循證醫(yī)學(xué)家庭醫(yī)生的尚方寶劍

廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20170515低血糖診斷與處理流程2023/10/13案例導(dǎo)入男，54歲2型糖尿病5年，胰島素治療中。近期凌晨2-3時(shí)在睡眠中會(huì)突然驚醒，出現(xiàn)冒冷汗、心悸、饑餓感。上述癥狀發(fā)作后第二天，診室空腹微機(jī)血糖8.2mmol/l。2023/10/13該患者考慮什么？如何處理？2023/10/13主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預(yù)防2023/10/13主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預(yù)防2023/10/13什么是低血糖正常人:波動(dòng)3.3-8.3mmol/L低血糖癥：成年人＜2.8mmol/L，糖尿病患者＜3.9mmol/L癥狀因人、程度和下降速度而異

生化指標(biāo)檢測(cè)值達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)值

低血糖且伴隨癥狀

血糖下降速度過(guò)快，即使高于2.8mmol/L,也

可出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)癥狀

低血糖低血糖癥低血糖反應(yīng)容易混淆的概念2023/10/13主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預(yù)防輕度：饑餓、頭暈眼花、性格變化、無(wú)故哭泣或嗜睡中度：躁動(dòng)不安、心悸、顫抖、臉色蒼白或冒冷汗

重度：譫妄、昏迷、抽搐

夜間低血糖：惡夢(mèng)、晨間乏力、濕冷低血糖的表現(xiàn)2023/10/13腎上腺素能癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無(wú)力，眩暈，心悸，饑餓感意識(shí)混亂，行為異常，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。低血糖的表現(xiàn)癥狀分類2023/10/13主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預(yù)防2023/10/13低血糖的危害——腦腦組織能量代謝幾乎全部依靠血液中的葡萄糖供能,儲(chǔ)存非常有限,僅夠維持5-10分鐘腦細(xì)胞功能如果低血糖昏迷持續(xù)6小時(shí)以上的話,腦細(xì)胞將受到嚴(yán)重的傷害,可導(dǎo)致癡呆,甚至死亡,即使在治療后腦組織也不能恢復(fù)到正常了2023/10/13低血糖的危害——心血管Enriquo等對(duì)14670例冠心病患者的血糖情況進(jìn)行研究，隨訪8年，發(fā)現(xiàn)低血糖增加冠心病患者全因死亡率和癌癥死亡率Cryer等學(xué)者：1次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消

一生維持血糖正常范圍所帶來(lái)的益處低血糖主要引起心律失常、心肌缺血、心肌梗死、原有心衰加重2023/10/13主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預(yù)防010506降糖藥、胰島素、其它藥物進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)、飲酒、原發(fā)病、特發(fā)性非藥物低血糖原因2023/10/13低血糖原因——口服降糖藥及其他主要為磺脲類口服降糖藥特別是與保泰松、阿司匹林、磺胺藥、心得安、嗎啡、異煙肼等藥

物同時(shí)服用時(shí)，均可加強(qiáng)降血糖作用引起低血糖可誘發(fā)低血糖的藥物還有巴比妥、戊雙脒、甲氧西林、四環(huán)素、氟呱啶醇、

沙利度胺、PAS及BAL等。此外，對(duì)肝臟有毒性的物質(zhì)如氯仿、辛可芬、撲

熱息痛、烏拉坦、新胂凡納明及殺蟲劑1605糖尿病腎病和腎功能不全均可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)排泄延緩，促使低血糖2023/10/13低血糖原因——胰島素中、短效胰島素用量過(guò)大“蘇木杰”現(xiàn)象（Smogyi)：晚餐后（或睡前）胰島素或口服降糖藥用量過(guò)大，導(dǎo)致凌晨2-3時(shí)發(fā)生嚴(yán)重低血糖，繼而引起升血糖激素（腎上腺皮質(zhì)激素、胰升糖素、生長(zhǎng)抑素等）“反跳性”升高，引起清晨5-7時(shí)空腹血糖升高“黎明”現(xiàn)象：每日黎明后5～8點(diǎn)鐘出現(xiàn)血糖升高。任何人都存在這個(gè)現(xiàn)象，只不過(guò)正常人由于胰島素的及時(shí)分泌增多，而阻止了血糖的過(guò)度升高，但糖尿病人則表現(xiàn)為血糖明顯升高。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因尚不十分清楚，但可能和身體內(nèi)對(duì)抗胰島素作用的糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素升高有關(guān)。2023/10/13低血糖原因——進(jìn)食進(jìn)餐過(guò)少進(jìn)餐延時(shí)延遲2023/10/13低血糖原因——運(yùn)動(dòng)最新研究表明，對(duì)于很多糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)如持續(xù)慢跑或單車導(dǎo)致低血糖的可能性要遠(yuǎn)高于一些劇烈運(yùn)動(dòng)，如足球、籃球；有實(shí)驗(yàn)證明，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期（60分鐘）之后，血糖水平開始維持穩(wěn)定，而在低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期后血糖水平會(huì)持續(xù)下降。2023/10/13低血糖原因——飲酒大量乙醇刺激胰島素胰腺分泌胰島素乙醇抑制肝糖原分解空腹乙醇吸收更快2023/10/13低血糖原因——原發(fā)病胰島素或胰島素樣因子過(guò)剩器質(zhì)性胰島素分泌增多：A.胰島素瘤，腺瘤，微腺瘤，癌，異位胰島素瘤;B.胰島B細(xì)胞增生；胰島細(xì)胞彌漫性增生癥；C.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型伴胰島素瘤；D.胰管細(xì)胞新生胰島。相對(duì)性胰島素增多：A.胰島A細(xì)胞分泌的胰高糖素減少；B.糖尿病腎病和(或)非糖尿病腎功能不全的晚期；C.糖尿病分娩的新生兒；D.活動(dòng)過(guò)度和(或)食量驟減。非胰島B細(xì)胞腫瘤性低血糖癥：A.癌性低血糖癥，諸如：肺癌，胃癌，乳癌，胰腺癌，肝細(xì)胞癌，膽管細(xì)胞癌，盲腸癌，結(jié)腸癌，腎上腺皮質(zhì)癌，類癌等；B.瘤性低血糖癥，諸如：間質(zhì)細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤，神經(jīng)纖維瘤，網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤，梭形細(xì)胞纖維肉瘤，脂肪肉瘤，橫紋肌肉瘤，間質(zhì)瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤，高惡神經(jīng)節(jié)旁瘤等?？挂葝u素激素缺乏A、常見腦垂體功能低下；B、垂體瘤術(shù)后；C、垂體瘤放療后或垂體外傷后；D、單一ACTH或生長(zhǎng)激素不足；E、甲狀腺功能低下或黏液性水腫；F、原發(fā)性或繼發(fā)性，急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下；G、多腺體功能低下。2023/10/13低血糖原因——原發(fā)病Whipple三聯(lián)征——胰島素瘤

清晨低血糖癥狀發(fā)作+血糖值＜2.8mmol/L+進(jìn)食或靜脈推注葡萄糖迅速恢復(fù)延遲2023/10/13低血糖原因——原發(fā)病2型糖尿病早期（未服藥治療）：門診有許多2型糖尿病患者早期僅以“低血糖癥狀”就診，特別是餐前由于早期存在胰島素抵抗和運(yùn)動(dòng)后胰島B細(xì)胞功能一過(guò)性“恢復(fù)”，導(dǎo)

致胰島素釋放高峰延遲所致延遲2023/10/13低血糖原因——特發(fā)性（功能性）功能性胰島素分泌過(guò)多可能因情緒激動(dòng)、焦慮、神經(jīng)質(zhì)所致中年女性較多每次發(fā)作持續(xù)15-20分鐘自行緩解延遲2023/10/13主要內(nèi)容什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預(yù)防2023/10/13低血糖處理流程

懷疑而無(wú)法立即測(cè)定時(shí)，按低血糖處理?。ú∈?皮膚）意識(shí)清楚者——口服15-20克糖類食品（葡萄糖為佳），15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次；①3.1~3.8mmol/L，再給15克；②≤3.0mmol/L，50%GS40-60mL靜推2023/10/13低血糖處理流程15-20克糖類食品：糖果2-4粒/面包1-2片/餅干3-5塊。阿卡波糖引起的低血糖必需口服或靜脈注射GS，不能以含糖食品口服！功能性低血糖不宜口服含糖食品，一般15-20分鐘自行緩解,不會(huì)發(fā)展。2023/10/13低血糖處理流程意識(shí)障礙者——50%GS20mL靜推，每15分鐘監(jiān)測(cè)1次，①仍≤3.0mmol/L時(shí)，50%GS40-60mL靜推；

②3.1~3.8mmol/L,5%（或10%）GS250-500mL靜脈滴注或加用糖皮質(zhì)激素2023/10/13低血糖恢復(fù)——了解原因，調(diào)整用藥，患者教育低血糖未恢復(fù)——5%（或10%）GS250-500mL靜脈滴注或加用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效胰島素或磺脲類所致，可能需要較長(zhǎng)時(shí)間糾正；意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)24-48h低血糖處理流程2023/10/13什么是低血糖低血糖表現(xiàn)低血糖危害低血糖原因低血糖處理流程低血糖預(yù)防主要內(nèi)容2023/10/13低血糖預(yù)防糖尿病救助卡朋友，我是糖尿病患者，如果發(fā)現(xiàn)我行為怪異或者是昏迷不醒，可能是發(fā)生了低血糖，請(qǐng)盡快將我衣袋中的糖果放到我口中，并按卡片上所述的地址和電話與聯(lián)系人聯(lián)系，同時(shí)盡快送我到醫(yī)院緊急搶救，謝謝！姓名單位電話家庭住址電話就診醫(yī)院科室病例號(hào)聯(lián)系人電話低血糖預(yù)防2023/10/13小結(jié)低血糖的判斷：非糖尿病患者＜2.8mmol/L，糖尿病患者＜3.9mmol/L警惕非典型的低血糖癥狀低血糖的處理：意識(shí)清楚意識(shí)障礙分析低血糖的原因及預(yù)防2023/10/13病例患者