膿毒性休克的治療46、寓形宇內(nèi)復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。膿毒性休克的治療膿毒性休克的治療46、寓形宇內(nèi)復幾時，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復得此生。49、勤學如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。★膿毒癥,膿毒性休克的治療首都醫(yī)科大學急診醫(yī)學系北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛★Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL一般治療體位:頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運動及回心血量●吸氧:氧流量2-4L/minEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL一、當前初中英語閱讀教學中存在的問題英語閱讀是語言技能的重要組成部分，也是語言輸入的主要環(huán)節(jié)之一，所以其在英語教學中占有重要的地位。然而，在當前初中英語閱讀教學過程中，存在著一些弊端和問題。這些問題導致學生缺乏強烈的學習動力、缺少良好的學習心態(tài)、缺少主動的創(chuàng)新意識，學生們也永遠不會積極主動地參與到互動式的英語學習過程中。（1）學生與教師主客體位置顛倒。傳統(tǒng)的教育模式是單向填鴨式，教師在課堂教學上缺乏與學生們的互動交流，學生的主體地位長期被忽略，教師在臺上機械地講，不停地給學生們進行強制性灌輸。這種現(xiàn)象導致學生們的思維在學習英語的過程中受到限制，嚴重影響學生創(chuàng)造性思維的形成。（2）教學觀念上的問題。很多教師沒有意識到閱讀應該是語言技能的一部分，在日常教學中更忽略了對學生閱讀能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的單方向的教學方式，讓眾多學生失去了獲取大量信息知識、拓展視野、增強學習興趣的機會。正是因為眾多教師教學觀念的不正確，致使其對教學方式的研究不夠深刻，不夠科學。（3）對學生閱讀方向的引導匱乏。有的教師，在英語閱讀教學中，沒有形成科學有效、符合新課標、以學生為主體、激發(fā)學生學習興趣、促使學生積極參與的教學方法。總依據(jù)陳舊的傳統(tǒng)的教學方式，沒有對學生的英語閱讀進行正確引導，讓學生們感到乏味無趣，失去了閱讀興趣，導致學生閱讀時缺乏透徹理解能力、全面認識能力。（4）閱讀材料不得當。初中英語閱讀教學材料，應該符合初中生學習的需要。錯誤的材料選擇，一定會讓教學工作的難度加大，導致教學效率降低、教學質(zhì)量下降。不當?shù)拈喿x材料不但會影響實際教學工作中的教學成果，同時也會影響學生的學習態(tài)度。針對學生已有的閱讀水平，教師們應該有針對性、有目的性地合理應用課本上及課本外的教學資源，探索出科學有效的學習方法，培養(yǎng)學生良好的閱讀習慣，提升學生的閱讀能力。（5）在課程設(shè)置上也存在問題。閱讀的確是語言技能學習的重要部分，但在中學的英語教學里，學生的閱讀量和閱讀時間沒有得到保證，閱讀訓練只局限于課堂上的一小部分時間。而且在師資、組織、課時上也沒有保障，沒有配套的符合學生年齡和價值觀的教材，更缺乏明確的教學計劃和教學目標。二、英語閱讀教學中情景連續(xù)化的教學模式情景連續(xù)化的教學方式是把英語的閱讀、聽力、故事復述、情景再現(xiàn)等多個環(huán)節(jié)匯聚到了一起，它既能幫助學生學習基本知識、掌握基本技能，促進學生的語言表達能力和創(chuàng)新力等發(fā)展，還能讓學生們有效地思考和自主學習。教學模式和教學方法相關(guān)建議如下所述。（1）首先是選擇恰當?shù)拈喿x材料。初中生的英語閱讀教材必須要貼近學生群體的生活實際，要符合他們對英語的閱讀能力。所以，應該根據(jù)他們的年齡特點、認知能力去廣泛收集具有時代特點、內(nèi)容健康向上、貼近生活、符合初中生價值觀并且難度適中的閱讀材料。比如，初二上半學期的英語課外閱讀課上，老師可以在《Robin》和《AttheBarber’sShop》之間選擇一篇讓學生學習。一篇是散文，描寫的是知更鳥，一篇是詼諧幽默的英文故事。考慮到初二孩子的生活習慣和特點，《AttheBarber’sShop》顯得更加貼近生活實際，語言更加親切自然和有趣，所以更適合他們的學習和英語閱讀教學的需要。（2）構(gòu)設(shè)閱讀情景，鼓勵學生自主參與。教師們應該較多地運用多媒體等智能化教育手段，把英語材料里的內(nèi)容和情景通過視頻、音頻、圖形圖像等多種模式呈獻給學生們，調(diào)動學生們各種不同的感官，激發(fā)其學習熱情。例如：學習Festival這個單詞時，老師讓學生們觀看西方人慶祝節(jié)日的錄像和照片，使學生在學習過程中體驗到了西方festival的真實氣氛，從而強化學習，加深印象。語言具有很強的交際性，英語教學也必然是參與型互動型的教學。所以，構(gòu)建積極活躍有效的教學環(huán)境是非常必要的。在主動參與的教學課堂里，學生們的學習動力會大大增強。只有帶領(lǐng)學生參與課堂教學的積極學習過程，學生們才能真正成為課堂上的主體。學生主動說英語，遠比被老師灌知識要效果好得多。在學習事件的描述與介紹的時候，老師可以引導學生去思考他成長過程中的重要事情，聯(lián)想回憶，并努力用英語表達出來。這種回憶互動的思考方法，將很快地調(diào)動課堂氣氛。此時，老師再帶領(lǐng)學生們進行課本教材的學習，把前邊的互動內(nèi)容融入到新的教材內(nèi)容里，從而激發(fā)出學生們強烈的學習熱情和創(chuàng)造力。（3）強化閱讀，跟進理解。在基礎(chǔ)的英語閱讀材料學習完以后，學生們需要對英語材料強化深入地進行理解訓練。在這個環(huán)節(jié)里，老師要引導學生在連續(xù)化的情景模式下，去獲取多種多樣的信息資源，包括單詞解釋、語法要點、難長句翻譯等。比如：英語新課標教材第7單元的課文里，第一段有“etiquette”這個詞，它的意思是“禮儀”，這個意義相對來說就有一些生僻。這個時候就需要老師對學生進行正確引導，培養(yǎng)學生英語閱讀中的邏輯思維和推斷技巧，讓學生根據(jù)前后文來推斷出生疏詞匯的正確含義，進一步理解文章的整體內(nèi)容。結(jié)束語：英語閱讀情景連續(xù)化的教學模式打破了傳統(tǒng)教學方式的束縛，積極與時代共同進步，開拓創(chuàng)新，為眾多學校的英語教學提供了好的經(jīng)驗。尤其是情景化教學法，體現(xiàn)了新課程的教學理念，引導學生從各種情景之中提取有效的學習資源，運用所學知識去分析和解決新情景中的問題，提高學生的實際才能。《禮記?學記》有言：善問者，如攻堅木。意思是說學問上善于提問的人，應當是先易后難，循序漸進，像木工砍硬木先從易進斧的地方下手一樣。在初中語文教學過程中，教師的提問也應當如此，先易后難，循序漸進，要結(jié)合初中生的認知特點設(shè)計問題，以此來打開學生求知的大腦和個性的思維，讓提問真正地深入學生的內(nèi)心，促進學生探索問題、解決問題，在思考與回答的過程中，提高自己的語文水平。具體來說，在語文教學課堂上如何設(shè)計問題才能夠有效地誘發(fā)學生的思維呢？筆者認為可以從以下幾方面著手。一、抓住契機，激活思維在教學過程中，契機選得準能夠起到事半功倍的作用。在課堂提問前，教師需要明確提問的目的，這樣，才能有的放矢地開展提問。一般來說，提問的作用如下：引導學生思考、鞏固學生的知識、激發(fā)學生的興趣、集中學生的注意力、增進師生之間的交流、鍛煉學生的表達能力以及提供教學反饋信息。每一種不同的作用都需要在不同的契機下進行提問才能夠得到有效的發(fā)揮，這就需要教師結(jié)合實際情況進行分析。我在教學《核舟記》時，為提高教學效率在課堂的不同環(huán)節(jié)設(shè)置了不同的問題。例如在朗讀過程中，當學生讀完文章的第一段之后，我提問：第一段的段意是什么？說明原料小而表現(xiàn)題材廣的句子是什么？說明構(gòu)思巧妙、技藝精湛的句子在哪里？學生回答第一段主要概述雕刻家王叔遠的精湛技藝，后兩個問題所對應的句子是：“能以徑寸之木，為宮室、器皿、人物，以至鳥獸、木石；罔不因勢象形，各具情態(tài)。”隨后，在朗讀完第二段的時候，我又提問：這一段的內(nèi)容是什么？學生回答：先介紹“核舟”的體積，接著寫船艙，重點是介紹艙旁的小窗和所刻的蘇軾十六字文句。我繼續(xù)提問：介紹“核舟”體積時，作者抓住了長度和高度，又寫了眾多小窗和對?，作者意在表現(xiàn)什么？學生回答：突出王叔遠的“奇巧”“靈怪”，從而也突出了說明中心。這樣的提問更能夠幫助學生深入地理解這篇課文。由此可見，抓住契機進行提問，不僅可以深化學生對知識的理解，還能激活他們的思維。二、形式多樣，換位提問在課堂上進行提問的目的是要在幫助學生掌握知識的同時又訓練學生的思維能力。教師在提問的時候應當注重充分調(diào)動學生的思維感官，讓學生從多個角度、多個層次對問題進行思考，通過不斷地思考問題、解決問題來提高自己的思維能力以及語文知識水平。多樣化的提問形式不僅能夠激發(fā)學生的興趣，還能夠營造出輕松愉悅的教學氛圍，促進教學的發(fā)展。除此之外，教師還可以采用換位提問的方式來進行提問，也就是說擺脫定式思維的影響，從不同的角度引導學生思考問題。例如在對《我的叔叔于勒》這篇課文進行提問的時候，為了讓學生獨立思考、品味課文，我選擇以課文中的句子為提問依據(jù)。比如說這句：“唉！如果于勒竟在這只船上，那會叫人多么驚喜呀！”我問學生：這句話在課文中有什么獨特的作用？經(jīng)過對文章的閱讀，學生得知這句話在文中一共出現(xiàn)過兩次，渲染了菲利普夫婦盼望于勒歸來的急切心情（真是望眼欲穿、焦急萬分，想立刻相見），一方面給讀者留下懸念；一方面為情節(jié)的發(fā)展埋下伏筆。為什么急切？因為大家認為于勒成了有錢人。從課文的角度提問，更能夠幫助學生掌握作者的意圖。在這個教學片段中，我轉(zhuǎn)換了提問的方式，真正發(fā)揮了學生的主體作用，讓他們得以獨立思考，幫助學生進一步理解了課文內(nèi)容，體會到了文章的中心思想。由此可見，提問的形式是多樣化的，教師需要結(jié)合教學內(nèi)容進行靈活的轉(zhuǎn)變。這樣，才能實現(xiàn)更理想的提問效果。三、一波三折，促進思考隨著素質(zhì)教育的發(fā)展，當前初中語文教學過程中最重要的教學任務(wù)就是啟發(fā)學生、引導學生，從側(cè)面影響學生，讓學生主動地學習。為了鞏固提問在課堂上的效果，體現(xiàn)提問的價值，促進學生思維的發(fā)展，教師應當在提問的時候?qū)栴}變?yōu)椤扒鷨枴保瑸樗麄冞m當?shù)卦O(shè)置思維障礙，讓學生開動腦筋，鼓勵他們積極思考。除此之外，教師設(shè)計問題的時候可以根據(jù)教學內(nèi)容設(shè)計出問題串，環(huán)環(huán)相扣，一波三折地進行提問，這樣可以有效地培養(yǎng)學生的綜合語文能力，提高他們的思維能力。在帶領(lǐng)學生學習《桃花源記》這篇課文的時候，為了讓學生突破思維，深入地理解文章，我讓學生齊讀第一段，并向他們提問：第一自然段描寫了怎樣的景物？這樣描寫的意圖是什么？漁人是怎樣發(fā)現(xiàn)桃花源的？為什么會“甚異之”？這一段在全文起何作用？一系列的問題更能夠讓學生理解這段話的本質(zhì)，激發(fā)學生討論的欲望。經(jīng)過思考之后，學生得到了答案：本段描寫了一片美麗的桃花林。這段景物描寫帶有神秘色彩，暗示將來會出現(xiàn)“奇景”，為漁人進入桃花源作了氣氛上的渲染，也為桃花源的美好作了鋪墊。“忘路之遠近”說明漁人走了很遠的路程；“忽逢”說明是在偶然的情況下發(fā)現(xiàn)了桃花林的，而桃花林之廣之美，是漁人以前未曾所見的，因此“漁人甚異之”。這一段突出了桃花林奇、美的特點，一開篇就渲染出一種神秘色彩，扣人心弦，為下文寫漁人進訪桃花源作了鋪墊。學生們在這“一波三折”的問答中也進一步理解了課文內(nèi)容。總之，學生是語文學習的主人，語文教學應激發(fā)學生的學習興趣，注重培養(yǎng)學生自主學習的意識和習慣，為學生創(chuàng)設(shè)良好的自主學習情境，尊重學生的個體差異，鼓勵學生選擇適合自己的學習方式。有針對性、有目的性的提問往往能夠有效地促進學生拓展其語文思維，這對于提高學生的語文水平有著積極的影響。因此，教師在開展教學時，要秉承“以生為本”的教學理念，優(yōu)化完善問題和提問方式，靈活地運用提問這一教學手段，激發(fā)學生求知的欲望，讓他們在語文課堂上碰撞出思維的火花。這樣，才能促進學生的全面發(fā)展。膿毒性休克的治療46、寓形宇內(nèi)復幾時，曷不委心任去留。膿毒性1★膿毒癥,膿毒性休克的治療首都醫(yī)科大學急診醫(yī)學系北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛★Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL★2一般治療體位:頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運動及回心血量●吸氧:氧流量2-4L/minEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL一般治療3●低血壓和乳酸酸中毒=低灌注●血壓正常乳酸升高=低灌注6小時治療目標:cVP≥8-12mHgMBP≥65mmHg尿量≥0.5mg/kg/hSvO2≥70%(B級)Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL●低血壓和乳酸酸中毒=低灌注4●如補液后cvP≥8-12mmHgsv02<65%則應輸懸浮紅細胞,HCT≥30%多巴酚丁胺(20μg/kg/min)(B級)Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL●如補液后5●River報道:n輸液紅細胞升壓藥死亡率常規(guī)組2633.5L46.3%目標治療組2635L+30.5%Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL●River報道:6具體方法:每30min輸500m晶體液使cVP≥8-12mHg擴血管藥使得90mmHg≤MBP≤65mmHg升壓藥HT≥30%CVPSa02<70%加用多巴酚丁胺2.5g/kg/mn每30min加2.5μg/kg/mnEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL具體方法:每30min輸500m晶體液使7觀察指標●6h:T,P,尿量,BP,VP12-72h:ABG,靜脈血氣(VP血氣),乳酸,凝血指標●臨床指標:APACHE|,MASHALL評分等Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL觀察指標8液體復蘇●相對、絕對容量不足原因:丟失,出汗,腹瀉,內(nèi)在丟失水腫,腹膜炎,分布異常:靜脈淤血或動脈擴張等目的:保存血管內(nèi)液體容量,恢復有效組織灌注,重建和維持組織氧供需平衡Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL液體復蘇9最佳液體復蘇●白蛋白,紅細胞?液體復蘇終點?●晶體液,膠體液?Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL最佳液體復蘇10共識膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復蘇,選擇哪種液體并不重要。重要的是液體數(shù)量。使血容量擴張程度,增加心排量和全身氧供比例Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL共識11膿毒性休克的治療課件整理12膿毒性休克的治療課件整理13膿毒性休克的治療課件整理14膿毒性休克的治療課件整理15膿毒