普通外科進展

Advanceingeneralsurgery觀念的變革推動了普通外科的發展

微創（MinimallyInvasive）觀念滲透至普通外科每一個領域胃腸道腫瘤手術根治性和保持功能的并舉腸黏膜屏障促進術后恢復（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）快速康復外科(fasttracksurgery)多學科團隊協作(multidisciplinaryteam，MDT)腔鏡器械發展拓展了腹腔鏡手術范圍高頻電刀、血管夾超聲刀、LigaSure腔內切割縫合器等超聲刀(HighIntensityFocusedUltrasound,HIFU)

LigaSureTM結扎血管閉合切割系統能量平臺（7mm以下血管）3D腹腔鏡手術腹腔鏡與微創外科我國腹腔鏡外科經歷了三個階段1.20世紀90年代初開始了以腹腔鏡膽囊切除為主的病變臟器的切除；2.90年代中后期開展了消化道良性病變的切除與功能恢復；3.90年代末及21世紀初開始進入了腫瘤微創外科時代。達芬奇(daVinci)手術機器人系統，是美國航天航空局等聯合開發的，它的手術特點猶如意大利著名畫家萊昂納多·達·芬奇（Leonardodavinci,1452-1519）的畫作手法一樣精細，能將手術造成的創傷降到最低點。祭壇畫《巖間圣母》肖像畫《蒙娜麗莎》壁畫《最后的晚餐》daVinci手術機器人系統手術機器人的臨床應用心胸外科：幾乎涵蓋所有的心胸外科手術泌尿外科：各種泌尿外科手術婦科：宮頸癌根治、全子宮切除和盆底重建等腹部外科：①包括機器人肝葉切除、復雜膽道重建、胃旁路減重、胃癌根治、結直腸癌根治、胰腺部分切除和胰十二指腸切除等；②目前在腹腔鏡下難以完成，例如內臟動脈瘤切除吻合、細口徑的膽管空腸吻合、復雜的腹腔內淋巴結清掃等。1、觸覺反饋體系的缺失；2、手術機器人的器械臂固定以后，其操作范圍受限；3、整套設備的體積過于龐大，安裝、調試比較復雜；4、系統的技術復雜，在使用過程中可能發生各種機械故障，如半路死機等；5、系統的學習曲線較長，醫生與系統的配合需要長時間的磨合；6、手術前的準備及手術中更換器械等操作耗時較長等；手術機器人自身仍存在著一定的缺陷：一、胃腸外科新器械和新技術對胃腸外科的影響腔鏡和內鏡超聲刀消化道切割閉合器吻合器應用早期胃癌行內鏡下黏膜切除(endoscopicmucosalresection，EMR）內鏡黏膜下剝離術(endoscopicsubmucosaldissection，ESD）雙內鏡ESD技術用于治療伴潰瘍瘢痕的早期胃癌患者腹腔鏡胃癌根治術(D2)腫瘤分子靶向治療是指在腫瘤分子生物學的基礎上，以腫瘤組織或腫瘤細胞所具有的特異性（或相對特異性）的結構分子為靶點，使用某些能與上述靶分子發生特異性結合的藥物抑制腫瘤進展轉移，達到直接治療或導向治療目的的腫瘤治療策略。代表藥物：Cetuximab，Bevacizumab，Lapatinib胃腸間質瘤(gastrointestinalstromaltumors，GISTs)該腫瘤是以原癌基因C-kit突變導致kit蛋白表達為特征，并以CD117為高特異性抗原標志物。甲磺酸伊馬替尼是一種人工合成的酪氨酸激酶抑制劑，成為GIST有效的靶向治療藥物。二線治療:舒尼替尼21伊馬替尼抑制KIT信號PPPPATP信號

伊馬替尼

去鐵胺激酶域Savageetal.NEnglJMed.2002;346:683-693.Scheijenetal.Oncogene.2002;21:3314-3333.KIT激酶域的ATP結合位點被伊馬替尼占據阻斷了底物磷酸化和信號傳導隨著信號被抑制，增殖和存活被中止。22治療前CT掃描

巨大占位位于腸系膜和肝臟，其中有高密度腫瘤結節(箭頭)多個明顯的腫瘤血管(箭頭)ImagesreproducedwithpermissionfromChoietal.AmJRoentgenol.2004;183:1619-1628.治療后(2個月)CT掃描顯示有效病變(箭頭)已明顯變小，密度顯著降低(黑色所示)無法檢測到周圍的腫瘤結節和血管68歲男性，原發于胃的GIST。術后復發并肝臟和腹膜轉移。CT檢測到的伊馬替尼治療后的GIST改變23患者2009年6月行“腹部腫瘤切除術＋胃部分切除術”，手術順利。術中腫瘤與胃粘連，分離可能導致腫瘤破裂，并且見腫瘤起源于小網膜。R0切除。術后結果：可見少量的腫瘤細胞，見大量的細胞出現透明變，退行性變。免疫組化示：CD117弱陽性。基因檢測：C－Kit11突變其他分子靶向治療的藥物也逐漸應用于臨床針對人類血管內皮細胞生長因子(VEGF)的單克隆抗體貝伐單抗(Bevacizumab，商品名Avastin)針對人類表皮細胞生長因子受體(EGFR)的單克隆抗體西妥西單抗(Cetuximab，商品名Erbitux)已經在晚期結直腸癌的綜合治療中顯示了較好的應用前景。胃癌綜合治療體系準確的術前分期，完善的圍手術期處理，規范化的手術范圍，合理的綜合治療（化療、放療、生物免疫療法）等。重視新輔助治療的價值——down-staging胃腸道出血

1定位和病因診斷：⑴內鏡⑵選擇性內臟動脈造影⑶放射性核素檢查99mTc-RBC2病因排序消化性潰瘍、急性胃黏膜病變

3賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜下血管異常（Dieulafoy病變）、胃動脈硬化血管破裂、血管瘤、間質瘤、出血性十二指腸炎等更加受到外科醫師的重視。小腸外科

1、胃腸道被認為是創傷、感染及MODS發生的始動器，應激中心。

2、小腸在行使免疫功能、發揮黏膜屏障功能、阻止腸道內細菌和內毒素易位、阻斷由于應激失調造成周身炎性反應綜合征及其發展反面均起著重要作用。

3、小腸是人體最大的淋巴庫、細菌庫，分泌多種消化道激素參與消化系統功能調節。

4、對危重病人處理中，重視腸道影響，保持消化道通暢，減少細菌和內毒素易位。腹腔鏡小腸腫瘤切除術二、肝臟外科肝臟外科手術技術方面的新進展

1.肝血流阻斷技術

2.肝組織離斷和止血設備：超聲刀、氬氣刀、LigaSure、水刀等

3.復雜性肝癌切除以及門靜脈取栓、體外轉流人工血管移植技術；特殊位置的肝癌（中央型及尾狀葉肝癌）切除4.早期肝癌的診斷水平的提高5.根治性肝癌切除+肝動脈插管化療+放療+生物學治療+局部多模式的綜合治療6.微創技術的應用7.ALPPS手術：AssociatingLiverPartitionandPortalveinLigationforStagedhepatectomyALPPS——

晚期肝癌的根治性手術新術式

(聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術)

新型手術的原理就在于肝臟有很強的再生功能。過去醫學界一直認為一小瓣肝臟在體內長大50%需要半年或者更長的時間。現在研究表明，一小瓣肝臟在7至10天就可以長大50%。肝臟機器人手術錄像三、膽道外科結石與腫瘤是膽道疾病的兩大主題局限型的肝內結石：肝切除去除病灶+內鏡治療膽道癌的發病率上升腹腔鏡技術和肝移植的發展為膽道外科帶來了新的問題：1.腹腔鏡損傷膽管：損傷部位高，常累及右肝管；2.肝移植術后：膽道并發癥成為肝移植術的致命弱點。腹腔鏡膽囊切除術近年來，為盡可能減少手術創傷，從經典的四孔技術，發展到目前常規的三孔技術以及為數不多的兩孔技術，現在又提出經臍腹腔鏡聯合經陰道腹腔鏡下膽囊切除術的模式；經臍單孔腹腔鏡膽囊手術；NOTESNOTES(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery經自然孔道內鏡外科手術)其含義是經自然腔道(胃、直腸、膀胱或陰道)置入軟性內鏡，通過管壁切口進入腹腔開展手術，具備腹壁無瘢痕、術后疼痛更輕、更微創、美觀、住院時間短、麻醉風險小、費用低等優勢。手術器械的限制，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、腹腔感染及內鏡縫合技術等，以及倫理學和法律上的無法保障，使其仍處于研究階段。單孔腹腔鏡技術：NOTES的過渡?單孔腹腔鏡手術已在膽囊切除術、胃底折疊術、闌尾切除術、減肥手術和結腸切除術等領域占據一席之地；對于NOTES，目前仍有部分觀點認為其美容效果更值得肯定，而對其微創性持觀望態度。四、胰腺外科中國急性胰腺炎診治指南（草案）美國急性胰腺炎臨床指南（治療部分）重癥胰腺炎治療：個體化治療方案的理念暴發性急性胰腺炎腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）腹腔內壓IAP>25cmH2O胰腺癌的早期診斷早期診斷與手術療效的關系合理選擇輔助檢查手段：

B超、CT、MRI、MRCP和CA199

胰管鏡、胰管內超聲、PET等

目前確定不可切除的指征：1.腫瘤包繞多根主要血管尤其是腸系膜上動脈和腹腔干及其分支者2.腫瘤侵犯門靜脈及其屬支,血管腔狹窄長度＞5cm或內膜破壞者3.血管腔閉塞,腫瘤有廣泛新生血管或門靜脈海綿樣變4.腫瘤遠位器官轉移或淋巴結轉移伴有血管周圍淋巴結融合中晚期胰腺癌的治療重視胰腺癌的分期評估及綜合治療的科學選擇（術前影像學可切除性綜合評估）五、脾與門靜脈高壓外科脾臟外科發展進程第一階段，認為脾臟是無用之物可以隨意切除第二階段，發現脾臟有多種功能，導致了保脾手術的興起第三階段，即目前開展的選擇性包脾手術脾臟保留性手術和脾臟移植是目前熱點國內門靜脈外科出現了一些新的特點1.傾向于采用藥物治療2.預防性手術雖非禁忌，但一般不做此類手術3.術式選擇更趨個體化：分流或斷流4.部分門靜脈高壓的病例已經成為肝移植的適應證六、疝和腹壁外科對腹股溝區解剖學的新認識：肌恥骨孔(Fruchaud)

上：弓狀下緣；下：恥骨上支內：腹直肌；外：髂腰肌腹腔鏡無張力疝修補術最活躍的研究領域提倡無張力疝修補術的“個體化治療”原則，這是減少術后復發的重要因素加強術后防治，應積極治療原發病DisColonRectum2006,49:1-5手術治療手術治療+手術預防模式改變50%結腸造口患者可發生造口旁疝發生后病人痛苦手術處理復雜DynaMesh-IPST網片七、乳腺與內分泌外科乳腺癌的治療理念：從“能切多少就切多少”轉變為“需要切的才切”在乳腺癌外科治療策略上有兩個重大進展

1.保留乳房手術

2.前哨淋巴結在乳腺癌腋窩淋巴結轉移中的意義乳腺腔鏡、乳腺微創旋切術等新術式的開展與推廣

乳腔鏡手術儀器構造及工作原理勻速推進、旋轉切割、負壓吸引Johnson&Johnson公司制造的Mammotome8G,11G,14G八、結直腸外科(肛腸外科)低位直腸癌外科治療的新理念和新技術1外科治療的目標從最初單純追求手術徹底性轉向根治和生活質量兼顧兩大目標；直腸系膜全切除（TME）2輔助化療對提高結直腸癌根治術后的長期存活率具有重要意義；（如capecitabin、oxaliplatin、CPT-11等）3新輔助化療促進腫瘤降期是進一步提高根治性手術治療的希望。TME的操作原則為低位直腸癌手術治療帶來了4個結果降低了局部復發率提高了保肛手術的成功率保全了術后的排尿生殖功能提高術后的5年存活率直腸系膜全切除TotalMesorectalExcision(TME)直腸系膜解剖學腹膜返折以下沒有系膜直腸系膜（假性直腸系膜）Mesorectum由盆腔筋膜層包裹的直腸后脂肪、血管和淋巴組織

腹腔鏡結腸直腸外科1.安全性、有效性（根治性）2.生活質量（排尿及性功能）3.有些手術操作較開腹手術更具優勢（中低位直腸癌、TME、右半結腸等）已產生了治療理念上的改變腹腔鏡在直腸癌手術中的應用術式：

MilesDixonHartman