中醫藥治療慢性腎功能衰竭的mea分析

慢性腎衰竭（crf）是一種漸進的非可逆性腎衰竭，是由各種慢性腎疾病引起的。臨床表現復雜，嚴重。自然發病率約為0.05%0.02%。近年來,該發病率正逐漸上升,平均每年以約8%的速度增長。CRF已成為世界范圍內嚴重威脅人類健康的重大疾病。目前CRF發生及進展機制尚未完全清楚,其治療難度大,尚無根治措施,但合理的積極治療能夠延緩CRF的惡化速度,避免患者過早進展至終末期腎病,從而延長患者進入替代治療的時間。中醫藥作為CRF保守治療的一部分,有著不可替代的優勢,可以多靶點、多途徑的防治并發癥的發生發展,延緩腎功能進行性損傷,保護殘余腎單位,協同其他治療措施共同改善患者癥狀,提高生活質量,延長生命。循證醫學系統評價是當前最高級別的醫學證據,而系統評價再評價則增加了證據的強度、廣度和深度,實用性更強。隨著中醫藥研究及治療CRF的深入,多種系統評價研究表明不同的中醫藥療法治療CRF確有療效,本研究綜合評價多種中醫藥治療CRF的系統評價,旨在評估其循證證據的可靠強度,探索CRF的中醫癥候特點,尋求CRF的證治規律,整合優化CRF的治療方案,以便能更好地指導導臨臨床床實實踐踐,,進進一一步步開開拓拓研研究究及及治治療療CCRRFF的的思思路路。。1方法1.1文獻檢索及檢索(1)數據庫:檢索電子數據庫Pubmed、Embase、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術期刊全文數據庫(中國知網CNKI)、萬方數據庫、中文科技期刊數據庫(維普VIP);手工檢索相關學術會議論文,通過查到的參考文獻進行回溯性檢索和引文檢索作為補充。(2)檢索詞:中文檢索詞有“慢性腎功能不全”、“慢性腎功能衰竭”、“慢性腎衰竭”、“系統評價”、“Meta分析”、“循證醫學”、“薈萃分析”;英文檢索詞有“chronicrenalfailure”、“chronicrenalinsufficiency”、“systematicreview”、“metaanalysis”。(3)檢索年限:檢索時間均為數據庫建庫時間至2013年7月31日。(4)檢索步驟:如Pubmed數據庫以“chronicrenalfailure”或“chronicrenalinsufficiency”和“systematicreview”或“metaanalysis”為題名或摘要進行檢索;中文科技期刊數據庫,以“慢性腎功能不全”或“慢性腎功能衰竭”或“慢性腎衰竭”和“系統評價”或“Meta分析”或“循證醫學”或“薈萃分析”為題名或關鍵詞進行檢索。1.2異形語言特點納入國內外所有關于中醫藥治療CRF的系統評價和Meta分析;語種限制為中文及英文。排除與中醫藥無關的、動物實驗、診斷性實驗的系統評價和Meta分析、單純質量評價、重復發表或雷同的文獻。1.3交叉核對的輔助兩名評價員(汪慧琪、魏林)獨立地對符合納入及排除標準的文獻進行資料提取,提取資料包括論文類型、論文題目、第一作者、發表年份、檢索策略、納入標準、質量評價方法、結果等,完成后進行交叉核對,如有分歧,通過雙方討論或第三者(吳偉)協助判斷。文獻報告質量評估采用系統綜述和薈萃分析優先報告的條目(PRISMA),即27條目,文獻方法學質量評估采用AMSTAR量表(11條目),文獻的證據質量和推薦強度采用GRADE工作組提供的專用軟件GRADEprofiler3.6進行分析。2結果2.1納入研究文獻的基本特征初檢文獻70篇,通過閱讀題目、摘要與全文,經過逐一篩選評價,最終納入分析的為23篇文獻,均為中文文獻,試驗地點均在中國大陸,排出的重復及雷同文獻47篇(雷同文獻選用數據提供最新或最全者)。檢索流程圖見圖1。2.2納入研究基本信息23篇文獻均為專業學術論文[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34];發表年份在2001—2013年,近5年發表的占86.96%[14,15,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34];4篇納入標準肌酐(Scr):133~707μmol/L,2篇納入標準Scr>178μmol/L,其余文獻未對CRF分期納入;5篇輔以手工檢索相關會議及雜志論文,4篇輔以追索納入文獻的參考文獻,其余文獻均只檢索數據庫;23篇均報道納入的試驗質量較低;8篇[12-13,22-25,27-28報道了引起CRF的原發疾病,6篇[22,23,24,25,27,28]的納入標準是原發性腎小球疾病導致的CRF,1篇[13統計納入的病例原發疾病以腎小球腎炎最多,占66.57%;10篇[12,13,14,15,29,30,31,32,33,34]報道了不良反應。具體情況見表1。2.3納入研究的方法學質量參照PRISMA聲明,23篇文獻均對題目、結構化格式、合理性、目的、方案和注冊、納入標準、信息來源、資料條目、效應指標、結果的研究篩選、研究特征、單個研究的結果、合成結果、證據總結、局限性、結論有描述;而對檢索、方法的研究選擇、資料提取、單個研究存在的偏倚、方法的合成結果、研究間偏倚、補充分析、研究內部偏倚風險、研究間偏倚、結果的補充分析、資金描述的不夠全面。參照AMSTAR量表,23篇文獻均對是否提供了前期方案、是否提供了納入和排出的研究清單、是否評價和報道了納入研究的科學性、是否恰當地運用納入研究的科學性推導結論有描述;而對納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復性、是否進行了全面的文獻檢索、發表狀態是否已考慮在納入標準中、是否描述納入研究的基本特征、合成納入研究結果的方法是否恰當、是否評估了發表偏倚的可能性、是否報告了利益沖突描述的不夠全面。具體情況見表1。3結果分析3.1中醫證候學特色3.1.1觀察指標CRF病因多樣,可引起全身各系統不同的病理生理改變,表現出不同的臨床特征。中醫藥能結合局部辨證與整體辨證,標本兼顧,改善癥狀,延緩疾病進展。通過觀察不同的實驗室指標和臨床癥狀,則可以進行有目的的辨證施治。本研究22篇文獻合并分析了腎功能(Scr和/或Ccr)指標[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,32,33,34];17篇[12,15,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,31,33,34]合并分析了治療總療效;7篇[13,15,19,20,29,30,33]合并分析了Hb;3篇合并分析了血脂;3篇合并分析了24h尿蛋白;2篇合并分析了血鈣、血磷;2篇合并分析了Alb;1篇合并分析了血PTH;1篇描述性分析了中醫癥候積分。3.1.2不同治法CRF病機復雜,病變涉及五臟六腑、氣血津液及陰陽平衡,具有正虛邪實、寒熱錯雜、虛實互見的特點。中醫本著急則治其表、緩則治其本的原則,可權宜施治。本研究23篇文獻治療組與對照組在治療過程中均包含CRF的基礎治療(飲食、降壓、糾正電解質、酸堿失衡等);5篇評價了協同健脾法的療效;8篇[16,17,18,19,23,24,28,32]評價了協同補腎法的療效;5篇評價了協同活血化瘀法的療效;16篇[12,13,14,15,17,21,22,23,24,26,27,28,29,30,31,32]評價了協同通腑降濁法的療效。3.1.3分期論治CRF從氮質血癥直至尿毒癥,病情是一個不斷發展的過程,正邪之間也隨著疾病發展而不斷變化。適時的分期論治,能更好地在治療中處理虛與實、標與本的關系。本研究6篇[12,13,14,26,32,33]報道按CRF的特定分期納入觀察,但未進一步總結不同CRF分期的中醫證候特點以及中醫藥對不同CRF分期的療效。3.1.4辨證與辨病相結合不同的原發疾病發病機制相異,加重惡化因素各有特點,臨床表現各有區別,西醫治療方案的選擇,一定程度上影響著中醫證的演變。恰當的融合西醫學,能更完整、更準確地闡明證以指導辨證。本研究8篇[12,13,22,23,24,25,27,28]報道了引起CRF的原發疾病,但未進一步分析不同原發疾病引起的CRF中醫證候特點、中醫藥辨證治療有何不同。3.1.5不同的給藥途徑CRF病情危重,療程長,不同的給藥途徑可以增加患者的耐受性,提高藥物利用度;根據CRF的疾病特征,中醫藥的獨特療法,也可以增加遠期療效,控制疾病。本研究14篇[13,14,16,17,19,20,22,23,24,25,31,32,33,34]評價了口服中藥湯劑的療效;3篇評價了口服中成藥的療效;1篇評價了中成藥注射劑的療效;7篇[13,14,26,27,29,30,31]評價了中藥灌腸的療效;1篇評價了聯合口服湯劑及中藥灌腸的療效。3.2異質性的中等異質性Meta分析的異質性不可避免,增加納入試驗的臨床同質性,提高研究質量,將提升合并效應的可信度,依據I2檢驗,本研究11篇文獻描述了異質性較高(I2≥75%)[13,15,16,17,18,19,26,29,30,33,34],6篇[14,20,21,22,28,32]異質性中等(50%≤I2<75%),6篇[12,23,24,25,27,31]異質性較低(I2<50%),異質性較高可能與試驗間不同的干預措施、試驗的研究質量等有關;偏倚風險的有無及高低影響Meta分析結果的可靠性,依據漏斗圖,本研究17篇[12,13,15,18,19,20,21,23,24,25,26,27,29,30,32,33,34]描述了納入試驗可能存在偏倚風險,偏倚風險可能是選擇偏倚和\或實施偏倚,6篇[14,16,17,22,28,31]未描述偏倚風險。3.3用藥安全性試驗本研究10篇文獻共51個納入試驗描述了不良反應[12,13,14,15,29,30,31,32,33,34],其中2篇8個試驗報道無不良反應,10篇文獻43個試驗報道了不良反應的發生,中藥湯劑口服、灌腸,中成藥口服均有不良反應發生,不良反應均是胃腸道反應,包括大便溏薄、便次增多、腹瀉、輕度腹痛、腹脹,惡心、嘔吐,經減少藥物用量或繼續觀察或對癥處理可緩解癥狀,無試驗報道病例的剔除與脫落。3.4中藥組不能有效降低血透患者scr本研究的23篇文獻結果顯示:治療組較對照組能改善腎功能指標、治療總療效、Hb、血脂、24h尿蛋白、血鈣、血磷、血PTH、Alb、中醫癥候積分,并有統計學意義;但中藥灌腸組不能有效改善患者Hb、血脂、24h尿蛋白、血鈣、血磷水平;口服中藥組不能有效降低血透患者Scr水平。由于納入試驗的質量較低,偏倚風險存在,23篇文獻均提議應加強臨床試驗研究質量,積累有效數據,進一步證實治療療效和安全性。應用GRADEprofiler3.6軟件分析:改善血脂、24h尿蛋白、血鈣、血磷、血PTH,中醫藥呈中級證據;提高Alb,1篇呈中級證據,1篇呈低級證據;提升Hb,2篇呈中級證據,1篇呈低級證據;降低Scr,21篇[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,29,30,32,33,34]呈中級證據,1篇呈低級證據;總療效方面,2篇呈中級證據,15篇[12,15,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,33,34]呈低級證據。4中醫藥治療crf的臨床研究資料中醫學傳承了中國幾千年的文化和文明,有著獨特的理論體系,豐富的臨床經驗,是許多自然科學規律的精辟總結。循證醫學系統評價再評價是全面收集同一疾病或同一健康問題的治療、病因、診斷或預后等方面的相關系統評價進行再評價的一種綜合研究方法,能鑒別系統評價質量的高低,為決策者提供更為集中的高質量證據。借鑒循證醫學,將提高中醫診療水平,為中醫藥的有效性、安全性提供證據,也將促進中醫學發展及現代化進程。CRF是嚴重威脅人類健康并消耗大量醫療資源的常見病,發病機制復雜,能引起多種病理生理異常,導致多器官損傷、多系統功能障礙,并且疾病呈進行性加重。西醫除保守治療、替代治療尚無任何有效措施阻斷疾病進展。在此,中醫藥可以發揮出應有的優勢,扶正祛邪、標本兼顧,使之陰陽平衡,全程的控制疾病,預防西醫治療的副作用,節約醫療開支。中醫歷代醫家、古籍也有對類似CRF癥狀、體征、治療的描述,經驗豐富,療效確切,值得后世學者用現代的科學技術、方法、知識去充實發展,使之為人類健康做出應有的貢獻。本研究結果顯示:共納入中醫藥治療CRF的系統評價和Meta分析23篇文獻,參照PRISMA聲明、AMSTAR量表,文獻分別對檢索、方法的研究選擇、資料提取、單個研究存在的偏倚、方法的合成結果、研究間偏倚、補充分析、研究內部偏倚風險、研究間偏倚、結果的補充分析、資金進行了描述;納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復性、是否進行了全面的文獻檢索、發表狀態是否已考慮在納入標準中、是否描述納入研究的基本特征、合成納入研究結果的方法是否恰當、是否評估了