第34頁共34頁病案管理?制度一?、住院患?者應有完?整的病案?。患者出?院（死亡?）時，由?醫師按規?定的格式?填寫，病?案需在病?人出院后?一周內完?成并上交?。上交時?注意檢查?首頁各欄?是否完整?，同時要?做好分類?，依序整?理，裝訂?成冊。?二、本院?醫師借閱?病案，要?辦理借閱?手續，閱?后按期歸?還病案室?，病案室?做好相應?的記錄，?設定歸還?時間。對?借用的病?案，應妥?善保管和?愛護，不?得涂改、?轉借、拆?散和丟失?。跨年度?病案一律?不準出借?，必要時?需經醫務?科批準，?當場摘錄?病史。?三、各科?室病歷質?控員要嚴?格審核本?科室病案?質量，如?被醫院質?控部門再?次審核發?現病案問?題，將直?接計入季?度考核中?，不再提?示。四?、此規定?自___?_年__?__月_?___日?起實行。?___?_張氏回?醫正骨醫?院醫務?科___?_年__?__月_?___日?病案管?理制度?病案管理?工作是醫?院科學管?理工作重?要組成部?分。為了?能使病案?管理工作?更加科學?化、標準?化、規范?化，使病?案在醫學?科研及醫?院科學管?理中發揮?更大作用?，依據《?醫療機構?病歷管理?規定》、?《___?_檔案法?》、《醫?藥衛生檔?案管理暫?行辦法》?，結合我?院實際特?制定以下?管理制度?。1、?病案回收?登記制度?（1）?凡是出院?病歷應在?病人出院?前，由經?治醫生認?真細致填?寫好首頁?各項內容?及出院小?結，主治?醫師檢查?后簽字，?主任簽字?，放固定?位置上。?出院后由?病案室收?回，并與?臨床科室?人員做好?交接登記?。在此期?間病歷不?能由病人?本人或家?屬攜帶，?不能外借?。（2?）出院病?歷在__?__天內?回收到病?案室，死?亡病例的?病歷要求?____?周內回收?到病案室?。回收病?案時，病?歷質量管?理人員要?仔細檢查?，病歷是?否完整，?有無缺章?少頁，字?跡是否清?楚、整潔?，有問題?及時通知?其修改補?充。（?3）回收?到的病案?在入院登?記本上按?病案號標?明回收日?期，并注?明住院醫?師姓名。?（4）?當日將回?收到的病?案按規定?進行核對?、檢查，?按順序進?行排列，?并寫封皮?，核對后?進行裝訂?成冊。?（5）及?時認真將?登記后的?病案與病?房日報上?的出院病?人一一核?對，打好?標記，做?好記錄；?對拖欠的?病歷及漏?報的病歷?及時通知?臨床糾正?補充。?（6）建?立與質控?醫生病案?交接制度?，由病案?室人員和?質控醫生?共同登記?病案同期?、科室、?病案號返?回時在交?接本做標?記，掌握?病案的流?動情況，?防止病歷?丟失。?2、分類?、編目及?首頁輸入?工作制度?（1）?及時準確?對病歷首?頁上主要?診斷及其?它診斷、?院內感染?、在院并?發癥、術?后并發癥?、病理診?斷、中毒?外傷外部?原因分類?等。要以?國際疾病?分類（i?cd一1?0）方法?進行編目?工作。在?編目時，?要參閱病?程記錄中?有關內容?。（2?）對住院?期間所做?的各種手?術操作的?分類編目?工作，一?定要按i?cd—9?一cm_?___方?法進行編?目為確保?手術操作?分類準確?，在分類?時一定要?查閱手術?記錄單，?并以手術?記錄為準?。（3?）為確保?新追加編?目正確，?要求編碼?員一定要?按規范的?操作步驟?進行，要?由專人把?關確定正?確后，方?可將其編?碼增加到?疾病分類?中，以防?重復追加?。（4?）認真準?確地做好?各類醫師?編號工作?。主要包?括經治醫?師、主任?醫師；手?術醫師、?麻醉醫師?的編碼工?作。（?5）首頁?輸入人員?要認真、?仔細、準?確、熟練?將首頁上?的內容，?按程序輸?入微機，?每輸完一?份病案要?認真核對?無誤后再?輸入下本?病案。?（6）每?月末輸完?當月病案?后，必須?打出臺賬?，并與病?房日報核?對，防止?重輸、錯?輸、漏輸?，確保整?體數量準?確無誤。?3、病?歷歸檔借?閱工作制?度（1?）凡是住?院病歷一?律由病案?室長期統?一保管。?一般都是?按順序號?排列歸檔?，歸檔裝?訂排列順?序如下：?1.病?歷首頁；?2.住?院病人費?用分類匯?總報表：?3.出?院診斷書?：4.?出院記錄?（或死亡?記錄及死?亡病例討?論記錄）?；5.?住院病歷?或入院記?錄（順序?，下同）?；6.?專科病歷?：7.?病程記錄?（包括首?次病程記?錄、轉科?及入科記?錄、交接?班記錄等?）。注：?手術患者?病程記錄?排列順序?為：首次?病程記錄?、手術前?日常記錄?、術前小?結、手術?記錄、術?后記錄（?手術后日?常病程記?錄）；?8.特殊?診療記錄?單（a麻?醉|己錄?、b重癥?監護病房?入出室記?錄、c特?殊治療記?錄、d科?研統計表?等）。（?按時間順?序排列）?；9.?會診申請?單；1?0.責任?制護理病?歷；1?1.臨床?護理記錄?單（順序?）：1?2.各種?物理檢查?報告單；?13.?常規化驗?報告單：?14.?特殊檢查?報告單（?病理活檢?等）：?15.其?它責任性?文件（入?院知情書?、手術知?情同意書?等）；?16.醫?囑單（順?序）。（?先為長期?醫囑單、?后為臨時?醫囑單）?：17?.體溫單?（順序）?：18?.住院病?歷質量評?定表：?19.門?診病歷或?急診病歷?；20?.以前住?院病歷。?按上述順?序排列后?，應復查?每頁一般?項目是否?填全：遺?漏的應補?填。經上?級醫師審?核簽名后?送病案室?存檔。?（2）住?院病案不?能從病房?或住院處?拿走。歸?檔后的病?案不能隨?意外借。?（3）?二次住院?病人，需?借閱老病?案時，必?須由醫生?持本次住?院的病歷?首頁到病?案室來辦?理借閱手?續后，方?可外借，?并令其三?日內返回?病案室，?做好借閱?登記。?（4）死?亡討論或?專題討論?用病案，?須外借時?，必須經?科主任同?意并蓋主?任名章后?方可外借?。（5?）凡是科?研統計用?病案及各?種查閱、?討論等一?律都在病?案室內進?行，不得?泄漏患者?隱私。?（6）凡?是查閱病?案，不得?將自己的?兜子帶進?閱覽室內?。非本室?人員禁止?入病案庫?內隨意翻?動私取病?案。（?7）病歷?、病案的?復印、復?制的審批?和管理應?嚴格按照?《醫療機?構病歷管?理規定》?執行。復?印或復制?的內容嚴?格控制在?《醫療機?構病歷管?理規定》?限定的客?觀病歷資?料，并逐?頁逐項做?好登記。?（8）?病案管理?人員，工?作要積極?、主動、?嚴肅認真?，熱情周?到接待來?訪查閱病?案的院內?人員。?（9）病?案管理人?員，要經?常到庫房?檢查防火?、防水、?防潮、防?塵、防蟲?等保護措?施是否妥?善，確保?病案的保?管質量、?安全，延?長保存時?間。第?三篇：病?案管理制?度病案質?量管理小?組檢查考?核、管理?制度1?、建立健?全病歷管?理___?_體系，?設立院科?二級病歷?管理__?__，院?方由醫務?科___?_檢查、?考核，各?科設病歷?質控醫生?和質控護?士，負責?病歷質量?管理工作?。2、?院、科二?級___?_全體醫?護人員應?認真學習?____?部和__?__省衛?生廳《病?歷書寫規?范》，各?級各類醫?務人員嚴?格按《病?歷書寫規?范》要求?書寫病歷?。3、?科室病歷?質控醫生?、護士、?醫療組長?、護士長?、科主任?嚴格按《?病歷書寫?規范》要?求檢查每?份病歷后?再簽字。?應及時發?現、記錄?存在問題?，并及時?整改。?4、加強?對運行病?歷和歸檔?病案的管?理及質量?監控。?（1）、?病歷中的?首次病程?記錄、術?前談話、?術前小結?、手術記?錄、術后?（產后）?記錄、重?要搶救記?錄、特殊?有創檢查?、麻醉前?談話、輸?血前談話?、出院診?斷證明等?重要記錄?內容，應?由本院主?管醫師書?寫或__?__簽名?。手術記?錄應由術?者或第一?助手書寫?，如第一?助手為進?修醫師，?須由本院?醫師__?__簽名?。（2?）、平診?患者入院?后，主管?醫師應在?____?小時內查?看患者、?詢問病史?、書寫首?次病程記?錄和處理?醫囑。急?診患者應?在___?_分鐘內?查看并處?理患者，?住院病歷?和首次病?程記錄原?則上應在?____?小時內完?成，因搶?救患者未?能及時完?成的，有?關醫務人?員應在搶?救結束后?____?小時內據?實補記，?并加以注?明。（?3）、新?入院患者?，___?_小時內?應有主治?醫師以上?職稱醫師?查房記錄?，一般患?者每周應?有___?_次主任?醫師（或?副主任醫?師）查房?記錄，并?加以注明?。（4?）、重危?患者的病?程記錄每?天至少_?___次?，病情發?生變化時?，隨時記?錄，記錄?時間應具?體到分鐘?。對病重?患者，至?少___?_天記錄?一次病程?記錄。對?病情穩定?患者至少?____?天記錄一?次病程記?錄;對病?情穩定的?慢性病患?者，至少?____?天記錄一?次病程記?錄。（?5）、各?種化驗單?、報告單?、配血單?應及時粘?貼，嚴禁?丟失。外?院的醫療?文件，如?作為診斷?和治療依?據，應將?記入病程?紀錄，同?時將治療?文件附于?本院病歷?中。外院?的影像資?料或病理?資料，如?需作為診?斷或治療?依據時，?應請本院?相關科室?醫師會診?，寫出書?面會診意?見，存于?本院住院?病歷中。?（6）?、出院病?歷一般應?在___?_天內歸?檔，特殊?病歷（如?死亡病歷?、典型教?學病歷）?歸檔時間?不超過_?___周?，并及時?報病案室?登記備案?。5、?醫院每季?度對各科?的現病歷?、每季對?各科的存?檔病案，?____?有關人員?進行檢查?評分。醫?務科每季?對全院的?病歷進行?質量分析?，并及時?將存在的?問題反饋?到科室。?科室必須?制訂整改?措施，并?加以落實?。6、?病歷質量?檢查評分?與醫院獎?懲規定、?醫療組長?考核、科?室目標責?任及職工?年度考核?掛鉤。?病案管理?制度1?、病案室?負責全院?病案的收?集、整理?和保管工?作。2?、患者住?院期間病?歷由各臨?床科室負?責保管，?病歷應保?持整潔、?排列有序?、符合要?求，科室?應對住院?病歷嚴格?管理，嚴?防丟失、?損毀，未?經批準住?院病歷不?允許查詢?或者復印?、復制。?3、各?臨床科室?設立病歷?質量管理?小組，由?住院總醫?師、主治?醫師、科?主任組成?。住院總?醫師每周?檢查一次?管轄病區?現住院病?歷，并有?檢查結果?詳細記錄?，平時由?各臨床治?療小組主?治醫師重?點把關，?出院時治?療小組負?責人（副?主任以上?醫師），?最后把關?。4、?患者出院?時科室質?控醫師、?質控護士?應對病歷?質量進行?評價，按?照規定格?式、次序?、時間整?理病案，?由科室制?定專人送?住院處。?5、出?院病歷在?辦理出院?結算手續?后由病案?室及時收?回，死亡?病歷在_?___天?內收回（?科室完成?死亡討論?，并按照?規定記錄?死亡病例?討論），?病案室對?病歷及時?____?并通知相?關人員根?據規范及?時改正后?入室存檔?，原則上?永久保存?，至少不?低于__?__年。?教學需要?、特殊情?況、特殊?保健對象?病歷和涉?及重大醫?療過失或?醫療事故?處理終結?后病歷單?列保存。?6、病?案室回收?病案時對?病案內容?進行核對?，黨患者?出院時尚?未發出檢?查報告的?，其報告?單要做登?記，待取?得報告結?果后應及?時歸檔。?由病案室?按規定對?號粘貼到?患者病歷?中。7?、病案實?行個人唯?一編碼制?，每個住?院患者每?次住院使?用同一編?碼，如辦?理入院手?續是出現?兩個編碼?，病案歸?檔時應合?并為一個?編碼。?8、病案?室應檢查?首頁各欄?填寫是否?完整，同?時填寫完?成卡片、?病案號碼?，按照國?際疾病分?類法做好?手術和疾?病分類，?并將病案?整理裝訂?成冊，登?記存檔。?9、符?合相關法?律、法規?和規章規?定需要查?詢復印病?歷和復制?病歷材料?時，按照?并按復印?管理制度?辦理。?10、病?案借閱按?照病案借?閱制度執?行。1?1、病案?室應保持?清潔整齊?，病案室?內禁止吸?煙。病案?借閱制度?1、病?案室應清?潔衛生，?嚴禁煙火?，嚴禁喧?嘩，保持?安靜，為?借閱者提?供舒適的?查詢、借?閱環境。?2、病?案一律在?病案室內?閱讀、摘?錄、病案?帶出病案?室需由醫?務部批準?，病案室?備案后方?可帶出病?案室。?3、患者?本人或其?代理人、?院外醫療?單位、保?險機構、?司法機關?燈單位人?員須持有?效證件，?經醫務部?批準，方?可閱讀、?摘錄或復?印病案的?客觀部分?，包括：?住院病例?或入院記?錄、體溫?單、醫囑?單、化驗?單、醫學?影像檢查?資料、特?殊檢查同?意書、手?術同意書?、手術及?麻醉記錄?單、病理?檢查報告?、護理記?錄、出院?記錄。?4、病案?資料只限?相關科室?臨床醫技?人員查詢?、借閱，?實習、進?修醫師借?閱病案時?須經帶教?老師簽字?同意后，?報請醫務?部批準，?經病案室?核準后，?方可借閱?。5、?為了保證?病案的有?序供應，?大批量或?多部門集?中借閱時?需事先預?約，病案?室按優先?原則，時?間順序、?日閱讀量?等，合理?分批提供?所需病案?。6、?病案室管?理人員應?將有關借?閱資料登?記清楚，?完整，核?對所借病?案頁碼、?頁數，規?定借出時?間。7?、借閱病?案過程中?，借管雙?方都應子?啊提交與?歸還過程?中核對病?案號與數?量是否相?符，并簽?字。8?、借閱者?應妥善保?管和愛護?病案，任?何人不得?在原始病?案資料上?涂改、注?標或污損?、撕毀、?遺失病歷?。不得私?自復印，?不得超越?借閱的目?的，不得?進行與醫?療無關的?商業行為?，并按時?歸還。?9、病案?室應做好?病案借閱?、登記、?催交工作?，借閱后?的病案歸?還時由病?案人員審?核后放在?指定位置?，由病案?管理人員?歸檔上架?。病案室?管理人員?應核清歸?還病案的?完整性，?方可銷毀?借條。?病案復印?管理制度?1、如?有需要，?下列人員?和機構可?以申請復?印或者復?制《醫療?事故處理?條例》規?定的病歷?資料：?（1）患?者本人或?代理人；?（2）?死亡患者?近親屬或?者代理人?；（3?）保險機?構、律師?事務所；?（4）?職稱評定?機構；?（5）本?院醫務人?員用于醫?療、教學?、科研時?；（6?）公檢法?部門。?2、受理?申請時，?申請人應?當按照下?列要求提?供有關證?明材料：?（1）?申請人為?患者本人?的，應提?供其有效?身體證明?。（2?）申請人?為患者代?理人的，?應提供患?者及其代?理人的有?效___?_明，申?請人與患?者代理關?系的法定?證明材料?。（3?）申請人?為死亡患?者近親屬?的，應當?提供患者?死亡證明?及其近親?屬的有效?證明。申?請人事死?亡患者近?親屬的法?定證明材?料。（?4）申請?人為死亡?患者近親?屬的，應?當提供患?者死亡證?明，死亡?患者近親?屬及其代?理人的有?效___?_明，死?亡患者于?其近親屬?關系的法?定證明材?料，申請?人與死亡?患者近親?屬代理關?系的法定?證明材料?。（5?）申請人?為保險機?構的，應?當提供保?險合同復?印件、承?辦人員的?有效__?__明，?患者本人?或者其代?理人同意?的法定證?明材料；?患者死亡?的，應當?提供保險?合同復印?件，承辦?人員的有?效___?_明、死?亡患者近?親屬或其?代理人同?意的法定?證明材料?，合同或?者法律另?有規定的?除外。?（6）公?安、司法?機關因辦?理案件，?需要查閱?、復印或?復制病歷?資料的，?醫療機構?應當在公?安、司法?機關出具?采集證據?的法定證?明及執行?公務人員?的有效_?___明?后予以協?助。3?、醫務部?受理申請?后按照規?定進行審?批，給予?同意復印?或復制的?病案的相?關手續。?4、病?案室依據?醫務部審?批同意書?，提供相?關的病案?資料，復?印或復制?內容必須?嚴格按照?《醫療事?故處理條?例》中的?相關規定?執行。?5、病案?復印或復?制必須由?病案室工?作人員將?所需復印?或復制的?病案資料?在規定時?間內送至?指定地點?，并在申?請人，醫?務部工作?人員共同?在場的情?況下復印?或復制，?經核對無?誤后，加?蓋病歷復?印專用章?。6、?當發生醫?療糾紛時?，死亡病?例討論記?錄、疑難?病例討論?記錄、上?級醫師查?房記錄、?會診記錄?、病程記?錄等應在?醫患雙方?代表共同?在場時進?行封存，?封存的病?案資料可?以是復印?件，由醫?療機構保?管。病?案管理制?度一、?病案室負?責全院病?案（門診?、住院）?收集，保?管工作。?二、住?院病歷應?有完整的?格式、順?序、時間?整理好到?月末由護?理部送交?病案室，?進行登記?編號、裝?訂存檔。?不合格病?歷，病案?室有權退?回原科室?，重新整?理后交回?。三、?本院醫生?借閱病案?，要辦理?借閱手續?，按期歸?還，任何?個人不得?將住院病?人病案外?借。四?、凡對借?用的病案?，應妥善?保管和愛?護、不得?涂改、轉?借、拆散?或丟失。?五、住?院病案原?則上永久?保存，特?殊病案特?殊保管。?六、涉?及醫療糾?紛的病案?一定要注?意保密性?，沒有司?法部門的?介紹信不?得借閱或?外傳。?七、病案?室不得私?自外借病?案，必要?時須經醫?務科批準?方可借閱?。長安?區細柳中?心衛生院?___?_年會?診委托協?議書（表?樣）甲?方：西安?市長安區?細柳中心?衛生院乙?方：為?解決甲方?長期聘請?醫療會診?的問題，?本著互惠?互利雙向?轉診的原?則，根據?衛生行政?部門的相?關管理規?定，并結?合甲、乙?雙方醫療?水平的實?際情況，?甲方委托?乙方協助?完成甲方?內科、外?科、婦產?科、麻醉?科的臨床?會診工作?，經雙方?友好協商?，制定本?協議。甲?方的權利?和義務?第一條。?甲方提供?乙方醫務?人員開展?工作所需?的藥品、?相關的設?備以及與?患者有關?的病案材?料。第?二條。如?有意外發?生，甲方?全力協助?乙方做好?意外的搶?救工作，?并承擔相?應法律責?任。第?三條。會?診結束后?，甲方向?乙方支付?會診費。?乙方的權?力和義務?第四條?。乙方須?向甲方提?供具有合?法醫療資?質的專業?技術人員?及表明其?醫療資質?的相關證?件。第?五條：在?不影響乙?方正常工?作的前提?下，乙方?盡可能地?給甲方提?供臨床會?診工作。?第六條?：如發生?意外，乙?方應積極?協助甲方?進行處理?。補充說?明第七?條。如果?雙方因履?行本協議?產生爭議?，由雙方?協商解決?。第八?條：該協?議自雙方?簽訂之日?起生效，?長期有效?。第九?條：該協?議一式兩?份，雙方?各執一份?。病案?管理制度?（二）?一、日常?管理（?一）負責?集中管理?全院病案?。（二?）凡出院?病案，應?于病人出?院___?_小時內?（死亡病?歷一周內?）全部回?收病案室?。（三?）負責出?院病人病?案的整理?、查核、?登記、索?引編目、?裝訂以及?保管工作?，在與病?房交接病?歷時，逐?一登記住?院號、姓?名、出院?日期、上?交日期，?并在每次?交接按規?定簽字。?二、病?案保管與?供應1?、負責臨?床、教學?和科研以?及個別調?閱病案的?供應和回?收工作。?2、負?責辦理經?過醫務科?同意的外?調接待工?作。3?、配合統?計人員做?好有關統?計資料的?整理、分?析。4?、把好病?案書寫質?量的終末?關，促進?病案書寫?質量的不?斷提高。?5、切?實做好病?案儲藏室?的安全和?對病案內?容的適當?保密工作?。6、?住院病案?一律由病?案室長期?統一保管?，負責各?種資料收?集、整理?、分類、?統計、登?記、順號?上架，不?得丟失和?破損，要?保持清潔?，妥善保?管。并準?確及時的?供應醫療?、教學、?科研所需?要的資料?，以及接?待外來查?訪和持有?批準手續?的借閱、?抄錄病歷?等。7?、病案室?工作人員?必須嚴格?保守病案?中一切_?___，?不得隨意?泄露。?8、病案?室工作人?員應認真?檢查病歷?質量和內?容是否系?統、完整?，從中提?出存在問?題，不斷?提出改進?辦法。?9、患者?門診須要?參閱住院?病案時，?由門診醫?師到病案?室查閱。?10、?晉升職稱?等因醫務?人員個人?需要的病?案，原則?應在病案?室復印后?及時歸檔?，必須借?出時，須?經醫務科?批準，辦?理借閱手?續，方可?借出，兩?周內歸還?。逾期不?能歸還者?，應到分?管院長審?批續期，?但原則不?得超過一?個月。?11、院?外和本院?非醫務人?員，不得?查閱病案?，進修、?實習醫生?查閱病案?，須經科?主任批準?，但不得?借出病案?室。1?2、本院?醫生不允?許查閱與?本專業無?關的病歷?。特殊原?因需要，?須經醫務?科或質管?辦審批。?13、?復印時，?病案室工?作人員按?相關規定?提供復印?件，按規?定復印，?其他任何?機構和個?人不得擅?自查閱和?復印病歷?。14?、病人及?其陪護人?員不得翻?閱病案原?件。病?案管理制?度（三）?1、病?案室負責?全院病案?的收集、?整理和保?管工作。?2、患?者住院期?間病歷由?各臨床科?室負責保?管，病歷?應保持整?潔、排列?有序、符?合要求，?科室應對?住院病歷?嚴格管理?，嚴防丟?失、損毀?，未經批?準住院病?歷不允許?查詢或者?復印、復?制。3?、各臨床?科室設立?病歷質量?管理小組?，由住院?總醫師、?主治醫師?、科主任?組成。住?院總醫師?每周檢查?一次管轄?病區現住?院病歷，?并有檢查?結果詳細?記錄，平?時由各臨?床治療小?組主治醫?師重點把?關，出院?時治療小?組負責人?（副主任?以上醫師?），最后?把關。?4、患者?出院時科?室質控醫?師、質控?護士應對?病歷質量?進行評價?，按照規?定格式、?次序、時?間整理病?案，由科?室制定專?人送住院?處。5?、出院病?歷在辦理?出院結算?手續后由?病案室及?時收回，?死亡病歷?在___?_天內收?回（科室?完成死亡?討論，并?按照規定?記錄死亡?病例討論?），病案?室對病歷?及時__?__并通?知相關人?員根據規?范及時改?正后入室?存檔，原?則上永久?保存，至?少不低于?____?年。教學?需要、特?殊情況、?特殊保健?對象病歷?和涉及重?大醫療過?失或醫療?事故處理?終結后病?歷單列保?存。6?、病案室?回收病案?時對病案?內容進行?核對，黨?患者出院?時尚未發?出檢查報?告的，其?報告單要?做登記，?待取得報?告結果后?應及時歸?檔。由病?案室按規?定對號粘?貼到患者?病歷中。?7、病?案實行個?人唯一編?碼制，每?個住院患?者每次住?院使用同?一編碼，?如辦理入?院手續是?出現兩個?編碼，病?案歸檔時?應合并為?一個編碼?。8、?病案室應?檢查首頁?各欄填寫?是否完整?，同時填?寫完成卡?片、病案?號碼，按?照國際疾?病分類法?做好手術?和疾病分?類，并將?病案整理?裝訂成冊?，登記存?檔。9?、符合相?關法律、?法規和規?章規定需?要查詢復?印病歷和?復制病歷?材料時，?按照并按?復印管理?制度辦理?。10?、病案借?閱按照病?案借閱制?度執行。?11、?病案室應?保持清潔?整齊，病?案室內禁?止吸煙。?病案借閱?制度1?、病案室?應清潔衛?生，嚴禁?煙火，嚴?禁喧嘩，?保持安靜?，為借閱?者提供舒?適的查詢?、借閱環?境。2?、病案一?律在病案?室內閱讀?、摘錄、?病案帶出?病案室需?由醫務部?批準，病?案室備案?后方可帶?出病案室?。3、?患者本人?或其代理?人、院外?醫療單位?、保險機?構、司法?機關燈單?位人員須?持有效證?件，經醫?務部批準?，方可閱?讀、摘錄?或復印病?案的客觀?部分，包?括：住院?病例或入?院記錄、?體溫單、?醫囑單、?化驗單、?醫學影像?檢查資料?、特殊檢?查同意書?、手術同?意書、手?術及麻醉?記錄單、?病理檢查?報告、護?理記錄、?出院記錄?。4、?病案資料?只限相關?科室臨床?醫技人員?查詢、借?閱，實習?、進修醫?師借閱病?案時須經?帶教老師?簽字同意?后，報請?醫務部批?準，經病?案室核準?后，方可?借閱。?5、為了?保證病案?的有序供?應，大批?量或多部?門集中借?閱時需事?先預約，?病案室按?優先原則?，時間順?序、日閱?讀量等，?合理分批?提供所需?病案。?6、病案?室管理人?員應將有?關借閱資?料登記清?楚，完整?，核對所?借病案頁?碼、頁數?，規定借?出時間。?7、借?閱病案過?程中，借?管雙方都?應子啊提?交與歸還?過程中核?對病案號?與數量是?否相符，?并簽字。?8、借?閱者應妥?善保管和?愛護病案?，任何人?不得在原?始病案資?料上涂改?、注標或?污損、撕?毀、遺失?病歷。不?得私自復?印，不得?超越借閱?的目的，?不得進行?與醫療無?關的商業?行為，并?按時歸還?。9、?病案室應?做好病案?借閱、登?記、催交?工作，借?閱后的病?案歸還時?由病案人?員審核后?放在指定?位置，由?病案管理?人員歸檔?上架。病?案室管理?人員應核?清歸還病?案的完整?性，方可?銷毀借條?。病案?復印管理?制度1?、如有需?要，下列?人員和機?構可以申?請復印或?者復制《?醫療事故?處理條例?》規定的?病歷資料?：（1?）患者本?人或代理?人；（?2）死亡?患者近親?屬或者代?理人；?（3）保?險機構、?律師事務?所；（?4）職稱?評定機構?；（5?）本院醫?務人員用?于醫療、?教學、科?研時；?（6）公?檢法部門?。2、?受理申請?時，申請?人應當按?照下列要?求提供有?關證明材?料：（?1）申請?人為患者?本人的，?應提供其?有效身體?證明。?（2）申?請人為患?者代理人?的，應提?供患者及?其代理人?的有效_?___明?，申請人?與患者代?理關系的?法定證明?材料。?（3）申?請人為死?亡患者近?親屬的，?應當提供?患者死亡?證明及其?近親屬的?有效證明?。申請人?事死亡患?者近親屬?的法定證?明材料。?（4）?申請人為?死亡患者?近親屬的?，應當提?供患者死?亡證明，?死亡患者?近親屬及?其代理人?的有效_?___明?，死亡患?者于其近?親屬關系?的法定證?明材料，?申請人與?死亡患者?近親屬代?理關系的?法定證明?材料。?（5）申?請人為保?險機構的?，應當提?供保險合?同復印件?、承辦人?員的有效?____?明，患者?本人或者?其代理人?同意的法?定證明材?料；患者?死亡的，?應當提供?保險合同?復印件，?承辦人員?的有效_?___明?、死亡患?者近親屬?或其代理?人同意的?法定證明?材料，合?同或者法?律另有規?定的除外?。（6?）公安、?司法機關?因辦理案?件，需要?查閱、復?印或復制?病歷資料?的，醫療?機構應當?在公安、?司法機關?出具采集?證據的法?定證明及?執行公務?人員的有?效___?_明后予?以協助。?3、醫?務部受理?申請后按?照規定進?行審批，?給予同意?復印或復?制的病案?的相關手?續。4?、病案室?依據醫務?部審批同?意書，提?供相關的?病案資料?，復印或?復制內容?必須嚴格?按照《醫?療事故處?理條例》?中的相關?規定執行?。5、?病案復印?或復制必?須由病案?室工作人?員將所需?復印或復?制的病案?資料在規?定時間內?送至指定?地點，并?在申請人?，醫務部?工作人員?共同在場?的情況下?復印或復?制，經核?對無誤后?，加蓋病?歷復印專?用章。?6、當發?生醫療糾?紛時，死?亡病例討?論記錄、?疑難病例?討論記錄?、上級醫?師查房記?錄、會診?記錄、病?程記錄等?應在醫患?雙方代表?共同在場?時進行封?存，封存?的病案資?料可以是?復印件，?由醫療機?構保管。?病案管?理制度（?四）一?、病案室?負責全院?病案（門?診、住院?）收集，?保管工作?。二、?住院病歷?應有完整?的格式、?順序、時?間整理好?到月末由?護理部送?交病案室?，進行登?記編號、?裝訂存檔?。不合格?病歷，病?案室有權?退回原科?室，重新?整理后交?回。三?、本院醫?生借閱病?案，要辦?理借閱手?續，按期?歸還，任?何個人不?得將住院?病人病案?外借。?四、凡對?借用的病?案，應妥?善保管和?愛護、不?得涂改、?轉借、拆?散或丟失?。五、?住院病案?原則上永?久保存，?特殊病案?特殊保管?。六、?涉及醫療?糾紛的病?案一定要?注意保密?性，沒有?司法部門?的介紹信?不得借閱?或外傳。?七、病?案室不得?私自外借?病案，必?要時須經?醫務科批?準方可借?閱。長?安區細柳?中心衛生?院__?__年?會診委托?協議書（?表樣）?甲方：西?安市長安?區細柳中?心衛生院?乙方：?為解決甲?方長期聘?請醫療會?診的問題?，本著互?惠互利雙?向轉診的?原則，根?據衛生行?政部門的?相關管理?規定，并?結合甲、?乙雙方醫?療水平的?實際情況?，甲方委?托乙方協?助完成甲?方內科、?外科、婦?產科、麻?醉科的臨?床會診工?作，經雙?方友好協?商，制定?本協議。?甲方的權?利和義務?第一條?。甲方提?供乙方醫?務人員開?展工作所?需的藥品?、相關的?設備以及?與患者有?關的病案?材料。?第二條。?如有意外?發生，甲?方全力協?助乙方做?好意外的?搶救工作?，并承擔?相應法律?責任。?第三條。?會診結束?后，甲方?向乙方支?付會診費?。乙方的?權力和義?務第四?條。乙方?須向甲方?提供具有?合法醫療?資質的專?業技術人?員及表明?其醫療資?質的相關?證件。?第五條：?在不影響?乙方正常?工作的前?提下，乙?方盡可能?地給甲方?提供臨床?會診工作?。第六?條：如發?生意外，?乙方應積?極協助甲?方進行處?理。補充?說明第?七條。如?果雙方因?履行本協?議產生爭?議，由雙?方協商解?決。第?八條：該?協議自雙?方簽訂之?日起生效?，長期有?效。第?九條：該?協議一式?兩份，雙?方各執一?份。第?十條：未?盡事宜由?雙方協商?解決。?甲方簽字?（印章）?：時間：?乙方簽?字（印章?）：時間?：病案?管理制度?（五）?病案管理?工作是醫?院科學管?理工作重?要組成部?分。為了?能使病案?管理工作?更加科學?化、標準?化、規范?化，使病?案在醫學?科研及醫?院科學管?理中發揮?更大作用?，依據《?醫療機構?病歷管理?規定》、?《___?_檔案法?》、《醫?藥衛生檔?案管理暫?行辦法》?，結合我?院實際特?制定以下?管理制度?。1、?病案回收?登記制度?（1）?凡是出院?病歷應在?病人出院?前，由經?治醫生認?真細致填?寫好首頁?各項內容?及出院小?結，主治?醫師檢查?后簽字，?主任簽字?，放固定?位置上。?出院后由?病案室收?回，并與?臨床科室?人員做好?交接登記?。在此期?間病歷不?能由病人?本人或家?屬攜帶，?不能外借?。（2?）出院病?歷在__?__天內?回收到病?案室，死?亡病例的?病歷要求?____?周內回收?到病案室?。回收病?案時，病?歷質量管?理人員要?仔細檢查?，病歷是?否完整，?有無缺章?少頁，字?跡是否清?楚、整潔?，有問題?及時通知?其修改補?充。（?3）回收?到的病案?在入院登?記本上按?病案號標?明回收日?期，并注?明住院醫?師姓名。?（4）?當日將回?收到的病?案按規定?進行核對?、檢查，?按順序進?行排列，?并寫封皮?，核對后?進行裝訂?成冊。?（5）及?時認真將?登記后的?病案與病?房日報上?的出院病?人一一核?對，打好?標記，做?好記錄；?對拖欠的?病歷及漏?報的病歷?及時通知?臨床糾正?補充。?（6）建?立與質控?醫生病案?交接制度?，由病案?室人員和?質控醫生?共同登記?病案同期?、科室、?病案號返?回時在交?接本做標?記，掌握?病案的流?動情況，?防止病歷?丟失。?2、分類?、編目及?首頁輸入?工作制度?（1）?及時準確?對病歷首?頁上主要?診斷及其?它診斷、?院內感染?、在院并?發癥、術?后并發癥?、病理診?斷、中毒?外傷外部?原因分類?等。要以?國際疾病?分類（i?cd一1?0）方法?進行編目?工作。在?編目時，?要參閱病?程記錄中?有關內容?。（2?）對住院?期間所做?的各種手?術操作的?分類編目?工作，一?定要按i?cd—9?一cm_?___方?法進行編?目為確保?手術操作?分類準確?，在分類?時一定要?查閱手術?記錄單，?并以手術?記錄為準?。（3?）為確保?新追加編?目正確，?要求編碼?員一定要?按規范的?操作步驟?進行，要?由專人把?關確定正?確后，方?可將其編?碼增加到?疾病分類?中，以防?重復追加?。（4?）認真準?確地做好?各類醫師?編號工作?。主要包?括經治醫?師、主任?醫師；手?術醫師、?麻醉醫師?的編碼工?作。（?5）首頁?輸入人員?要認真、?仔細、準?確、熟練?將首頁上?的內容，?按程序輸?入微機，?每輸完一?份病案要?認真核對?無誤后再?輸入下本?病案。?（6）每?月末輸完?當月病案?后，必須?打出臺賬?，并與病?房日報核?對，防止?重輸、錯?輸、漏輸?，確保整?體數量準?確無誤。?3、病?歷歸檔借?閱工作制?度（1?）凡是住?院病歷一?律由病案?室長期統?一保管。?一般都是?按順序號?排列歸檔?，歸檔裝?訂排列順?序如下：?1.病?歷首頁；?2.住?院病人費?用分類匯?總報表：?3.出?院診斷書?：4.?出院記錄?（或死亡?記錄及死?亡病例討?論記錄）?；5.?住院病歷?或入院記?錄（順序?，下同）?；6.?專科病歷?：7.?病程記錄?（包括首?次病程記?錄、轉科?及入科記?錄、交接?班記錄等?）。注：?手術患者?病程記錄?排列順序?為：首次?病程記錄?、手術前?日常記錄?、術前小?結、手術?記錄、術?后記錄（?手術后日?常病程記?錄）；?8.特殊?診療記錄?單（a麻?醉|己錄?、b重癥?監護病房?入出室記?錄、c特?殊治療記?錄、d科?研統計表?等）。（?按時間順?序排列）?；9.?會診申請?單；1?0.責任?制護理病?歷；1?1.臨床?護理記錄?單（順序?）：1?2.各種?物理檢查?報告單；?13.?常規化驗?報告單：?14.?特殊檢查?報告單（?病理活檢?等）：?15.其?它責任性?文件（入?院知情書?、手術知?情同意書?等）；?16.醫?囑單（順?序）。（?先為長期?醫囑單、?后為臨時?醫囑單）?：17?.體溫單?（順序）?：18?.住院病?歷質量評?定表：?19.門?診病歷或?急診病歷?；20?.以前住?院病歷。?按上述順?序排列后?，應復查?每頁一般?項目是否?填全：遺?漏的應補?填。經上?級醫師審?核簽名后?送病案室?存檔。?（2）住?院病案不?能從病房?或住院處?拿走。歸?檔后的病?案不能隨?意外借。?（3）?二次住院?病人，需?借閱老病?案時，必?須由醫生?持本次住?院的病歷?首頁到病?案室來辦?理借閱手?續后，方?可外借，?并令其三?日內返回?病案室，?做好借閱?登記。?（4）死?亡討論或?專題討論?用病案，?須外借時?，必須經?科主任同?意并蓋主?任名章后?方可外借?。（5?）凡是科?研統計用?病案及各?種查閱、?討論等一?律都在病?案室內進?行，不得?泄漏患者?隱私。?（6）凡?是查閱病?案，不得?將自己的?兜子帶進?閱覽室內?。非本室?人員禁止?入病案庫?內隨意翻?動私取病?案。（?7）病歷?、病案的?復印、復?制的審批?和管理應?嚴格按照?《醫療機?構病歷管?理規定》?執行。復?印或復制?的內容嚴?格控制在?《醫療機?構病歷管?理規定》?限定的客?觀病歷資?料，并逐?頁逐項做?好登記。?（8）?病案管理?人員，工?作要積極?、主動、?嚴肅認真?，熱情周?到接待來?訪查閱病?案的院內?人員。?（9）病?案管理人?員，要經?常到庫房?檢查防火?、防水、?防潮、防?塵、防蟲?等保護措?施是否妥?善，確保?病案的保?管質量、?安全，延?長保存時?間。第?二篇：病?案管理制?度病案質?量管理小?組檢查考?核、管理?制度1?、建立健?全病歷管?理___?_體系，?設立院科?二級病歷?管理__?__，院?方由醫務?科___?_檢查、?考核，各?科設病歷?質控醫生?和質控護?士，負責?病歷質量?管理工作?。2、?院、科二?級___?_全體醫?護人員應?認真學習?____?部和__?__省衛?生廳《病?歷書寫規?范》，各?級各類醫?務人員嚴?格按《病?歷書寫規?范》要求?書寫病歷?。3、?科室病歷?質控醫生?、護士、?醫療組長?、護士長?、科主任?嚴格按《?病歷書寫?規范》要?求檢查每?份病歷后?再簽字。?應及時發?現、記錄?存在問題?，并及時?整改。?4、加強?對運行病?歷和歸檔?病案的管?理及質量?監控。?（1）、?病歷中的?首次病程?記錄、術?前談話、?術前小結?、手術記?錄、術后?（產后）?記錄、重?要搶救記?錄、特殊?有創檢查?、麻醉前?談話、輸?血前談話?、出院診?斷證明等?重要記錄?內容，應?由本院主?管醫師書?寫或__?__簽名?。手術記?錄應由術?者或第一?助手書寫?，如第一?助手為進?修醫師，?須由本院?醫師__?__簽名?。（2?）、平診?患者入院?后，主管?醫師應在?____?小時內查?看患者、?詢問病史?、書寫首?次病程記?錄和處理?醫囑。急?診患者應?在___?_分鐘內?查看并處?理患者，?住院病歷?和首次病?程記錄原?則上應在?____?小時內完?成，因搶?救患者未?能及時完?成的，有?關醫務人?員應在搶?救結束后?____?小時內據?實補記，?并加以注?明。（?3）、新?入院患者?，___?_小時內?應有主治?醫師以上?職稱醫師?查房記錄?，一般患?者每周應?有___?_次主任?醫師（或?副主任醫?師）查房?記錄，并?加以注明?。（4?）、重危?患者的病?程記錄每?天至少_?___次?，病情發?生變化時?，隨時記?錄，記錄?時間應具?體到分鐘?。對病重?患者，至?少___?_天記錄?一次病程?記錄。對?病情穩定?患者至少?____?天記錄一?次病程記?錄;對病?情穩定的?慢性病患?者，至少?____?天記錄一?次病程記?錄。（?5）、各?種化驗單?、報告單?、配血單?應及時粘?貼，嚴禁?丟失。外?院的醫療?文件，如?作為診斷?和治療依?據，應將?記入病程?紀錄，同?時將治療?文件附于?本院病歷?中。外院?的影像資?料或病理?資料，如?需作為診?斷或治療?依據時，?應請本院?相關科室?醫師會診?，寫出書?面會診意?見，存于?本院住院?病歷中。?（6）?、出院病?歷一般應?在___?_天內歸?檔，特殊?病歷（如?死亡病歷?、典型教?學病歷）?歸檔時間?不超過_?___周?，并及時?報病案室?登記備案?。5、?醫院每季?度對各科?的現病歷?、每季對?各科的存?檔病案，?____?有關人員?進行檢查?評分。醫?務科每季?對全院的?病歷進行?質量分析?，并及時?將存在的?問題反饋?到科室。?科室必須?制訂整改?措施，并?加以落實?。6、?病歷質量?檢查評分?與醫院獎?懲規定、?醫療組長?考核、科?室目標責?任及職工?年度考核?掛鉤。?病案管理?制度（六?）（一?）負責集?中管理全?院病案。?（二）?凡出院病?案，應于?病人出院?____?小時內（?死亡病歷?一周內）?全部回收?病案室。?（三）?負責出院?病人病案?的整理、?查核、登?記、索引?編目、裝?訂以及保?管工作，?在與病房?交接病歷?時，逐一?登記住院?號、姓名?、出院日?期、上交?日期，并?在每次交?接登記處?由交接雙?方簽字。?（四）?計算機組?與病案管?理員進行?病案交接?手續，認?真進行病?案錄入及?核對工作?，按月造?表及打印?臺帳。?二、病案?保管與供?應1、?負責臨床?、教學和?科研以及?個別調閱?病案的供?應和回收?工作。?2、負責?辦理院際?病案摘錄?和經過醫?務科同意?的外調接?待工作。?3、配?合統計人?員做好有?關統計資?料的整理?、分析。?4、把?好病案書?寫質量的?初查關，?促進病案?書寫質量?的不斷提?高。5?、切實做?好病案儲?藏室的安?全和對病?案內容的?適當保密?工作。?6、住院?病案一律?由病案室?長期統一?保管，負?責各種資?料收集、?整理、分?類、統計?、登記、?順號上架?，不得丟?失和破損?，要保持?清潔，妥?善保管。?并準確及?時的供應?醫療、教?學、科研?所需要的?資料，以?及接待外?來查訪和?持有批準?手續的借?閱、抄錄?病歷等。?7、醫?療統計工?作的原始?資料應以?病案為主?，只有病?案內容所?反映的情?況才是最?真實、最?確切的，?所以在醫?院中統計?工作與病?案管理?工作應密?切配合。?8、病?案室工作?人員必須?嚴格保守?病案中一?切___?_，不得?隨意泄露?。9、?病案室工?作人員應?認真檢查?病歷質量?和內容是?否系統、?完整，從?中提出存?在問題，?不斷提出?改進辦法?。10?、患者門?診須要參?閱住院病?案時，由?門診醫師?到病案室?查閱。?11、提?高科研分?析用的病?案，應在?病案室內?閱畢歸檔?，必須借?出時，須?經醫務科?批準，辦?理借閱手?續，方可?借出，兩?周內歸還?。逾期不?能歸還者?，應到病?案室續期?，但不得?超過一個?月。1?2、院外?和本院非?醫務人員?，不得查?閱病案，?進修醫生?查閱病案?，須經科?主任批準?，但不得?借出病案?室。1?3、本院?醫生不允?許查閱與?本專業無?關的病歷?。特殊原?因需要，?須經醫政?處或醫患?辦簽字。?14、?復印時，?病案室工?作人員根?據復印證?件帶患者?或家屬到?指定地點?，按規定?復印，其?他任何機?構和個人?不得擅自?查閱和復?印病歷。?15、?任何科室?及個人在?病案室內?討論、查?閱病案必?須辦理手?續。1?6、病人?及其陪護?人員不得?翻閱病案?。病案在?院內各部?門間的流?動，應由?有關工作?人員傳遞?，不要讓?病人或其?陪護人員?攜帶。?醫院病案?管理委員?會病案?管理制度?范文21?、