申 請 書中心名稱：依托單位：〔簽章〕推舉部門：所屬領(lǐng)域：□工業(yè)□農(nóng)業(yè)〔簽章〕□社會進(jìn)展填報時間： 年 月 日**市科學(xué)技術(shù)局制單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼(或組織機(jī)構(gòu)代碼)單位性質(zhì) □1、企業(yè) 2、科研院所 3、高等學(xué)校 4、其他企業(yè)登記注冊類型企業(yè)類型依托

□1、國有企業(yè) 2、集體企業(yè) 3、股份合作企業(yè) 4、聯(lián)營企業(yè)5、 6、股份7、私營企業(yè)8、港澳臺投資企業(yè)9、外商投資企業(yè)10、其他□高技術(shù)企業(yè)□國家、省創(chuàng)型〔試點(diǎn)〕企業(yè)□省節(jié)能減排科技創(chuàng)示范企業(yè)□學(xué)問產(chǎn)權(quán)優(yōu)勢企業(yè)是否在省定產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)內(nèi)單位 地 址

□是 □否 產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)名稱銀行信用等級及 聯(lián)系人中 職工總數(shù)心

電 話技術(shù)人員

郵政編碼高級職稱或具有博士學(xué)位的技術(shù)人員注冊資〔企業(yè)〕 萬元 上年度銷售收入〔企業(yè)〕 萬元概研發(fā)投入況中試基地面積〔m2〕儀器設(shè)備價值

萬元 資產(chǎn)負(fù)債率〔企業(yè)〕 %研發(fā)場地面積〔m2〕萬元 中心人員數(shù)量〔人〕技術(shù)成果轉(zhuǎn)化〔高校、科研院所1.2.3.。。。姓名姓名年齡學(xué)歷職稱/職務(wù)工作單位工程技術(shù)爭論中心主要人員配置狀況500500500500500500500500儀器、設(shè)備名稱型號數(shù)量儀器、設(shè)備名稱型號數(shù)量主要用途添置方式經(jīng)費(fèi)概算經(jīng)費(fèi)合計添置方式為：國內(nèi)引進(jìn)、國內(nèi)購置、自行研制投資總額(萬元)：預(yù) 算 金 額投資總額(萬元)：預(yù) 算 金 額比例來源(萬元)(%)銀行貸款自地 方籌依托單位合計依托單位意見依托單位負(fù)責(zé)人： 〔簽章〕年 月 日推舉部門意見負(fù)責(zé)人： 〔簽章〕年 月 日市科技局意見負(fù)責(zé)人： 〔簽章〕年 月 日可行性爭論報告中心名稱：依托單位：〔簽章〕推舉部門：所屬領(lǐng)域：□工業(yè)□農(nóng)業(yè)〔簽章〕□社會進(jìn)展填報時間： 年 月 日**市科學(xué)技術(shù)局制一、建設(shè)本工程技術(shù)爭論中心的目的和意義本技術(shù)領(lǐng)域在行業(yè)進(jìn)展中的地位和作用；建設(shè)本工程技術(shù)爭論中心的必要性；建設(shè)本工程技術(shù)爭論中心的可行性；本工程技術(shù)爭論中心對行業(yè)進(jìn)步的帶動作用；二、國內(nèi)外進(jìn)展趨勢及國內(nèi)、省內(nèi)需求狀況國內(nèi)外技術(shù)進(jìn)展水平與差距國內(nèi)需求狀況省內(nèi)需求狀況本技術(shù)領(lǐng)域的成果及分布狀況國內(nèi)從事本技術(shù)領(lǐng)域爭論、開發(fā)和設(shè)計等的優(yōu)勢單位及水平比較三、依托單位已具備的根本條件依托單位根本概況科研成果已取得的科研成果序號序號科研成果名稱嘉獎名稱及等級取得時間……在研工程狀況序號序號工程名稱工程級別爭論起止時間…………科研隊伍狀況〔全部人員、治理人員、專業(yè)技術(shù)人員、技術(shù)工人，以及各自所占的比例〕科研條件平臺建設(shè)〔科研基地面積、中試基地面積、儀器總值、中試生產(chǎn)線等〕科研投入和經(jīng)濟(jì)實(shí)力〔總資產(chǎn)、負(fù)債率、銀行信用等級等〕主要合作單位狀況四、工程技術(shù)爭論中心的主要目標(biāo)和任務(wù)總體目標(biāo)近期目標(biāo)科研開發(fā)目標(biāo)人才培育目標(biāo)溝通與合作目標(biāo)科研條件平臺建設(shè)目標(biāo)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)主要任務(wù)打算要開展的研發(fā)工程科研成果轉(zhuǎn)化及轉(zhuǎn)讓取得的效益人才隊伍建設(shè)溝通與合作五、建設(shè)工程技術(shù)爭論中心的總體設(shè)計和構(gòu)造布局中心的運(yùn)行機(jī)制〔1工程技術(shù)爭論中心〕研發(fā)機(jī)制財務(wù)運(yùn)作機(jī)制〔中心與依托單位實(shí)行獨(dú)立的財務(wù)核算體系〕治理制度〔人才、嘉獎、財務(wù)等〕工程技術(shù)爭論中心治理委員會人員狀況：序號序號姓名年齡學(xué)歷職稱/職務(wù)工作單位……工程技術(shù)爭論中心學(xué)術(shù)委員會人員狀況：序號序號姓名年齡學(xué)歷職稱/職務(wù)工作單位……機(jī)構(gòu)設(shè)置〔機(jī)構(gòu)框圖〕〔’學(xué)術(shù)委員會‘和’下轄各種爭論室、設(shè)計室等科研機(jī)構(gòu)〕人員配備狀況工程中心人員配置狀況：序號序號姓名年齡學(xué)歷職稱/職務(wù)工作單位…………學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人狀況〔—3人〕姓名姓名職稱/職務(wù)學(xué)歷工作單位年齡中心職務(wù)〔請附相關(guān)材料復(fù)印件〕個人業(yè)績儀器、設(shè)備名稱型號數(shù)量儀器、設(shè)