圍絕經期綜合管理個人醫療檔案一、基本情況姓名：年齡：民族：職業：醫院就診ID： 身份證號： 戶籍地址： 常住地址：農村口城鎮口城市口聯系電話：文化程度：小學□初中口高中口專科□本科口研究生口其他口二、病史資料分類癥狀月經紊亂月經稀發月經頻發月經量少血管舒縮癥狀潮熱潮紅出汗神經精神癥狀激動易怒煩躁焦慮頭痛頭昏眩暈耳鳴失眠疲乏記憶力下降情緒低落抑郁不能控制情緒骨關節癥狀腰酸背痛肌肉痛骨關節痛骨量減少骨折心血管系統癥狀心悸胸悶血壓波動性升高假性心絞痛泌尿生殖道癥狀尿頻尿急尿痛排尿障礙不自主漏尿咳嗽大笑或用力后漏尿陰道炎反復發作陰道干澀同房痛無性欲性生活障礙血脂血糖代謝異常腹型肥胖體重增加高血糖高血脂皮膚和毛發皮膚感覺異常頭發脫落頭發干燥毛發稀疏皮膚彈性消失皮膚干燥面部色素斑其他乳房下垂乳房失去彈性2、月經史月經初潮年齡:歲，末次月經時間：年月日既往月經周期：天，月經持續時間：天近3?6個月周期：天，月經持續時間：天.婚育史初婚口再婚□離異口喪偶□未婚口孕產次：孕次產次（陰道分娩次、剖宮產次）哺乳口哺乳時長月年未哺乳口自然流產次人工流產次早產次死胎次避孕方式：未避孕口宮內節育器口避孕套口絕育口避孕藥口緊急避孕藥口安全期口體外口.個人史吸煙史：現在吸煙口支/天從不吸煙口曾經吸煙已戒煙口年您在工作單位或家里經常被動吸煙嗎？是口否口飲酒史：現在酗酒口mL/天酒種類適量飲酒口mL/天酒種類曾經酗酒已戒酒口年從不飲酒口.既往病史：無口高血壓口糖尿病口高血脂口高尿酸口低骨量口骨質疏松口頸椎病口腰椎間盤突出口心肌梗塞口心臟病口腦卒中口靜脈栓塞口動脈栓塞口肺栓塞口腦栓塞口卵巢良性腫瘤口宮頸癌口子宮內膜癌口卵巢癌口乳腺增生口乳腺囊腫口乳腺結節口乳腺纖維腺瘤口乳腺癌口肝病口腎病口血卟啉病口耳硬化癥口腦膜瘤口系統性紅斑狼瘡口哮喘口高催乳素血癥口癲癇口偏頭痛口膽囊疾病口子宮內膜增生口子宮內膜異位癥口.手術史：是口否口手術名稱1：手術時間：手術名稱2：手術時間：.家族史高血壓史口糖尿病史口 腫瘤史口靜脈曲張口靜脈栓塞口肺栓塞口腦血栓口精神病史□其他： .藥物過敏史.服藥史1.2.3.4.病史資料高危因素總結：患者簽名：日期醫生簽名：日期三、基礎檢查身高：體重：BMI:腰圍：臀圍：腰臀比：1．體格檢查心肺：未見異常□異常口腹部：未見異常□異常口四肢：未見異常□異常口皮膚：未見異常□異常口乳房：未見異常□異常口2．婦科檢查外陰：陰道：宮頸：子宮：雙附件：.陰道分泌物檢查：正常口異常口.宮頸細胞學檢查未見癌細胞和異常上皮細胞(NILM)□非典型鱗狀細胞，意義不明(ASU-US)□非典型鱗狀細胞，不除外上皮內高度病變(ASC-H)□低級別鱗狀上皮內病變(LSILS)□高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)□鱗狀細胞癌(SCC)□非典型腺細胞無特殊指定(AGC-NOS)□非典型腺細胞傾向瘤變(AGC-N)□原位腺癌(AIS)□腺癌(ADCA)□.人乳頭瘤病毒感染(HPV感染)陰性口陽性口分型.婦科超聲檢查：正常口異常口.盆底肌篩查 四、輔助檢查.常規檢查血常規：正常口異常口凝血象：正常口異常口D-二聚體：正常口異常口尿常規：正常口異常口.血生化檢查肝功能：正常□異常口腎功能：正常□異常口血糖：正常口異常口空腹mmol/L餐后2小時血糖mmol/L糖化血紅蛋白%血脂四項：正常口異常口甘油三酯mmol/L,總膽固醇 mmol/L高密度脂蛋白^^^,低密度脂蛋白mmol/L腫瘤標志物：正常口異常口甲胎蛋白（AFP）癌胚抗原（CEA）人附睪蛋白（HE4）糖類抗原（CA125）糖類抗原（CA153）糖類抗原（CA199）3．內分泌指標甲狀腺功能：正常□異常口T3 nmol/L T4nmol/LFT3Pmol/LFT4Pmol/LTSHmIU/LTPOTGAb性激素水平：黃體生成素（LH）mIU/L卵泡刺激素（FSH）mIU/L雌二醇52） pg/L孕酮（P）ng/L.骨密度：正常口異常口T-score（＞-1,骨量正常；—1至-2.5,骨量減少；V-2.5，骨質疏松）.心電圖：正常口異常口.乳腺檢查彩超：1級口2級口3級口4級口5級口鉬靶：1級口2級口3級口4級口5級口.甲狀腺超聲檢查：正常口異常口.肝膽胰脾腎超聲檢查：正常口異常口.頸動脈超聲檢查：正常口異常口體格檢查及輔助檢查陽性結果總結： 五、泌尿盆底功能評價.膀胱過度活動狀況評價（OABSS問卷表）問題癥狀頻率/次數得分（請打“J”）白天排尿次數從早晨起床到晚上入睡的時間內，小便的次數是多少？≤708?141≥152夜間排尿次數從晚上入睡到早晨起床的時間內，因為小便的次數是多少？001122≥33尿急是否有突然配要小便，同時難以忍受的現象發生？無0每周＜11每周≥12每日二13每日2?44每日255急迫性尿失禁是否有突然想要小便，同時無法忍受并出現尿失禁的現象？無0每周＜11每周≥12每日二13每日2?44每日255總分計算：（輕度：3?5分；中度：6?11分；重度：≥12分）.壓力性尿失禁主觀評分標準I級口II級口In級口I級：漏尿只有發生在劇烈壓力下，如咳嗽、打噴嚏或慢跑：II級：漏尿發生在中度壓力下，如快步走或上下樓梯。In級：漏尿發生在輕度壓力下，如站立時，但患者在仰臥位時可控制尿液。.子宮脫垂分度。度口I度口Ii度口In度口W度口4．陰道前壁脫垂分度。度口I度口Ii度口In度口W度口5．陰道后壁脫垂分度．．。度口I度口Ii度口In度口W度口患者簽名：日期：六、運動習慣評價.是否有規律運動的習慣？從不□偶爾口一周1次□一周2次口一周≥3次口.您一般采用以下哪幾種運動鍛煉的方式？（可多選）散步口慢跑口快走口跳舞口游泳口健身操口登山口騎車口瑜伽口健身口球類活動口其他： .每次運動持續時間為<30分鐘口30?60分鐘口1-2小時口≥2小時口4．運動后即刻心率是否達到或超過靶心率（軸心率=170-年齡）是口否口未測量口患者簽名：日期：七、營養膳食評價（一）營養膳食調查.你是否知道《中國居民膳食指南》或膳食寶塔？知道口不知道口.你每次就餐的時間：5~8分鐘□8~15分鐘□15~30分鐘口.每日進餐次數（包括加餐水果、酸奶、堅果等）2餐口3餐口4餐口4餐以上口.就餐習慣：定時定量口暴飲暴食口臨睡前進食口在外就餐多口不吃早餐口常吃甜點口常點外賣口常吃油炸食物口.每天主食攝人量（全谷類、薯類、豆類）0.5?1碗口1?1.5碗口1.5?2碗口2?3碗口3碗以上口.平均每日攝入的肉類（雞鴨牛羊豬）備注：三個手指長寬的瘦肉（50g）不吃□<25g□25g~50g口50g~75g口75g~lOOg口>lOOg□.平均每周攝人的肉類（魚、蝦、兔）不吃口25g~50g口50g~75g口75g~100g>100□.平均每日攝人的奶類不喝口<125mL□125mL-250mL□250mL~500mL□ >500mL□.平均每日攝人蛋類不吃口 1個口 2個口>2個口.平均每日水果攝人量［備注：拳頭大小的蘋果(200g)50g~100g口lOOg~200g口200g~400g口 >400g□.平均每周喝肉湯的次數？無口1?2次口3?4次口 >4次口.現服用的營養素： (二)營養評價1.BMI評估消瘦(BMI<18.5kg∕m?)正常(18.5kg∕rf≤BMI<24.Okg∕rf)超重(24.Okg∕rf≤BMI<28.Okg/疔)肥胖(BMI≥28.Okg∕E)2．身體成分評價內臟脂肪面積(cm2)(≤80cm2)；肌肉量(kg);腰臀比(≤0.85);體脂率(%)(18%?28%)(三)膳食評價能量攝入：(不足口正常□過量口)蛋白攝入：（不足口正常□過量口）主食攝入：（不足口正常□過量口）脂肪攝入：（不足口正常□過量口）不良飲食行為：（有口無口）食物過敏：（有口無口）患者簽名：日期：醫生簽名：日期：絕經激素治療（MHT）知情同意書尊敬的女士：絕經激素治療是針對女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出現相應不適癥狀時采用的臨床醫療干預措施，在接受MHT治療前您需要了解以下內容：一、窗口期（絕經早期）啟用絕經激素治療的目的□改善更年期癥狀（潮熱、多汗、煩躁、易怒、性欲減退、失眠等）□改善泌尿生殖道功能（陰道干澀、性交痛、尿頻、尿急、漏尿、夜尿增多）□改善不規則陰道出血、月經紊亂□改善與絕經相關的輕中度抑郁癥狀□改善肌肉骨關節痛，預防肌少癥，治療低骨量和骨質疏松、降低骨折風險改善血糖和血脂代謝，有助于控制血糖和血脂，降低心腦血管損害降低老年阿爾茲海默病和癡呆風險降低結直腸二、絕經激素治療的禁忌癥有口無口□已知或懷疑妊娠□原因不明的陰道流血□已知或懷疑患乳腺癌□已知或懷疑患性激素依賴性惡性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜樣腺癌、顆粒細胞癌、In期及以上的卵巢癌等）□最近6個月患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（如心絞痛、心肌梗塞、腦卒中、腦梗塞、肺栓塞、下肢深靜脈血栓及風濕性心臟病、冠心病、房顫等）□嚴重肝腎功能障礙□血卟啉病、耳硬化癥□現患腦膜瘤（孕激素禁用）三、存在以下情況者絕經激素治療帶來的風險或者不良反應發生率會相應增加：有口無口□子宮肌瘤□子宮內膜異位癥子宮內膜增生史糖尿病、高血壓、肥胖有血栓形成傾向（靜脈曲張、手術或長期臥床者、曾患有血栓及栓塞性疾病或家族史、自身免疫性疾病、易栓癥等）膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、高催乳素血癥、哮喘□系統性紅斑狼瘡□乳腺良性疾病；乳腺癌家族史吸煙者易發生血栓栓塞性疾病，進行MHT治療者需戒煙四、絕經激素治療后可能出現以下不良反應（詳見物說明書）陰道不規則出血，消化道癥狀（惡心、腹痛、胃腸脹氣），皮疹，黃褐斑，肝功能異常，梗阻性黃疸，糖、脂代謝異常，乳房疼痛及過敏，三叉神經痛，偏頭痛，腿痛，體重增加或減少，水腫，眩暈，心悸，情緒低落，偶有液體潴留；存在十分罕見的不良反應：如心肌梗塞、卒中、靜脈血栓；藥物過敏；增加乳腺癌和子宮內膜癌發生風險；其他。五、絕經激素治療的隨訪要求請分別于用藥后一個月、三個月、六個月、十二個月于圍絕經期專病門診隨訪，之后每年隨訪一次，進行全身體檢重新評估受益／風險，若出現異常陰道流血或其他并發癥，隨時專病門診就診及調整用藥；存在高危因素者或慎用情況者均需增加就診隨訪頻率。六、目前主張絕經早期（窗口期）啟用絕經激素治療可獲得最佳受益，如果年齡三60歲或絕經時間≥10年者不適合啟用絕經激素治療。七、啟用絕經激素治療的患者為保證MHT使用安全性以及最大程度降低激素帶來的副作用，請務必保持健康的生活方式。健康飲食（全谷物纖維、足量蔬菜、適量水果、少油限鹽限酒控糖、戒煙、足量飲水）、規律有氧運動及阻抗運動。八、建議定期學習和更新圍絕經期保健相關知識、參加世界更年期關懷日活動（10月18日），請關注微信群和公眾號消息和健康宣教內容。九、鑒于對絕經激素治療副反應的擔憂，不考慮使用絕經激素治療的可先進行生活方式的調整，使用更年期中成藥治療或其他對癥治療方法。十、傳統中醫藥對緩解更年期近期部分癥狀是有一定效果的，但無法取代絕經激素治療的保護骨頭、保護心血管和保護大腦的遠期作用。十一、激