#醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目備案

申請書申請單位： 申請項(xiàng)目： 申請日期： 一、申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格。二、所有填寫入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用人員。（此項(xiàng)內(nèi)容由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門審核）三、綜合技術(shù)情況填寫本項(xiàng)目開展水平狀況及相關(guān)技術(shù)開展情況。“存活情況”根據(jù)不同項(xiàng)目的技術(shù)準(zhǔn)入要求填寫，如：腎臟筆植存活率95%年。四、根據(jù)不同類型的項(xiàng)目填寫對應(yīng)重要相關(guān)科室，如腎臟移植技術(shù)可填“血透室”等。本申請書一式4份，用A4紙打印，關(guān)于左側(cè)裝訂成冊。五、與本項(xiàng)目相關(guān)的《知情同意書》模板。

、申請項(xiàng)目所在專科情況()人員情況1、總體人員職稱結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)生護(hù)士技術(shù)人員合計(jì)高級職稱中級職稱初級職稱合計(jì)高級職稱中級職稱初級職稱合計(jì)高級職稱中級職稱初級職稱合計(jì)高級職稱中級職稱初級職稱學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士、研究生學(xué)士、本科專科及其他主要人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)從事本專業(yè)時(shí)間

2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（1）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：

2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（1）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：

3、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（2）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：

3、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（3）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作（含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：

（二）、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)（二）場所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè) 獨(dú)立病床 張其它場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）①名稱 ； 平方米。②名稱 ； 平方米。③名稱 ； 平方米。④名稱 ； 平方米。總面積 平方米（三）專用設(shè)備情況名稱型號及產(chǎn)地臺數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備（四）可開展的檢查項(xiàng)目（五）綜合技術(shù)情況已開展項(xiàng)目開展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率（%）備注（存活情況）

二、相關(guān)輔助設(shè)施情況（一）手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（1 3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)（二）ICU室工作用房面積 平方米病床 張 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（1—3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)（三）實(shí)驗(yàn)檢查科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（1 3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)

（四）影像檢查科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（1 3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)（五）其它相關(guān)主要科室①名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（1—3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)（五）其它相關(guān)主要科室②名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（1—3人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)

三、新技術(shù)開展可行性報(bào)告新技術(shù)名稱目的和意義適應(yīng)癥新技術(shù)操