腦干反射(fǎnshè)的定位

及其臨床意義對昏迷病人預后及預測(yùcè)價值第一頁，共二十七頁。概述(ɡàishù)昏迷(coma)是高級神經活動的極度抑制狀態，表現為意識完全喪失，對外界的刺激(cìjī)無意識反應并引起運動、感覺和反射功能障礙、大小便失禁等。第二頁，共二十七頁。概述(ɡàishù)昏迷過程中，若功能障礙沿腦中軸自上而下依次發展，以腦干生理反射消失為依據(yījù)；若功能障礙自下而上回逆好轉，則以腦干生理反射出現而定。第三頁，共二十七頁。概述(ɡàishù)不同功能障礙平面的預后各異。凡功能障礙平面縱向自上而下擴展者，預后不良；凡功能障礙平面自下向上消退者，恢復(huīfù)有望。第四頁，共二十七頁。概述(ɡàishù)功能障礙平面(píngmiàn)的確定，判斷功能障礙平面(píngmiàn)的腦干反射，共有10個。第五頁，共二十七頁。腦干損傷(sǔnshāng)平面的分層將大腦皮質以下至整個腦干自上而下人為地劃分為7個不同的功能平面：1、皮質-皮質下區受累—病理性掌頦反射出現；2、間腦平面—睫脊反射消失、掌頦反射出現；3、間腦-中腦平面—額眼輪匝肌反射、垂直性眼前庭反射消失和病理性角膜下頜反射；4、中腦平面—瞳孔對光反射消失和角膜下頜反射存在；5、橋腦上平面受累—角膜反射、嚼肌反射、角膜下頜反射消失；6、橋腦下平面受累—水平性眼前庭反射消失；7、延腦損害，腦死亡—眼心反射消失、雙瞳(shuānɡtónɡ)散大、呼吸停止。第六頁，共二十七頁。腦干損傷(sǔnshāng)平面的分層第七頁，共二十七頁。中腦網狀結構—丘腦—大腦皮質之間存在往返的神經聯系，構成所謂(suǒwèi)神經環路。第八頁，共二十七頁。中腦網狀結構主要是激活新大腦皮質，而下丘腦是激活大腦邊緣系，下丘腦也激活中腦網狀結構。中腦網狀結構對意識有作用外，下丘腦健全(jiànquán)也很重要。第九頁，共二十七頁。中腦網狀結構主要是激活新大腦(dànǎo)皮質，丘腦下部激活大腦(dànǎo)邊緣系，也激活中腦網狀結構。昏迷是大腦皮質及皮質下網狀結構處于抑制狀態。瞪眼昏迷是大腦皮質處于抑制狀態。腦干各部分功能已恢復，皮質和腦干的功能表現分離現象，第十頁，共二十七頁。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射檢查方法：疼痛刺激(cìjī)鎖骨上區引起同側瞳孔擴大。反射弧：①傳入神經，頸神經。②中樞，C8～T1的側角。③傳出，頸交感神經。意義：此反射消失提示損害擴展至間腦平面1．睫脊反射(fǎnshè)(cilio—s1)inalreflex，CS)第十一頁，共二十七頁。檢查(jiǎnchá)方法：檢查(jiǎnchá)時用手指向外上方牽拉患者眉梢外側皮膚并固定，然后用扣診錘輕扣其手指，引起同側眼輪肌收縮閉眼。反射弧：①傳入神經，三叉神經第二支。②中樞，腦橋和中腦的三叉神經：中腦核一網狀結構一腦橋面神經核。③傳出，面神經。意義：此反射消失為間腦-中腦平面受累。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射2．額眼輪匝肌反射(fǎnshè)(fronto．0rbiularisoculireflex，FOO)第十二頁，共二十七頁。

檢查方法：垂直性眼頭運動反射表現為頭俯仰時雙眼球與頭的動作呈反方向上下垂直移動。前庭外周感受囂-前庭核-腦橋側視中樞(zhōngshū)-內側縱束-動眼神經核、展神經-動眼、展神經-外直肌、內收肌-眼球對側運動。意義：此反射消失為間腦-中腦平面受累。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射3．垂直性眼頭運動(yùndòng)反射(verticaloculocephalogyricreflex，VOC)第十三頁，共二十七頁。檢查方法(fāngfǎ)：瞳孔對光反射表現為光刺激引起瞳孔縮小。視網膜——視神經——是交叉——視束——頂蓋前區灰質核換神經元——兩側動眼神經副核——睫狀神經—兩側瞳孔括約肌。意義：此反射消失是損害擴及中腦平面的表現。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射4．瞳孔(tóngkǒng)對光反射(1ightreflex)第十四頁，共二十七頁。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射檢查方法：輕度刺激角膜引起雙眼肌收縮(shōusuō)，閉目。反射弧為：①傳入神經，三叉神經眼支。②中樞，腦橋中部三叉神經．感覺主陔一一網狀結構—腦橋中下部面神經核。③傳出，面神經。意義：此反射消失提示腦橋平面受損。5角膜(jiǎomó)反射(corneaIreflex)。第十五頁，共二十七頁。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射檢查方法：叩擊(kòujī)頦部引起嚼肌收縮反射弧為：①傳入神經，三叉神經第三支。②中樞，腦橋和中腦三叉神經，中腦核一網狀結構一三叉神經運動核。③傳出，三叉神經第三支。意義：反射消失是腦橋平面受累。

6.嚼肌反射(fǎnshè)(masseterreflex，M)第十六頁，共二十七頁。7.水平性眼頭運動反射(horizontaloculo—cepha—logyricreflex，HOC)

檢查方法(fāngfǎ)：水平性眼頭運動反射表現為頭左右轉動時雙眼球呈方向水平移動。意義：此反射消失提示腦橋下部平面受累。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射第十七頁，共二十七頁。檢查方法：壓迫眼球引起心率減慢。反射弧：1)眼心反射傳入神經三叉神經眼支。2)反射中樞延髓。3)傳出神經迷走神經心神經支。意義：此反射消失是延髓平面(píngmiàn)受損的表現。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射8.眼心反射(fǎnshè)(oculo—cardiacreflex，OC)第十八頁，共二十七頁。檢查方法：刺激大魚際皮膚引起同側頦肌收縮掌頦反射反射弧為：①傳入神經(shénjīng)，正中神經(shénjīng)。②中樞，頸髓5～8和第1胸髓的后角細胞柱一脊髓丘腦束一腦橋面神經核。③傳出，面神經。意義：此反射的出現提示皮質-皮質下平面受累。。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射9.掌頦反射(fǎnshè)(palmo—chinreflex，PC)第十九頁，共二十七頁。檢查方法：刺激角膜引起眼輪匝肌收縮、閉目，并反射地引起翼外肌收縮使下頜偏向對側移動(yídòng)角膜下頜反射。反射弧為：①傳入神經，三叉神經眼支。②中樞，腦橋三叉神經感覺主核一網狀結構一面神經核、三叉神經運動核。③傳出，面神經和三叉神經第三支。意義：此反射出現為間腦-中腦及中腦平面受累的表現。選定(xuǎndìnɡ)10種腦干反射10.角膜下頜(xiàhé)反射(corneo—mandibularreflex，CM)第二十頁，共二十七頁。對應(duìyìng)規律昏迷病人腦干損傷時6個腦干功能障礙平面與10種腦干反射隱現變化的相互(xiānghù)對應關系規律。第二十一頁，共二十七頁。I平面8種生理性反射均存在，出現病理性掌頦反射；II平面cs(睫脊反射)、Pc(掌頦反射)消失(xiāoshī)，其他7種生理性反射存在。III平面CS、FOO(額眼輪匝肌反射)、voc(垂直性眼頭運動反射)消失，出現病理性CM。IV平面CS、FOO、VOC、L(瞳孔對光反射)消矢,CM仍存在。V平面上腦橋損傷平面時，僅殘存HOC(水平性眼頭運動反射)、Oc(眼心反射)，而CM消失，下腦橋平面時，僅OC存在。Ⅵ平面全部10種反射消失。第二十二頁，共二十七頁。10種腦干反射作為6個腦干功能平面的特征性指標具有可靠的臨床意義：①病理性PC（掌頦反射）的出現提示皮質一皮質下區受累；②CS（睫脊反射）和PC（掌頦反射）的消失提示損傷已累及(lěijí)II平面；③Foo（額眼輪匝肌反射）的消失和病理性CM（角膜下頜反射）的出現乃是損傷累及(lěijí)III平面的表現；第二十三頁，共二十七頁。④L（對光反射）的消失和CM角膜下頜反射）的存在表示(biǎoshì)損傷及IV平面；⑤CM(角膜下頜反射)的消失提示V平面已受累；⑥OC（眼心反射）的最后消失乃是損傷終達VI平面的征象。第二十四頁，共二十七頁。腦干反射(fǎnshè)的動態變化有助于及時正確做出腦干損傷平面的定位診斷并隨時了解其發展趨向。每一腦干功能平面有其特征性腦干反射(fǎnshè)作為代表。故從腦干反射(fǎnshè)的動態隱現中可以預測腦干損傷平面的擴展或縮小，從而達到預測預后的效用第二十五頁，共二十七頁。第二十六頁，共二十七頁。內容(nèiróng)總結腦干反射的定位

及其臨床意義。昏迷過程中，若功能障礙沿腦