住院病歷質量評價用表（2022版）衛生部2022年頒布，實用、方便、全面三級綜合醫院評審住院病歷質量評價用表病歷得分：分病歷分型：ABCD型住院留觀（請在相應欄目上劃〃J〃）科室：病案號：患者姓名：性別：床號：上級醫師：。正高：。副高：。主治：住院醫師：入院時間：年月日出院時間：年月日住院大數：大評審人員簽名：評審時間：年月日衛生部2022年頒布，實用、方便、全面檢查報告單或化驗結果記錄12.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應13.*搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后6小時內完成14.搶救記錄應有記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱；開具的搶救醫囑與搶救無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠4診療計劃用套話、無針對性、不具體2單項否決142/次3/次2/次單項否決2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次單項否決1/次1/次單項否決2/次2/次1/次單項否決單行否決1/項*上級醫師首次查房記錄未在患者入院后規定時間內完成未記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容雷同對一般患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄主治醫師日常查房無內容、無分析及處理意見上級醫師首次查房記錄5日常上級醫師查房記錄5*疑難或危重病例一周無科主任或主任（副主任）醫師查房記錄一般患者一周無科主任或副主任以上醫師查房記錄副主任以上醫師查房無分析及指導診療的意見未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發現無分析及處理措施等對一般患者未按規定時間記錄病程記錄對危重患者未按規定時間記錄病程記錄未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況日常病程記錄20*搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內完成大無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）搶救記錄有缺陷2衛生部2022年頒布，實用、方便、全面記錄內容相一致開具的搶救醫囑與搶救記錄內容不一致2單項否決單項否決2酌情扣分*無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在15.*交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成16.出院前一天應有上級醫師同意出院的病程記錄17.其他1.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施行手術名稱和方式、擬施行麻醉方式、注意事項等*中等以上擇期手術應有手術者參加的術前討論記錄3.應有手術者術前查看患者的記錄4.有手術前一天的病程記錄5.有麻醉醫師術前查看、術后訪視患者的記錄6.應有患者接入手術室后手術者、麻醉醫師對患者的核對記錄7.*手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況8.麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成9.*術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等10.應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄1.于患者出院（死亡）24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘2.死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成1.*手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書2.*手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等3.使用自費項目應有患者或近親屬簽署意見并簽名的知情同意書4.患者病危（重），應將病情告知患者近親屬并發出“病危（重）通知單”5.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書6.非患者簽名的應簽署授權委托書規定時間內完成*交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同缺上級醫師同意出院的病程記錄病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項無術前小結或有缺項、漏項等2單項否決3222單項否決1/項5單項否決31/項1/次1單項否決2/項52/項單項否決2單項否決*中等以上擇期手術無術前討論記錄無手術者術前查看患者的記錄無手術前一天的病程記錄無手術前、后麻醉醫師查看患者的核對記錄缺手術者、麻醉醫師術前對患者的核對記錄圍手術期記錄10*無手術記錄或未在患者術后24小時內完成缺項或寫錯或不規范無手術醫師簽字*無麻醉記錄缺術后病程記錄或記錄不規范缺項或寫錯或不規范缺術后每天一次、連續3天的病程記錄術后3天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時內完成缺某一部分內容或記錄有缺陷出院記錄缺醫師簽名死亡記錄無死亡原因和時間缺死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄不規范*手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書缺項或寫錯或不規范出院（死亡）記錄102/項知情同意書5使用自費項目無患者簽名的知情同意書病危（重）通知書應發未發25單項否決5大放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書非患者簽名無授權委托書3衛生部2022年頒布，實用、方便、全面說明：1.《住院病歷質量評價用表》適用于終末病歷和運行病歷質量評價。終末病歷評價總分100分，甲病歷〉90分，90N乙級病歷〉80,丙級病歷W80分。項目前注“某”的，為單項否決項目，表中所列“單項否