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WordWord資料WordWord資料220381—WJ-XK-001子項5批準文號：公衛銷字（）第號醫療機構申請注銷登記注冊書醫療機構名稱： （蓋章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（代碼）法定代表人 （章）（主要負責人）申請日期： 年月日中華人民共和國衛生部制

（一）主要事項登記醫療機構名稱地址所有制形式登記號口（醫療機構代碼）開戶銀行開戶銀行帳號醫療機構申請注銷登記理由法定代表人（負責人）簽字： 年月日上級主管部門意見年月日 （章）WordWord資料（二）提交文件、證件及送交公章辦理□□□□□□□□□□□2、經辦人身份證驗原件交復印件提交4、醫療機構執業許可證正副本原件登記提交4、醫療機構執業許可證正副本原件醫療機構公章醫療機構法定代表人章登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模:機構送交許可證副本公章情況送件人簽字： 收件人簽字：年月日

（三）受理、審查、核準注銷登記受理通知書編號：受理人員意見簽字：:年月日審杳人員意見簽字：:年月日主審人意見簽字：:年月日主管領導意見簽字：:年月日局長核批簽字：:年月日（四）歸檔和公告情況文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日注銷醫療機構公告刊登情況公章銷毀銷毀執行人： 銷毀日期：情況，年月日備注法人代表授權書致：公主嶺市衛生和計劃生育局：本人（法人姓名）系 （醫療機構）的法人。現授權本機構的（代理人姓名）為我單位的委托代理人，前往貴局辦理（醫療機構）的注銷相關手續。代理人無轉委托權，特此委托。代理人姓名：代理人身份證號：法人代表姓名：法人身份證號：法

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