第十一章第一節(jié)前置胎盤

PlacentaPrevia川北醫(yī)學院附屬三臺醫(yī)院婦產科教研室

馮萍第十一章第一節(jié)川北醫(yī)學院附屬三臺醫(yī)院1正常位置的胎盤應附著在哪？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理正常位置的胎盤應附著在哪？子宮胎兒胎盤宮頸臍帶病因概述臨床2病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理

妊娠28周后，胎盤

附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內

口，位置低于胎先露

部，稱為前置胎盤

(placentaprevia)。定義病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母兒影響處理妊娠283妊娠28周前，胎盤幾乎占據宮壁面積的一半。胎盤妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理28周以前稱胎盤前置狀態(tài)妊娠28周前，胎盤幾乎占據宮壁面積的一半。胎盤妊娠28周后子4妊娠子宮非孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長非孕子宮峽部什么是子宮下段呢？病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理妊娠子宮非孕子宮子宮下段妊娠后什么是子宮下段呢？病因概述臨5

前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴重并發(fā)癥之一;

分娩時前置胎盤的發(fā)生率：國內報道為0.24%-1.57%發(fā)生率:國內報道為

0.24%～1.57%,國外報道為0.5%～0.9%。

病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的6

病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經產婦及多產婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理

胎盤異常2子宮內膜病變或損傷1病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經產婦及多產7多次流產及刮宮產褥感染剖宮產子宮手術史盆腔炎輔助生殖技術等子宮內膜病變或損傷1病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理多次流產及刮宮子宮內膜病變或損傷1病因概述臨床臨床診斷鑒8

正常胎盤

副胎盤雙胎胎盤

胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內口

胎盤異常2病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理正常胎盤9受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3受精卵著床子宮下段病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移10據胎盤下緣與宮頸內口的關系，分為3種類型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理據胎盤下緣與宮頸內口的關系，分為3種類型部分性邊緣性完全性c11

陰道流血特點：突發(fā)性無誘因無痛性【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：妊娠晚期或臨產時無誘因、無痛性反復陰道流血

2.體征：貧血、休克、胎位異常、胎兒宮內缺氧、胎死宮內、胎盤雜音、臨產宮縮陣發(fā)性病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理【臨床表現(xiàn)】病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母12

1.無痛性陰道流血子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯位、剝離，血竇破裂出血胎盤不能相應的伸展臨產后病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理1.無痛性陰道流血子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與13陰道流血遲早頻率多少前置胎盤的類型有關病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理陰道流血遲早頻率多少前置胎盤的類型有關病因概述臨床臨床14部分性邊緣性完全性1.無痛性陰道流血

病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理完全性前置胎盤初次出血時間多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。部分性邊緣性完全性1.無痛性陰道流血病因概述臨床15

1.無痛性陰道流血

★部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。★對于不出血者B超能協(xié)助診斷。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理1.無痛性陰道流血★部分性及邊緣性前置胎盤患者16病史

★妊娠晚期無痛性陰道流血;★有多次刮宮、分娩史，子宮手術史;★孕婦不良生活習慣；★輔助生殖技術；★高齡孕婦、雙胎；★有上述癥狀及體征者可初步判斷

病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理病史病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母兒影響處理17B超●子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置；●前置胎盤類型；●前壁胎盤、膀胱充盈有助診斷；●陰道超聲準確地確定胎盤邊緣和宮頸內口的關系。但已有陰道出血時使用應當謹慎。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理2.輔助檢查B超●子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置；病因概述臨床臨18完全性最簡單、最安全、最有價值宮頸口cx

(1)B型超聲檢查病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理部分性邊緣性胎盤完全性最簡單、最安全、最有價值宮頸口cx(1)B型超聲19（2）磁共振檢查（MRI）

全方位顯示解剖結，也不需要充盈膀胱，尤其是對于胎盤位于子宮后壁及羊水較少的產婦。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理（2）磁共振檢查（MRI）病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母203.產后檢查胎盤和胎膜注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部分性前置胎盤病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理3.產后檢查胎盤和胎膜注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無21【鑒別診斷】★胎盤早剝★臍帶帆狀附著★前置血管破裂★胎盤邊緣血竇破裂★宮頸病變引起的出血病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理【鑒別診斷】病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母兒影響處理22【母兒影響】★產時、產后出血★植入性胎盤★產褥感染★圍產兒預后不良病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理【母兒影響】病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母兒影響處理231.期待療法2.一般處理3.藥物治療4.終止妊娠5.緊急轉送【治療】

原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染

★根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產及前置胎盤類型等而采取相應的處理。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理1.期待療法【治療】★根據陰道流血量、有無休24延長孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理1.期待療法延長孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件病因概述臨床臨床25孕婦一般情況良好陰道流血不多胎兒胎兒存活孕周＜34周胎兒體重＜2000克指征病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理1.期待療法孕婦一般情況良好胎兒胎兒存活指征病因概述臨床臨床診斷鑒別26避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；密切觀察陰道流血量監(jiān)測胎兒宮內情況吸氧，糾正貧血，維持血容量病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理2.一般處理

避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任27抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松預防感染補充鐵劑鎮(zhèn)靜劑：地西泮等病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理3.藥物治療

抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等病因概述臨床臨床診斷28主動結束妊娠

等待自然臨產病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理4.終止妊娠優(yōu)于主動等待病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母兒影響處理4.終29指征●孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者；●胎齡達孕36周以上；●胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；●胎齡在孕34～36周：胎兒窘迫征象、胎心異常、經促胎肺成熟處理后；●胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理4.終止妊娠指征●孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者；病因概述臨床臨床診30陰道分娩(vaginaldelivery)適應癥：邊緣性前置胎盤，出血不多，頭先露，無頭盆不稱及胎位異常，宮頸口已開大、估計短時間內分娩者方式4.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理首選剖宮產(cesareansection)完全性前置胎盤需剖宮產終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎盤亦傾向剖宮產終止妊娠指針：完全性前置胎盤，部分性前置胎盤，胎兒窘迫首選陰道分娩(vaginaldelivery)方式4.終止31術前★積極糾正貧血，★預防感染★備血★做好處理產后出血的準備★做好搶救新生兒的準備。4.終止妊娠病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理術前★積極糾正貧血，4.終止妊娠病因概述臨床臨床診斷32術中術中切口的選擇：★

避開胎盤，B超定位后壁：子宮下段橫切口

側壁：偏向對側的橫切口

前壁：宮體部縱切口、子宮下段縱切口子宮下段安放止血帶病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理4.終止妊娠術中術中切口的選擇：病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母兒影響33術中預防產后出血：促進宮縮：縮宮素，前列腺素類藥物；按摩子宮；胎盤處理：徒手剝離胎盤，盡快娩出胎盤；壓迫止血：明膠海綿壓迫出血處；宮腔及子宮下段填紗條壓迫；手術止血：局部“8”字縫合開放血竇；B-Lynch縫合子宮；結扎雙側子宮動脈、髂內動脈或行子宮動脈栓塞術；仍出血不止，應考慮子宮切除術。病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理4.終止妊娠術中預防產后出血：病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母兒影響處34病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理

如患者陰道流血多,懷疑兇險性前置胎盤,而當地無醫(yī)療條件處理,先建立靜脈通道,輸血輸液,在消毒條件下用無菌紗布進行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時壓迫止血,迅速轉送到上級醫(yī)院治療。

5.緊急轉送病因概述臨床臨床診斷鑒別診斷母兒影響處理如患者陰35病因概述臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理【預防】

●采取有效的避孕措施；●減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發(fā)生；