門診病歷質量檢查制度篇一:門診病歷檢查管理規定門診病歷檢查管理規定為加強門診病歷質量管理及質量持續改進,強化門診病歷書寫、監管責任,規范門診病歷檢查工作，病人住院提供資料依據，結合醫院目前實際,特制定本規定。一、醫務科、門診部檢查全院門診病歷書寫質量，對門診病歷檢查、評價、報告等工作全面負責。每月對門診病歷書寫質量問題提出整改措施，責任落實到各具體科室、責任科室科主任。二、各科室主任是本科室本科門診病歷書寫質量管理第一責任人,對門診病歷檢查、評價、問題整改等工作全面負責。三、門診病歷書寫質量評估、檢查以《河北省病歷書寫規范》（2013年版）為標準。四、門診病歷檢查形式門診病歷檢查采取定期檢查和隨機抽查相結合方式.(一）門診病歷定期檢查1、每周檢查門診病歷1—2次,每次檢查各科室門診病歷15—10份,登記缺陷、不合格、未寫門診病歷、初選優秀的門診病歷、責任科室科主任與責任醫師姓名等.2、對門診病歷檢查發現的問題，及時通知科室在后續工作中整改.（二)隨機抽查門診病歷1、根據有關要求，醫務科不定期組織相關專家組隨機抽查門診病歷書寫質量。五、門診病歷檢查結果分類(一）合格門診病歷、初選優秀門診病歷(二)缺陷、不合格、未寫門門診病歷六、門診病歷檢查結果處罰1、門診部與醫務科對門診病歷檢查情況及上級部門檢查結果,根據具體情況在院周會、醫院內網或醫院大廳公布。不合格門診病歷的前十位進行排序公布，對初選優秀門診病歷等的前十位進行排序公布、表揚。2、尤其未為住院患者書寫門診病歷的予以重罰。附則1、各科主任及時完成對本科室門診病歷定期的檢查、登記。2、本規定由醫務科負責解釋、修訂,本規定未盡事宜由醫務科研究解決。3、本規定自下發之日執行.2篇二：病歷質量檢查制度病歷質量檢查制度2009—11—12來源：成都市第五人民醫院病歷質量檢查制度一、病歷是患者疾病發生、發展、診斷、治療和轉歸等情況的客觀、系統的記錄。病歷在醫療、教學、科研、醫院管理、法律、疾病預防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。二、病歷質量檢查是各級質控員根據《四川省住院病歷質量評分標準(試行）》，定期抽取一定數量的住院,出院病歷和門急診病歷,進行終末質量的回顧性檢查和過程質量的現場檢查。三、病歷質量檢查的重點內容包括：（一）病歷資料的完整性。（二）病歷完成的及時性.（三)字跡是否清晰，表述是否準確。（四)各種知情同意談話、簽字的規范性。(五）重要討論、會診和查房內容的記錄.四、病歷質量檢查的組織形式：（一)住院病歷檢查:1、運行病歷檢查：1)醫院病歷質量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份3以上住院病歷,對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查。2)科主任、科室質控員負責組織科內病歷檢查。3）診療小組長全面負責對本組病歷的日常檢查.（二)出院病歷檢查:1、病人出院當天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查.2、主管醫生在規定時限內整理完善病歷內容及書寫質量后,由科室主任質控員再次審核.3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。4、由院質控專家對全院出科病歷進行終末質量抽查。(三)門診病歷檢查:門診辦公室每月一次抽查一定數量的各科門診病歷,質控辦每月組織督查。（四）急診病歷檢查（包括留觀病歷）:每月由科主任或科室質控員組織抽查每位急診醫生書寫的急診病歷;質控辦每月組織督查。(五）麻醉會診單,麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質控員組織每月抽查；質控辦每月組織督查。（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質控.五、病歷質量檢查信息反饋：1、病歷檢查結果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改,并適4時追蹤。2、每月在科聯會上通報病歷質量檢查情況.3、每季度在醫療質量簡報上將病歷質量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。4、科主任根據科室自查結果和醫院檢查結果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況,做好記錄。篇三:病歷質量檢查制度病歷質量檢查制度一、病歷是患者疾病發生、發展、診斷、治療和轉歸等情況的客觀、系統的記錄.病歷在醫療、教學、科研、醫院管理、法律、疾病預防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。二、病歷質量檢查是各級質控員根據《住院病歷質量評分標準》，定期抽取一定數量的住院，出院病歷和門急診病歷，進行終末質量的回顧性檢查和過程質量的現場檢查.三、病歷質量檢查的重點內容包括：（一）病歷資料的完整性.（二)病歷完成的及時性。（三)字跡是否清晰，表述是否準確。(四)各種知情同意談話、簽字的規范性。（五）重要討論、會診和查房內容的記錄.四、病歷質量檢查的組織形式：5(一）住院病歷檢查:1、運行病歷檢查：1）醫院病歷質量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷,對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查.2）科主任、科室質控員負責組織科內病歷檢查。3)診療小組長全面負責對本組病歷的日常檢查。（二)出院病歷檢查：1、病人出院當天，由護理小組長整理病歷,并對病歷的完整性進行初步檢查。2、主管醫生在規定時限內整理完善病歷內容及書寫質量后，由科室主任、質控員再次審核.3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。4、由院質控專家對全院出科病歷進行終末質量抽查.(三)門診病歷檢查:門診辦公室每月一次抽查一定數量的各科門診病歷,質控辦每月組織督查。(四）急診病歷檢查(包括留觀病歷）：每月由科主任或科室質控員組織抽查每位急診醫生書寫的急診病歷;質控辦每月組織督查。（五)麻醉會診單，麻醉記錄單檢查:麻醉科主任或質控員組織每月抽查；質控辦每月組織督查。6（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質控。五、病歷質量檢查信息反饋：1、病歷檢查結果通過整改通知書的形式及時反饋給科室