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PAGEPAGE4臨床病例討論記錄本科年月至年月病例討論制度1、臨床病例討論（1）醫院和科室都應選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。（2）臨床病例討論會可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。（3）每次臨床病例討論，必須事前做好準備，負責主治的科將病歷及有關材料加以整理，做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，作好發言準備。（4）開會時由主治科主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、病因、病機、診斷和治療等方面的問題并提出分析意見（病例由住院醫師報告），與會者充分發表意見后，由主持人作總結。（5）臨床病例討論會應有詳細記錄，可全部或摘要歸入病案內。2、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡快明確診斷，提出治療方案。3、術前病例討論會。對重大、疑難、新開展的手術，要向醫務科或主管院長報告，必須進行術前討論，由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案，術前觀察事項，護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應的討論。4、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開討論會，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，請醫務科派員參加。討論內容要記入病歷。經討論應明確死亡原因，診斷是否正確、治療護理是否恰當及時，從中吸取哪些經驗和教訓。5、出院病例討論會：（1）科室應定期舉行出院病例討論會，一般每月一次，作為出院病歷歸檔的最后審查。（2）討論會可分科舉行，由科主任主持；或分病區舉行，由主治醫師主持。住院醫師和實習醫師參加。主持人總結：主持人簽名：記錄人簽名：記錄時間：年月日時分死者姓名性別年齡床號住院病歷號入院時間：年月日時分死亡時間：年月日時分討論時間：年月日時診斷：死亡診斷：尸體病理診斷：主持人（姓名、職稱/職務）：參加人（姓名、職稱/職務）：討論記錄：科室：討論性質：死亡主持人總結：主持人簽名：記錄人簽名：記錄時間：年月日時分患者姓名性別年齡床號住院病歷號住院天數入院時間：年月日時分討論時間：年月日時分診斷：搶救診斷：主持人（姓名、職稱/職務）：參加人（姓名、職稱/職務）：討論記錄：科室：討論性質：搶救主持人總結：主持人簽名：

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