PAGE1農(nóng)民專業(yè)合作社登記（備案）申請書注：請仔細(xì)閱讀本申請書《填寫說明》，按要求填寫。□基本信息名稱備用名稱1備用名稱2名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號/注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼住所省（市/自治區(qū)）市（地區(qū)/盟/自治州）縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)）鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）村（路/社區(qū)）號生產(chǎn)經(jīng)營地省（市/自治區(qū)）市（地區(qū)/盟/自治州）縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)）鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道）村（路/社區(qū)）號聯(lián)系電話郵政編碼□設(shè)立法定代表人姓名成員出資總額（萬元）成員總數(shù)：（名）其中：農(nóng)民成員（名）所占比例%企業(yè)、事業(yè)單位或社會團(tuán)體成員：（名）所占比例%業(yè)務(wù)范圍□變更變更項目原登記內(nèi)容申請變更登記內(nèi)容□備案分支機(jī)構(gòu)□增設(shè)□注銷名稱注冊號/統(tǒng)一社會信用代碼登記機(jī)關(guān)登記日期章程□初次備案□章程修正案□修改后的章程其他□成員名冊□聯(lián)絡(luò)員□財務(wù)負(fù)責(zé)人□注銷注銷原因□章程規(guī)定的解散事由出現(xiàn)□成員大會決定解散□因合并或分立需要解散□依法被吊銷營業(yè)執(zhí)照或者被撤銷□法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他解散情形__________________分支機(jī)構(gòu)辦理注銷登記情況清算公告情況公告報紙名稱公告日期清稅情況□已清理完畢□未涉及納稅義務(wù)□申請人聲明本社依法申請登記、備案，提交材料真實有效。通過聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機(jī)關(guān)報送、向社會公示的信息為本社提供、發(fā)布的信息，信息真實、有效。法定代表人簽字：清算組負(fù)責(zé)人簽名：蓋章年月日指定代表或者委托代理人的證明指定代表或者委托代理人姓名：指定代表或委托代理人的權(quán)限：同意□不同意□修改有關(guān)表格的填寫錯誤。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人聯(lián)系電話固定電話：移動電話：（指定代表或委托代理人身份證復(fù)印件粘貼處）委托人（全體設(shè)立人□法定代表人□清算組全體成員□）簽名或蓋章：年月日聯(lián)絡(luò)員信息姓名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（身份證件復(fù)印件粘貼處）注：聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本社與登記機(jī)關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會公示本社有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解農(nóng)民專業(yè)合作社登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)