有關規章、規范性文件，制定本辦法。第二條醫院評審是指醫院按照本辦法要求，根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，通過自我評價、統計學評價、現場評價和社會評價等方式和方法，對醫院的功能定位、執業行為、醫療質量、服務能力、管理水平、黨建工作和清廉醫院建設等進行綜合評價，并確定醫院等級的過程。本辦法所稱醫院評審包括中醫、中西醫醫院和婦幼保健院的評審（下同）。醫院評審以5年為一個周期，實行動態管理。第三條醫院評審的主要依據是法律、法規、規章和國家及省級衛生健康行政部門制定頒布的規范性文件和標準、診療規范。第四條本省范圍內依法取得《醫療機構執業許可證》的各級各類醫院均應當遵照本辦法參加評審。資源重組后實施一體化管理、同一法人單位的院區或分支機構作為總院的組成部分共同參加評審。第五條新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》并執業滿3年后方可申請首次評審；醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿1年方可按照變更后級別申請首次評審；資源重組后的醫院擬改變等級的，應當在運行滿1年后方可提出申請。醫院在評審期內未申請評審的，經轄區衛生健康行政部門書面形式提醒仍不申請的，視為放棄評審申請，直接由執業登記機關確定為無等級醫院。第六條醫院等級評審工作注重與衛生健康行政部門、各質控中心在評審周期內對醫院進行的不定期重點檢查、抽查和日常質控考核、飛行檢查等工作相結合，并注重檢查結果、日常考核結果在評審過程中的應用。第二章評審權限與組織第七條浙江省醫院等級分為三級四等，即三級甲等、三級乙等，二級甲等、二級乙等和一級醫院，其中一級醫院不分等次。一級醫院不進行評審，直接由執業登記機關根據醫療機構基本標準認定。部分類別醫院未出臺評審標準的，由具有相應評審管理權限的省、市衛生健康行政部門明確參照管理等級。第八條

醫院評審工作實行分級負責制度。省衛生健康行政部門負責醫院評審標準制定、頒布和評審工作監督與管理，組織開展全省三級醫院和首次申報二級甲等醫院評審工作，確認醫院等級；設區市衛生健康行政部門負責組織開展轄區內二級醫院（除首次申報二級甲等醫院外）評審工作，確認二級醫院等級。評審結果報省衛生健康行政部門備案。縣（市、區）衛生健康行政部門負責轄區內一級醫院的認定工作。認定結果報設區市衛生健康行政部門備案。第九條省市衛生健康行政部門應當按照權限組建醫院評審專家委員會（以下簡稱評委會），下設辦公室，評委會在所屬衛生健康行政部門領導下開展工作，衛生健康行政部門應當加強對評委會的監督與管理。第十條

評委會的主要職責是對醫院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生健康行政部門決策提供依據；根據衛生健康行政部門評審工作安排和部署具體組織實施醫院評審工作并提出評審結論建議；參與組建和管理評審員庫，開展評審員培訓。評委會辦公室負責組織協調落實評審和總結評審情況等日常工作。第十一條評委會委員主要由醫院管理、醫療、醫技、護理、醫學教育科研、財務、行風管理等方面有一定工作經驗的管理人員和專家組成。評委會委員由衛生健康行政部門在醫院、醫療管理服務指導機構、行業學（協）會、醫療保險經辦機構、社會評估機構等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每5年聘任一次。行政管理部門在職公務員不得在評委會中任職、兼職。評委會設主任委員1名，副主任委員、委員若干人。主任委員、副主任委員由衛生健康行政部門確定。第十二條評審專家委員會應當建立健全制度和紀律，包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等，確保評審工作規范、有序、公正、公平。第十三條省市衛生健康行政部門組建評審員庫，并制定評審員管理制度，并實施動態管理，加強對評審員監督。評審員庫由醫院管理、醫療、護理、醫技、院感、藥事、財務、后勤、行風建設等方面具有一定工作經驗的管理人員和專家組成。第三章評審程序與結論第十四條《浙江省醫院等級評審標準》分設一類指標（否決指標）、二類指標（準入指標）和三類指標（評價指標）。醫院在一類指標全部要點達標的同時，二類指標和三類指標達到規定達標率，方具備所申請醫院等級的資格。第十五條各醫院在評審周期內按照評審標準進行自評，并根據自評結果確定申報相應的等級，首次申報二級甲等及三級甲等、乙等的醫院，通過浙江省醫院評審管理系統提交申請，填報自查結果，經省級衛生健康行政部門審核合格后遞交至省級評審委員會。申報二級甲等及二級乙等的醫院，向市級衛生健康行政部門提交自查結果，經審核合格后遞交至市級評審委員會。第十五條省市評審委員會對審核合格的醫院作出計劃安排，并及時告知被評審醫院具體的評審時間，在計劃時間內組織專家完成現場評審工作，形成現場評審結果。第十六條省市評審委員會應及時根據醫院現場評審結果形成評審工作報告，并報省市衛生健康行政部門。評審工作報告應當包括評審工作概況、現場評審結果及評審結論建議、被評審醫院存在的主要問題、整改意見及需要說明的其他問題。第十七條省市衛生健康行政部門根據評委會提交的評審工作報告作出評審結論，報上一級衛生健康行政部門備案，對評審不合格的醫院提出整改意見。第十八條各級醫院評審結論分為合格、不合格，對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予12個月緩評期。醫院應當于緩評期滿后及時向衛生健康行政部門申請再次評審，再次評審結論不合格的，由衛生健康行政部門根據評審具體情況，降低或者撤銷醫院等級。第十九條醫院發生重大醫療事故、重大醫院感染事件、重大安全生產事故等重大事件，由衛生健康行政部門根據事件后果及相關部門認定的責任予以降低或者撤銷醫院等級。第二十條衛生健康行政部門在批準醫院等級前，應當將醫院評審擬定結論通過網絡等媒體進行公示，公示時間為7天，無異議或者異議不影響評審結論的，正式發文予以確認，并核發等級證書，同時報送上級衛生健康行政部門備案，并向社會公告。第二十一條衛生健康行政部門應當主動公布醫院評審結論，接受社會監督。第四章監督管理第二十二條衛生健康行政部門應當加強對醫院評審工作的組織領導與監督管理，確保醫院評審工作的公正公平，維護醫院評審工作的公信力。第二十三條衛生健康行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督。第二十四條評審員勞務費用由衛生健康行政部門發放。被評審的醫院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。第二十五條評委會委員、評委會辦公室工作人員、評審員違反規定，干預正常評審工作的，利用職務之便或者工作之