抑郁癥中醫(yī)證候要素分布規(guī)律的文獻(xiàn)研究

抑郁是一種常見(jiàn)的精神障礙，主要表現(xiàn)為明顯的長(zhǎng)期抑郁，相應(yīng)的思維和行為發(fā)生了變化。臨床表現(xiàn)為心境低落、思維遲緩、言語(yǔ)動(dòng)作減少,并伴隨有食欲降低、性欲減退、睡眠障礙等軀體癥狀中醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有抑郁癥的病名,但根據(jù)西醫(yī)學(xué)有關(guān)抑郁癥的定義及其臨床表現(xiàn),不難發(fā)現(xiàn)它和中醫(yī)古籍中記載的郁證、臟燥、癲證、奔豚氣和梅核氣有很多相同之處。現(xiàn)代由于社會(huì)生活節(jié)湊加快,工作壓力增大,致使抑郁癥的發(fā)病率大幅度上升,我國(guó)抑郁癥的發(fā)病率為3%~5%,目前已經(jīng)超過(guò)2600萬(wàn)人,抑郁癥患者是自殺的高危人群,15%~20%有自殺傾向,給家庭和社會(huì)生活造成了巨大危害。中醫(yī)治療抑郁癥具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。本文對(duì)近20年發(fā)表在中文期刊上治療抑郁癥的中醫(yī)文獻(xiàn)從癥狀、證候、和證候要素方面進(jìn)行了整理,總結(jié)近20年來(lái)抑郁癥中醫(yī)證候的研究情況,為進(jìn)一步規(guī)范化研究抑郁癥中醫(yī)證候做一鋪墊。本文遵循循證醫(yī)學(xué)的原則,系統(tǒng)檢索并分析1991年1月—2011年6月共20年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)抑郁癥的常見(jiàn)癥狀和證候進(jìn)行了總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1第一次檢索結(jié)果應(yīng)用CNKI網(wǎng)絡(luò),檢索1991—2011年所有相關(guān)文獻(xiàn)資料。由課題組內(nèi)的3位專家討論確定檢索詞和檢索方法。首先以抑郁為關(guān)鍵詞進(jìn)行第一次檢索;在此基礎(chǔ)上,先后分別應(yīng)用中醫(yī)、證、證候、癥狀、辨證、辨證論治流行病學(xué)調(diào)查等關(guān)鍵詞進(jìn)行第二次檢索;第三次根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手工檢索;最終確定入選文獻(xiàn)。第一次檢索共收集文獻(xiàn)31786篇;在此基礎(chǔ)上的第二次檢索篩選出相關(guān)文獻(xiàn)705篇;第三次手工檢索到的文獻(xiàn)223篇,根據(jù)排出標(biāo)準(zhǔn),排出文獻(xiàn)174篇;最后納入數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)49篇。1.2文獻(xiàn)分類及主要分類根據(jù)文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容,將抑郁癥的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合研究的705篇文獻(xiàn)分為:臨床研究、專家經(jīng)驗(yàn)、綜述3大類。其中臨床研究又分為:中醫(yī)臨床辨證論治研究、中醫(yī)證候研究和專方(經(jīng)驗(yàn)方、自擬方)研究3個(gè)子類。2選擇基準(zhǔn)2.1抑郁癥患者的中醫(yī)癥狀、體征和證候(1)對(duì)于臨床研究,無(wú)論是辨證論治研究、專方或基本方研究或者中醫(yī)證候研究,其入選患者必須符合抑郁癥的國(guó)內(nèi)或國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)如《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第2、3版(CCMD-2或3)或者美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第3或4版(DSM-Ⅲ或Ⅳ)或者《國(guó)際疾病分類》第9或10版(ICD-9或10)。(2)文獻(xiàn)中必須同時(shí)具有抑郁癥具體的中醫(yī)癥狀、體征和證候的文獻(xiàn)報(bào)道。(3)中醫(yī)癥狀和證候研究必須有相應(yīng)的參考標(biāo)準(zhǔn),如1997年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),或者1991年昆明會(huì)議制定的抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)或者《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《中醫(yī)診斷學(xué)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。(4)對(duì)于綜述性的文獻(xiàn),根據(jù)其中的參考文獻(xiàn)盡量查找原始文獻(xiàn),如果綜述中未提及原始文件導(dǎo)致無(wú)法查找原始文件的,將按照綜述的描述進(jìn)行納入統(tǒng)計(jì),但必需同時(shí)具有中醫(yī)的證候和癥狀。2.2有關(guān)抑郁研究的文獻(xiàn)(1)對(duì)于綜合醫(yī)院的一般性抑郁癥誤診調(diào)查、隱匿性抑郁癥、雙相情感障礙、強(qiáng)迫癥、神經(jīng)衰弱以及繼發(fā)性抑郁如腦卒中后抑郁、產(chǎn)后抑郁、更年期抑郁以及軀體性疾病并發(fā)的抑郁研究文獻(xiàn)進(jìn)行排除。(2)對(duì)于資料來(lái)源不清者,與臨床研究明顯不符的予以排除。(3)對(duì)于1文多投、兩篇或多篇文章病例數(shù)相同、辨證分型及用藥相同的以1篇文獻(xiàn)計(jì)。2.3法律處理和二次檢驗(yàn)編寫《抑郁癥中醫(yī)證候文獻(xiàn)整理規(guī)范》,用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù),由兩人分別單獨(dú)錄入,對(duì)于存在歧義的地方,請(qǐng)相關(guān)專家討論處理。所有數(shù)據(jù)錄入完畢后進(jìn)行二次檢驗(yàn),對(duì)于存在誤差的地方,由兩人分別核對(duì)修改,并再次檢驗(yàn)直到兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)完全吻合。將EpiData3.1的數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)導(dǎo)出為SPSS格式,應(yīng)用SPSS18.0軟件再次建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)和二項(xiàng)logistic回歸分析。3結(jié)果3.1“雙帶頭人”情境下的羅馬法在納入的49篇文獻(xiàn)中共記錄病例數(shù)15196例,其中最少的為23例,最多的為1977例。將49篇文獻(xiàn)分為中醫(yī)證候研究30篇,占總文獻(xiàn)數(shù)的61.2%,成方研究4篇,占總文獻(xiàn)數(shù)的8.2%,自擬方研究12篇,占總文獻(xiàn)數(shù)的24.5%,經(jīng)驗(yàn)方研究1篇,占總文獻(xiàn)數(shù)的2%,治法研究2篇,占文獻(xiàn)數(shù)的4%。3.2《神思不聚》提出及不同癥狀的統(tǒng)一首先按照1997年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”)抑郁癥(或抑郁證)的各種臨床癥狀和證候,使證候名稱統(tǒng)一、癥狀名稱統(tǒng)一。如果“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”中未有的名詞再按照朱文峰主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》第2版和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。癥狀:如將“嗜臥少動(dòng)”、“倦怠乏力”重組為“倦怠嗜臥”和“乏力”;將“易驚膽怯”、“膽小怕事、惡聞聲響”、“易驚恐”、“易驚悸”統(tǒng)一為“膽怯易驚”;將“時(shí)時(shí)欲哭”統(tǒng)一為“善悲易哭”,“思想不集中”統(tǒng)一為“神思不聚”;將“情緒抑郁”、“情志不暢”、“情緒低落”等統(tǒng)一為“情志抑郁”。證候的統(tǒng)一:如將“心腎不交”和“心腎兩虛”統(tǒng)一為“心腎不交”;將“肝氣郁滯”統(tǒng)一為“肝郁氣滯”。同時(shí)為了研究需要將某些癥狀拆分如“胸脅脘腹脹滿”拆分為“胸脅脹滿”和“脘腹脹滿”;復(fù)合舌象單拆,如“舌紅苔黃膩”拆分為“舌質(zhì)紅”、“舌苔黃”、“舌苔膩”;復(fù)合脈象單拆,如“脈沉細(xì)數(shù)”拆分為“脈沉”、“脈細(xì)”和“脈數(shù)”等。整理后共有225條記錄(每篇文獻(xiàn)中關(guān)于證候和癥狀的描述均作一條記錄),在49篇文獻(xiàn)中,共出現(xiàn)147個(gè)癥狀(包括舌脈39個(gè)),中醫(yī)證型51個(gè),由于部分癥狀和證型出現(xiàn)的頻率較低,因此剔除出現(xiàn)頻率<1%的癥狀和證型,最后得到證型18個(gè),癥狀62個(gè)(包括舌脈20個(gè)),定為基本證型,將頻率>5%的證型確定為常見(jiàn)證型,在統(tǒng)計(jì)分析中,對(duì)常見(jiàn)證型和癥狀分別給予二值變量,賦值分別為0和1,共記記錄數(shù)134條。3.3中醫(yī)證候3.3.1常見(jiàn)證型的篩選在頻率>1%的18個(gè)證型定為基本證型,將頻率>5%的證型作為常見(jiàn)證型:肝郁脾虛、心脾兩虛、氣滯血瘀、肝郁氣滯、肝郁痰阻、心腎不交,見(jiàn)表1。3.3.2試驗(yàn)類證素依據(jù)證型共提取證素17個(gè),其中病性類證素11個(gè),病位類證素6個(gè),見(jiàn)表2。證素的組合形式主要有4種,其中二證組合和三證組合最常見(jiàn),具體見(jiàn)表3。3.4抑郁的臨床癥狀特征共出現(xiàn)中醫(yī)癥狀147個(gè),包括舌象24個(gè),脈象15個(gè)。表3中列出的是頻率>5%中醫(yī)癥狀54個(gè)。3.5善太息部位分布將頻率>5%的證型的常見(jiàn)證型中每一個(gè)證型作為因變量,將頻率5%和具有辨證意義的癥狀作為自變量,采用二分類Logstic回歸模型,運(yùn)用Forward(Wald法),以常數(shù)項(xiàng)的系數(shù)值(B)>0,P<0.05為進(jìn)入模型的標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行模型模擬組合,各個(gè)證型的二分類Logstic回歸模型情況如下。(1)肝郁脾虛:Logit(P)=-2.222+1.430善太息(4.654,為OR值,以下相同)+1.171胃脘脹滿(3.226)+1.409舌邊有齒痕(26.017)模型檢驗(yàn)χ2=77.884,P<0.000。判別準(zhǔn)確率92.4%。(2)心脾兩虛:Logit(P)=-1.799+1.263便溏(7.953)+1.872心悸(6.5)+1.007舌質(zhì)淡(1.737)模型檢驗(yàn)χ2=76.404,P<0.000。判別準(zhǔn)確率88%。(3)氣滯血瘀:Logit(P)=-1.243+4.068舌瘀點(diǎn)瘀斑(58.458)+2.611脈澀(19.615)模型檢驗(yàn)χ2=193.643,P<0.000。判別準(zhǔn)確率91.5%。(4)肝郁氣滯Logit(P)=0.523+0.698脈弦(2.011)+1.160泛酸(3.189)+1.038噯氣(2.824)模型檢驗(yàn)χ2=128.350,P<0.000。判別準(zhǔn)確率80.4%。(5)心腎不交:無(wú)法建立回歸方程。(6)肝郁痰阻:Logit(P)=-0.312+2.491舌苔膩(12.077)+1.056脈滑(2.876)模型檢驗(yàn)χ2=177.837,P<0.000。判別準(zhǔn)確率82.3%。3.6主癥與次癥的判定參照癥狀出現(xiàn)的頻率和二分類回歸分析的結(jié)果確定常見(jiàn)證候的主癥和次癥。主次癥劃分的參考依據(jù):(1)癥狀頻率:≥30%作為主癥,≥20%且<30%的作為次癥,<20%的癥狀剔除;(2)Logistic回歸OR值大小:OR≥3作為主癥,>1且<3的作為次癥,其余癥狀剔除;(3)頻率和OR值判定的所有主次癥狀均納入,同為主癥的作為主癥,不同為主癥的結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行判定。結(jié)果如下:證型主癥次癥郁脾虛情志抑郁、脅肋脹滿、善太息、胃脘脹滿、舌有齒痕、神疲、倦怠嗜臥、乏力、舌體胖大、脈沉或細(xì)心脾兩虛心悸、便溏、舌質(zhì)淡、苔薄白或薄膩、腹脹、膽怯易驚、納差、神疲、失眠、舌體胖大或有齒痕,脈沉細(xì)或細(xì)氣滯血瘀、脅肋脹或脹痛、舌有瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀、月經(jīng)不調(diào)、脈弦、肝郁氣滯情志抑郁、脅肋脹痛、脈弦、泛酸、煩躁易怒、噯氣、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、心腎不交多夢(mèng)、易怒、心神不寧、腰膝酸軟舌質(zhì)紅、苔薄白、脈弦細(xì)或沉細(xì)肝郁痰阻、情志抑郁、善太息、舌苔膩、脈滑、咽有異物感、舌質(zhì)淡。4抑郁癥中醫(yī)證候分布規(guī)律目前關(guān)于抑郁癥中醫(yī)證候分類的方法不一,名稱散亂,雖有標(biāo)準(zhǔn)化研究,但均未達(dá)到共識(shí)。本文通過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入和排出標(biāo)準(zhǔn),共搜集到相關(guān)文獻(xiàn)49篇,整理后共涉及到中醫(yī)證型51個(gè),其中頻率>1%的證型18個(gè),經(jīng)賦值后重新統(tǒng)計(jì),將頻率>5%的證型作為常見(jiàn)證型,依次是:肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻、心脾兩虛、肝腎陰虛、心腎不交,并對(duì)其臨床癥狀進(jìn)行了初步的篩選和總結(jié)。在證候要素上,本文將其分為病性類證候要素和病位類證候要素,通過(guò)頻數(shù)分析發(fā)現(xiàn),抑郁癥的常見(jiàn)病位為肝(56.89%)、脾(27.9%)、心(27.11%)、腎(17.33%),常見(jiàn)病性為痰濕(15.56%)、氣滯(13.33%)、氣虛(13.33%),結(jié)合病位、基本證型可以初步判定抑郁癥的基本病機(jī)是肝郁脾虛,痰濕內(nèi)停。從證候規(guī)律的分布情況來(lái)看,單一證型、四證組合較為少見(jiàn),二證和三證組合最為常見(jiàn),從這種組合規(guī)律來(lái)看抑郁癥中醫(yī)證候相對(duì)簡(jiǎn)單,病機(jī)構(gòu)成并不復(fù)雜,也從側(cè)面反應(yīng)出中醫(yī)治療抑郁癥的可行性,但是證候要素研究同樣提示了痰濁和瘀血具有較高頻率,“怪病多由痰和瘀”,當(dāng)病情中有痰和瘀的參與時(shí)病情往往會(huì)變得復(fù)雜,治療往往乏效,治療周期也會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)。中醫(yī)的辨證方法有很多種,如八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等等,通過(guò)對(duì)抑郁癥先關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn),抑郁癥常用的辨證方法是:八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證,三種方法有的單獨(dú)使用,有的交互應(yīng)用,這也許是導(dǎo)致抑郁癥中醫(yī)證型多樣性的主要原因,通過(guò)上述文獻(xiàn)研究不難發(fā)現(xiàn),抑郁癥中醫(yī)辨證最常用的方法是臟腑辨證,這也許和“五臟藏五神”的中醫(yī)理論有著密切的關(guān)系,也說(shuō)明了不同醫(yī)家在對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)上有共同之處。抑郁癥中醫(yī)癥狀分析來(lái)看,其常見(jiàn)癥狀有情志抑郁、失眠、脅肋脹滿,情志抑郁是診斷抑郁癥的重要條件然而并不是所有的研究均將情志抑郁納入辨證論治中去,說(shuō)明了關(guān)于病證結(jié)合研究,仍然存在分歧,即有人認(rèn)為情志抑郁應(yīng)該作為診斷抑郁癥的必要條件而不是診斷肝郁的必要條件(這里指的是抑郁癥這個(gè)病的中醫(yī)研究);而有人則認(rèn)為情志抑郁應(yīng)該參與抑郁癥中醫(yī)辨證而不是辨病。實(shí)際上,中風(fēng)