本文格式為Word版，下載可任意編輯——2023年病歷書寫規范(3篇)范文為教學中作為模范的文章，也往往用來指寫作的模板。往往用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？這里我整理了一些優秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

病歷書寫規范版篇一

門（（急）診病歷的寫法）

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療看法，如人院、手術、會診、轉科、留診觀測和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理看法及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某病癥待診，如“發熱待診（查）〞等。

4.急、重、危病人就診時，必需記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必需在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必需書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫明白，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療看法，由首診科室負責執行，對病人作合理處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

醫師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后病癥減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d2.胃復安lomgtidx14d

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx14d

病歷書寫規范版篇二

一、把握兒科門診病歷書寫。

二、把握門診處方規則。

一、由教師向學生介紹兒科門診見習本卷須知。(一)遵守門診工作制度。愛護公物，保持整齊。(二)各種記錄及申清單必需由老師審核簽名。(三)尊敬老師，聽從安排。

二、教師講解兒科門診病歷內容與要求：

(一)填寫病歷首頁各項(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。

(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄試驗室檢查及其它特別檢查結果。(六)最終寫出診斷和治療看法以及進一步檢查項目。(七)簽名(學生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規范、書寫整齊、簽名應明白。

兒科門診病歷示范一：

2023年10月10日8am，兒科，男，4歲咳嗽4天

患兒因受涼于本月6日出現單聲咳嗽，以夜間為重，同時伴有低熱，無氣促、發紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿〞效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無結核病患者。無藥物過敏史。

體查：t38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發育營養中等。咽紅，雙扁桃體i度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。

青霉素注射液80萬u×6支

用法：0.15發熱高于39℃時口服。

兒科門診復診病歷示范二：2023年10月5日8am兒科

用法:4ml每日二次

1、見習學生所開的門診處方一律要用標準格式書寫，所開的一切處方均應經教師審查簽名，否則不予生效，更不準臨摹教師書體簽名。

2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必需明白。

3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結結核可一次開藥1～2個月；危急重癥則臨時開藥。

sig：0.2sos．醫生簽名：宋新民

四、兒科門診常用藥物及劑量：

2、氨芐青霉素ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶),50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。

3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。

4、頭孢氨芐(先鋒霉素ⅳ，頭孢霉素ⅳ)cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。

6、羅紅霉素(50mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。

7、小諾霉素(小諾米星)micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。

8、雙嘧啶(sd—tmp)，dmd(糖漿劑，每10ml含sd0.5g，tmp0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。

11、異煙肼(雷米封)rimifon，inh(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清早一次頓服。

13、制霉菌素(50萬u／片)

新生兒：40萬u～80萬u／日分四次口服2y：40萬u～80萬u／日分四次口服2y：100萬u～200萬u／日分四次口服。

14、復方阿斯匹林：a?p?c(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時口服。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。

17、利血平reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。

18、復方甘草合劑(棕色合劑)：brownmixturelml／歲?次，一日3～4次口服。

19、氨茶堿aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品atropinesulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。

21、毛花甙丙(西地蘭)cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：2歲0.03～0.04mg／kg，2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時一次。

22、普羅帕酮(心律平)：propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監護下20分鐘后可重復用1次。

23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)phentolamine,regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。

24、甘露醇：mannitoi(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時內靜滴或靜注，必要時4～6小時重復。

26、枸椽酸哌嗪(驅蛔靈)：piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服；驅蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。

27、強的松：prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

病歷書寫規范版篇三

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

其次條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、確鑿、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡明了，表述確鑿，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄明白、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當依照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際狀況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的狀況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明狀況的，應當將有關狀況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療看法和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理看法和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間的記錄，重點記錄觀測期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求依照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特別檢查(特別治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或屢屢入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或屢屢入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要病癥(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、蛻變、診療等方面的詳細狀況，應當按時間順序書寫。內容包括發病狀況、主要病癥特點及其發展變化狀況、伴隨病癥、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病狀況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅病癥、可能的原因或誘因。

2.主要病癥特點及其發展變化狀況：按發生的先后順序描述主要病癥的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及蛻變發展狀況。

3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“〞)以示區別。

5.發病以來一般狀況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等狀況。

與本次疾病雖無緊湊關系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等狀況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應當依照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

(七)專科狀況應當根據專科需要記錄專科特別狀況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次明顯。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或屢屢入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或屢屢住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

其次十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院狀況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

其次十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

其次十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化狀況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房看法、會診看法、醫師分析探討看法、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的.要求及內容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診探討(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。

2.擬診探討(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療看法等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療狀況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療看法等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療看法等。

(四)疑難病例探討記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確鑿病例探討的記錄。內容包括探討日期、主持人、參與人員姓名及專業技術職務、具體探討看法及主持人小結看法等。

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療狀況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、目前狀況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療計劃、醫師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急狀況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、目前狀況、目前診斷、轉科目的及本卷須知或轉入診療計劃、醫師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療狀況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經過、目前狀況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救終止后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化狀況、搶救時間及措施、參與搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后本卷須知及是否向患者說明，操作醫師簽名。

(十)會診記錄(含會診看法)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診看法記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診看法記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診終止后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診看法、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診看法執行狀況。

(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、本卷須知，并記錄手術者術前查看患者相關狀況等。

(十二)術前探討記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的探討。探討內容包括術前準備狀況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參與探討者的姓名及專業技術職務、具體探討看法及主持人小結看法、探討日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般狀況、術前特別狀況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及終止時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特別或突發狀況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般狀況、手術經過、術中發現及處理等狀況的特別記錄，應當在術后24小時內完成。特別狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的狀況及處理等。

(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術終止后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

(十八)術后首次病程記錄是指參與手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀測的事項等。

(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復狀況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般狀況、麻醉恢復狀況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特別狀況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療狀況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院狀況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情蛻變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例探討記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行探討、分析的記錄。內容包括探討日期、主持人及參與人員姓名、專業技術職務、具體探討看法及主持人小結看法、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀測、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

其次十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關狀況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署看法并簽名、經治醫師和術者簽名等。

其次十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關狀況,并由患者簽署是否同意麻醉看法的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特別狀況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外狀況，患者簽署看法并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

其次十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的