CGFDC-SQ-16/2022畜禽產(chǎn)品調(diào)查表（三區(qū)三州）申請人（蓋章）.申請日期年月日中國綠色食品發(fā)展中心

填表說明一、本表適用于畜禽養(yǎng)殖、生鮮乳及禽蛋收集等。二、本表一式三份，中國綠色食品發(fā)展中心、省級工作機構和申請人各一份。三、本表應如實填寫，所有欄目不得空缺，未填部分應說明理由。四、本表無簽字、蓋章無效。五、本表的內(nèi)容可打印或用藍、黑鋼筆或簽字筆填寫，語言規(guī)范準確、印章（簽名）端正清晰。六、本表可從中國綠色食品發(fā)展中心網(wǎng)站下載，用A4紙打印。七、本表由中國綠色食品發(fā)展中心負責解釋。

一養(yǎng)殖場基本情況畜禽名稱養(yǎng)殖面積放牧場所(萬畝)欄舍（平方米）基地位置生產(chǎn)組織形式□A□B□C□D□E養(yǎng)殖場基本情況產(chǎn)地是否位于生態(tài)環(huán)境良好、無污染地區(qū)，是否避開污染源？□是□否產(chǎn)地是否距離公路、鐵路、生活區(qū)50m以上，距離工礦企業(yè)1km以上？□是□否養(yǎng)殖場常年主導風向的上風向是否有排放有毒有害物質(zhì)的工礦企業(yè)？□是□否天然牧場周邊是否有礦區(qū)？□是□否請簡要描述養(yǎng)殖場周邊情況□水源充足、無污染、生態(tài)環(huán)境良好□水源較好、輕度污染、生態(tài)環(huán)境一般□水源不足、有污染、生態(tài)環(huán)境較差注:1.相關標準見《綠色食品畜禽衛(wèi)生防疫準則》（NY/T473）；2.“生產(chǎn)組織形式”填寫自有基地（A）、基地入股型合作社（B）、流轉土地統(tǒng)一經(jīng)營（C）、公司+合作社（農(nóng)戶）（D）。

二養(yǎng)殖場基礎設施養(yǎng)殖場房舍照明裝置是否齊備且符合要求？□是□否養(yǎng)殖場房舍隔離裝置是否齊備且符合要求？□是□否養(yǎng)殖場房舍加熱裝置是否齊備且符合要求？□是□否養(yǎng)殖場房舍通風裝置是否齊備且符合要求？□是□否養(yǎng)殖場是否有糞尿溝及糞污處理設施設備？□是□否養(yǎng)殖場是否有畜禽活動場所和遮蔭設施？□是□否養(yǎng)殖場（□是，□否）有相應的防疫設施設備，請具體說明□消毒池□紫外線□噴淋室□防疫服裝□獸藥室□車輛消毒□其他____________________請說明養(yǎng)殖用水來源□自來水□地下井水□海水□江河湖泊水□其他____________________

三養(yǎng)殖場管理措施是否具有針對當?shù)匾装l(fā)的流行性疾病制定相關防疫和撲滅凈化制度？□是□否養(yǎng)殖場內(nèi)凈道和污道是否分開？□是□否養(yǎng)殖場內(nèi)生產(chǎn)區(qū)和生活區(qū)是否嚴格分開？□是□否養(yǎng)殖場是否定期消毒？請描述使用消毒劑名稱、用量、使用方法和時間？□定期消毒□不消毒名稱用量周期使用方法是否建立了規(guī)范完整的養(yǎng)殖檔案？□是□否綠色食品生產(chǎn)區(qū)和常規(guī)生產(chǎn)區(qū)域之間是否設置物理屏障？□是□否四畜禽飼料及飼料添加劑使用情況畜禽名稱幼畜（禽雛）來源品種名稱養(yǎng)殖規(guī)模年出欄量及產(chǎn)量養(yǎng)殖周期生長階段飼料及飼料添加劑年用量（噸）來源用量（噸）比例（%）用量（噸）比例（%）用量（噸）比例（%）用量（噸）比例（%）1.使用酶制劑、微生物、多糖、寡糖、抗氧化劑、防腐劑、防霉劑、酸度調(diào)節(jié)劑、粘結劑、抗結塊劑、穩(wěn)定劑或乳化劑應填寫添加劑具體通用名稱；2.飼料及飼料添加劑，表格不足可自行增加行數(shù)。注:1.相關標準見《綠色食品飼料及飼料添加劑使用準則》（NY/T471）；2.“養(yǎng)殖周期”及“生長階段”應包括從幼畜或幼雛到出欄。五發(fā)酵飼料加工（含青貯、黃貯、發(fā)酵的各類飼料）原料名稱年用量（噸）添加劑名稱儲存及防霉處理方法六飼料加工和存儲工藝流程及工藝條件工藝流程：飼料是否建立批次號追溯體系？□是□否飼料存儲過程采取何種措施防潮、防鼠、防蟲？□未處理□其他□硬化地面□定時清潔□干燥通風□捕鼠工具□防蟲設施□防潮設施請說明如何防止綠色食品與非綠色食品飼料混淆？□未處理□專人管理□專用車間□專用生產(chǎn)線□專用庫房□隔離裝置□分區(qū)存放□其他___□不涉及七畜禽疫苗和藥物使用情況畜禽名稱疫苗使用情況疫苗名稱接種時間獸藥使用情況獸藥名稱批準文號用途使用時間停藥期□健脾開胃促消化□體內(nèi)外驅蟲□補充營養(yǎng)素□常規(guī)疾病防治□傳染病防治□室內(nèi)外消毒□健脾開胃促消化□體內(nèi)外驅蟲□補充營養(yǎng)素□常規(guī)疾病防治□傳染病防治□室內(nèi)外消毒□健脾開胃促消化□體內(nèi)外驅蟲□補充營養(yǎng)素□常規(guī)疾病防治□傳染病防治□室內(nèi)外消毒□健脾開胃促消化□體內(nèi)外驅蟲□補充營養(yǎng)素□常規(guī)疾病防治□傳染病防治□室內(nèi)外消毒注:1.相關標準見《綠色食品獸藥使用準則》(NY/T472)；2.表格不足可自行增加行數(shù)。八畜禽、生鮮乳收集和儲運待宰畜禽如何運輸？□載具消毒□專用載具□宰前檢疫□待宰觀察□安全裝卸□顯著標識□專人負責□避免應激□其他_____________□不涉及生鮮乳如何收集？□人工擠乳□提桶式擠乳□管道式擠乳□其他_____□不涉及收集器具如何清洗消毒？□未處理□高溫處理□清水沖洗□酸堿處理□其他________________□不涉及生鮮乳如何儲存、運輸？□未處理□奶槽車□清水沖洗□專用器具□其他_________________□不涉及請就上述內(nèi)容，描述綠色食品與非綠色食品的區(qū)分管理措施□未處理□分區(qū)管理□專人負責□顯著標識□其他________________□不涉及

九禽蛋收集、包裝和儲運禽蛋如何收集？□蛋箱□蛋托□傳送帶□其他______________________________禽蛋如何清洗？□清水沖洗□紫外線滅菌□消毒水浸泡□其他_____________________________________如何包裝？□未包裝□瓦楞紙包裝□牛皮紙包裝□甘草包裝□塑料包裝□珍珠棉□紙漿托盤□阻燃海綿□其他________包裝車間、設備的清潔、消毒、殺菌方式方法□未處理□臭氧□紫外燈□熏蒸□其他_____________________包裝材料來源□純天然□化學合成□其他________包裝材料材質(zhì)及使用情況□重復利用包材□再生利用包材□可降解包材包裝過程中車間、設備所需使用的清洗、消毒方法及物質(zhì)□未處理□臭氧□紫外燈□熏蒸□其他____________________庫房是否能滿足需要及類型（常溫、冷藏或氣調(diào)等）□能夠滿足需求□常溫□冷藏□氣調(diào)□其他_______□未能滿足需求申報產(chǎn)品是否與常規(guī)產(chǎn)品同庫儲藏？如是，請簡述區(qū)分方法□未處理□明顯標識□分區(qū)碼放□其他_______□不涉及運輸情況（工具、措施等）□汽車運輸□鐵路運輸□船舶運輸□航空運輸□其他________□不涉及請就上述內(nèi)容，描述綠色食品與非綠色食品的區(qū)分管理措施□未處理□分區(qū)管理□專人負責□顯著標識□其他____________________□不涉及注：相關標準見《綠色食品包裝通用準則》(NY/T658)和《綠色食品儲藏運輸準則》(NY/T1056)。

十資源綜合利用和