跌倒的預防與安全管理跌倒的預防與安全管理廣東省人民醫院盧少萍一、概述老人跌倒在全球各地已經成為一項重要的公共衛生議題。身體上及認知上的退化使老年跌倒的風險越來越高。WHO指出，六十五歲及以上的老年人每跌倒的次數約上升28%至35%，而七十歲及以上老年人則上升約32%至42%，80歲的更是達到了50%。文獻顯示，我國住院老人跌倒的發生率1?5%，而在社區達50%以上。（一）跌倒的定義跌倒是指出現突然發生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上。包括兩類，即從一個平面至另一個平面的跌落和同一平面的跌倒。（二）跌倒的后果傷害：有5%~10%可能會出現骨折或者頭部外傷等。臥床、不動：由于跌倒可能會因為害怕再次跌倒而減少活動；或者護理人員因為害怕病人再次跌倒而給予病人約束導致病人臥床時間長，功能下降，變成臥床不動的狀態。住院。死亡。(ppt6)圖片顯示的是發生跌倒導致傷害的圖片，跌倒在不知不覺中影響了他們的活動。在國外,2009國外,2009年美國220萬老年人因跌倒在急診室接受治療，超過581,000病人住院治療,100張床位的養老院每年上報100?200例跌倒；在我們國家，文獻顯示跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中則為首位，每年有2000萬老年人至少發生2500萬次跌倒，直接醫療費用超過50億人民幣以上，社會代價約為160?180億人民幣。(ppt8)圖表顯示的是我們國家和國外關于跌倒的相關方面的區別。跌倒的原因跌倒的原因大致可以分為個人因素、疾病因素、環境因素和藥物因素四個方面。二、老年人與跌倒的相關因素（一）生理因素肌肉逐漸萎縮;骨質的變化；=1泌尿系統的改變：特別是老年男性會出現前列腺增生，會有尿頻的癥狀，從而增加了老年人跌倒的幾率；=1步態和平衡功能;視覺、聽覺、觸覺、前庭及本體感覺，傳入中樞神系統的信息直接影響機體的平衡功能。（二）病理因素精神狀態缺失、喪失意識如昏厥或癲癇發作、抑郁嚴重；2.神經系統疾病：認知障礙;3.骨關節疾病、骨質疏松、足部疾病;4.眼部疾病;5.亂等。2.神經系統疾?。赫J知障礙;3.骨關節疾病、骨質疏松、足部疾病;4.眼部疾病;5.亂等。貧血、虛弱、脫水、低氧血癥、電解質紊三）藥物因素研究發現，是否服藥、藥物的劑量，以及復方藥都可能引起跌倒。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺、步態、平衡等方面而引起跌倒?？赡芤鸬沟乃幬锇ň耦愃幬铮嚎挂钟羲帯⒖菇箲]藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥；IIIIII心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴張藥；IIIIII其他：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥。（四）環境因素主要是室內照明不足、床和家具高度不合適、日常用品擺放不當、衛生間無扶攔把手、光滑的室內裝潢和地面、步行途中過多的障礙物、不合適的鞋子和助行器，以及獨居等，均是老年人容易跌倒的危險因素。三、預防跌倒的策略（一）跌倒的評估跌倒的評估是預防跌倒至關重要的第一步。評估的內容（ppt16）圖片顯示的是評估的內容。包括步態的評估、平衡的評估、肌力的評估、藥物的評估、認知的評估、視力的評估以及自理能力的評估。自理能力的評估又包括約束、心理、足部、失禁和環境的評估。評估的方法跌倒評估目前用的最廣泛的主要是以下三種量表，一個是STRATIFY量表，第二個是Morse跌倒危險量表，第三個是HendrichII量表。全面的評估（1）內在因素：包括既往史，年齡，性別,用藥，醫療狀況，行動和步態，平衡狀態，認知能力，心理狀態，視力和營養以及足部狀況；（2）外在因素：鞋和衣服，行走輔助工具,環境因素如燈光、地面、路況等；（3）暴露風險：日?；顒雍湾憻?。跌倒高危人群的評估（1）詢問病史：了解病人是否存在跌倒的風險，如年齡＞65歲、聽力下降、記憶和認知障礙、夜間視力下降、精力減退或疲勞、精神錯亂、外周感覺減退、頭暈或眩暈、白內障或青光眼、體位性低血壓、尿失禁或頻尿/急、步態不穩、平衡障礙、中風或帕金森氏病等。（2）回顧病人的用藥史：麻醉藥、鎮靜催眠藥、抗焦慮憂郁藥、降壓與利尿藥、擴血管藥、維生素及鈣劑等，可影響患者的神志、精神、視覺、步態、平衡、血壓等，易引起患者跌倒；三環類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、精神運動性阻滯劑均可引起老年人意識混亂，也被認為是老年人跌倒的重要危險因素。用藥種類越多，發生跌倒的危險性越大。（3）環境安全的評估：評估衛生保健設施風險因素，能威脅到病人的安全的因素如房間的光線、呼叫器放置位置、床鋪過高、座椅過低、走廊有臺階及障礙物等。（4）功能評估：包括基本日常生活活動，如吃飯、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活動。（二）告知告知患者及照顧者病人跌倒的問題所在、跌倒的危害性以及可防可控的措施，可在病房內張貼防跌倒的措施或者發放資料，并有必要和病人或其家屬簽署告知同意書。（三）物品配備生活用品和呼叫鈴：伸手可及；床欄：功能完好；尿壺：置于與病床同一高度；便盆/坐廁架/廁所：呼叫協助；任何需要下床完成的需要或活動：使用呼叫鈴；使用輔助工具：如輪椅、拐杖、坐廁椅等。（四）人力配備和合理的安排根據病人的認知、遵醫行為適當的安排床位。完全不配合或者是精神有異常的病人需要專人看護，征求病人和家屬的意見安排活動的時間。（五）心理疏導了解病人的呼叫能否得到及時的解決，了解護士的態度，關注病人的心理動態，對存在問題進行改進并告知護士。L'LiIJ,||--花j（六）合理用藥盡量減少復方用藥，及時停藥；督促使用步行輔助工具，以防跌倒；建議對患者進行藥物和跌倒之間關系的健康教育,有助于正確用藥；睡前床旁放置便器；意識障礙的老年人床前要設床檔；患骨關節炎老年人可采取止痛和物理治療。（七）骨質疏松的管理跌倒所致損傷中危害最大的是髖部骨折。適當補充維生素D、鈣劑、曬太陽等，研究發現,高危人群中每天攝入鈣劑1000mg、維生素D800IU可以減少跌倒的發生。建議絕經期女性必要時應進行激素替代治療,以降低跌倒后的損傷。（八）視力損害患者的管理居室照明應充足；盡量不使用淺色家具，尤其是玻璃或是鏡面玻璃家具；看電視，閱讀時間不可過長，避免用眼過度疲勞；外出活動最好在白天進行，指導老年人正確使用助行器；每半年至一年接受一次視聽力檢查。（九）直立性低血壓的預防起床時的三個半分鐘：醒來躺在床上半分鐘；慢慢起來在床沿坐半分鐘；兩條腿下垂床沿等半分鐘，然后再站起來走動；老年人一旦出現不適癥狀應馬上就近坐下或攙扶其上床休息，在由臥位轉為走位，坐位轉為立位時，速度要緩慢。改變體位后先休息1?2分鐘；幫助老年人有效控制血壓，預防低血糖的發生。（十）環境安全室內家具的高度和擺放位置應合理，移走家中對行走造成障礙的物體，家居環境改造應堅持無障礙觀念，保持地面平坦、干燥，廁所鋪防滑墊,走道應安裝把手，合適的行走輔助工具。室內光線應充足，夜間過道、衛生間和廚房以及床頭等處安排''局部照明”，引入智能開關。老年人應穿適合自己腳型、防滑的鞋具和合適的衣服,病房使用矮床，病人放在離護士站近的地方。（十一）健康宣教對于有心腦血管疾病、骨關節和肌肉疾病和視力聽力減退的跌倒高危人群，應加強健康教

育,讓其了解跌倒的危險因素、后果以及預防措施；建立防跌倒知情同意，提高宣教有效性及病人的依從性。（十二）關注特殊高風險人群預防跌倒中關注特殊的高風險人群非常重要。特殊高風險人群主要包括：雙下肢乏力、輪椅、生活部分自理患者;2.AD:認知障礙，2.AD:認知障礙，健忘;PK:行走困難，PK:行走困難，四肢震顫，有幻覺;4.病情特殊狀態:食少、脫水等。4.病情特殊狀態:食少、脫水等。如虛弱、發熱、疲倦、進四、跌倒后的臨床評估（一）評估的目標了解跌倒的原因；找出可以改變的危險因子;3.最近一次的跌倒是否導致功能障礙。（二）評估的方法首先是要區分跌倒是昏倒或非昏倒？在跌倒之前或之后是否有暫時性的意識喪失?跌倒的時候是否伴隨有癥狀，如頭暈、暈眩、心悸、胸痛、呼吸困難、突發性神經學癥狀、大小便失禁等。有文獻報道約10%的跌倒是因為急性疾病所致，因急性病癥導致的感覺障礙或者是肌無力，常見的原因包括有感染、無痛性心肌梗塞、心衰病情加重、代謝性的疾病比如低血糖、高血糖等。（三）評估跌倒的相關狀況發生跌倒前是否已被評為跌倒高危人群；平時有無陪伴，發生跌倒時有無陪伴，有無使用輔助用具，跌倒時有無使用輔助用具；3.跌倒的地方：戶外或室內？位置?跌倒的地方可提供搜尋環境的危險因子；跌倒前正做什么：首先嘗試探詢跌倒的機制為何？是滑倒、拌倒或是無力等；跌倒的時間、跌倒在地上所停留的時間、及跌倒后是否可以自己站起來；6?跌倒是否造成傷害（1）生理上：如瘀青、骨折、外傷等，也可以協助了解跌倒的原因

2）心理上：如害怕再次跌倒而避免從事某些日常活動（3）應詢問過去的肢體功能，以了解近期的功能或活動力是否有改變，如老人有使用輔助用具，也應了解現時所用的輔助用具是否適宜？7.跌倒者的體格檢查7.跌倒者的體格檢查體位性低血壓;生命體征：溫度、脈搏、呼吸;視力：視力及視野;智能評估：如：簡易智能評估)智能評估：如：簡易智能評估(Mini-mentalstateexamination)；（5）神經系統檢查：是否有瞻妄（Delirium）、癡呆癥（Dementia）、憂郁癥（Depression），并給與肌肉骨骼系統檢查，評估其關節活動性、關節變形或足部等異常狀態;（6）平衡評估。五、案例分析（一）案例1

Ill男、88歲、有陪護、扶助能行走。疾病診斷：①右側額顳部硬膜下血腫；②枕部頭皮血腫；③顱底骨折伴腦脊液左耳漏；④頂枕部頭皮挫裂傷；⑤雙側頂葉遲發性血腫；⑥高血壓病II級高危組；⑦雙側基底節區腦梗塞。IllIIIIIIIII跌倒經過：患者因在家''跌倒后頭痛、出血9天”入院。予防跌倒宣教并簽訂防跌倒知情同意書，住院期間一天中午家屬欲請假帶病人外出，醫生評估病人后未同意。家屬獨自離開不久，陪護安置病人在床上，上好床欄，私自外出打電話，約10分鐘后護士聽到響聲趕到，發現患者跌倒在房間門口，患者頭部著地，伴左耳道流血約10ml，當時患者神志清，呼之能應，報告值班醫生，予臥床休息，吸氧，測血壓212/104mmHg，HR95次/分，SP0295%，醫囑給予降壓、止血、甘露醇脫水降顱壓等對癥處理。頭顱CT檢查：左側額頂顳枕部硬膜下大面積新發出血，并蛛網膜下腔出血，左側顳枕葉出血，并大腦鐮下疝，海馬溝回疝，送ICU監護。IIIIIIIII分析點評：本個案有跌倒史；欲請假外出，對患者情緒關注不足；護、患、陪溝通不足；發生在中午，說明護士人力問題，巡視不夠；教育培訓不足，護、患、陪意識不強；系統設施不足，病人獨自離床無預警系統。（二）案例2女、86歲、無陪護、能行走。疾病診斷：不安腿綜合征跌倒經過：因不安腿綜合征由X科轉入，入院評估有跌倒風險，已對病人、家屬和陪人做好防跌倒等安全宣教，反復叮囑病人起床活動時要注意安全，必須有人陪伴，陪人外出時要起床去洗手間一定要按呼叫鈴，病人當時表示明白。臥床時予上床攔，在床頭掛“防跌倒”警示標記,房時病人、陪人安睡，6:15護士聽到病房有響聲，馬上奔過去，發現病人跌倒在洗手間（上洗手間時無人陪伴），神智清，頭后枕部著地，有一3cm線形傷口。即把病人扶到床上并通知醫生，安慰病人，按壓止血，測BP155/73mmhg，HR84次/分外科醫生會診后予清創縫合，CT無顱內出血、無骨折。分析點評：無陪護，警惕性不夠，過程監控不夠;護、患溝通不足；發生在早晨6點多，護士人力問題;疾病因素：雙腿酸軟無力；教育培訓因素:護士對病人/陪人的安全宣教做得不夠詳細和到位，病人/家人對安全防范意識不足，病人性格固執，高估自己的生活自理能力。（三）案例3女、79歲、有陪護、能行走，二級護理。疾病診斷：腸功能紊亂，老年性癡呆，冠心病，焦慮癥，骨質疏松癥，高血壓病。跌倒經過：因“反復腹痛”入院，神志清,四肢活動自如，生活完全自理，二級護理，老年癡呆病史（長期口服安里申）、焦慮癥（長期口服阿普唑侖）、骨質疏松癥、高血壓等病史，入院時及住院其間給予安全宣教，反復叮囑患者要注意安全，已掛“防跌倒”指示牌，主管醫生一起多次建議患者及其家屬留陪人均拒絕。X日晚上21:45查房時發現患者忘記吃睡前藥，協助患者口服睡前的阿普唑侖，勸告患者使用便盤，便盆放床邊，減少跌倒的危險，患者拒絕使用，訴改變環境難以排便，因此叮囑其如睡覺途中要上廁所，應起來后坐一會兒才站起來，站穩了才去上廁所，而且把床欄上起后才離開房間。23:40再次查房查看患者，患者安靜入睡。0:55在護士站聽到患者在房間呼叫，馬上入內查看患者，見患者跌倒在廁所門口，當時神智清，主訴左髖部疼痛劇烈，不能活動，測血154/70mmhg，脈搏86次/分，即通知值班醫生，檢查患者全身情況無發現其他外傷或出血點，雙上肢及右下肢活動好,協助搬運患者上床，臥床后予雙鼻導管2L/min吸氧，做好心理安撫及詢問當時情況，患者自訴當時在廁所小便后發現褲子尿濕了，站在廁所門口更換褲子時不慎滑倒在地，右髖關節為著力點。1:1:20通知其家屬患者情況，做好解釋工作。2:00送

患者X光檢查，X光示左側股骨頸粗隆間骨折。分析點評:1.無陪護，警惕性不夠，過程監控不夠;2.護、患溝通不足;3.護士人力問題，發生在早晨6點多;1.無陪護，警惕性不夠，過程監控不夠;2.護、患溝通不足;3.護士人力問題，發生在早晨6點多;4.疾病因素：老年癡呆病史，睡前服安眠藥;教育培訓因素:護士對病人/陪人的安全5?教育培訓因素:護士對病人/陪人的安全宣教做得不夠詳細和到位，病人/家人對安全防范意識不足，病人性格固執。（四）跌倒的特征分析年齡；遵醫行為依從性差；過高地估計自己能力，老人自尊心太強不愿麻煩他人；4.護士人力不足（中午和夜間）；4.護士人力不足（中午和夜間）；病人在病情逐步好轉過程中;對跌倒認識不全面或者重視不夠;護士過度依賴陪護或家屬。晚間跌倒發生時間多在凌晨1點到清晨7點，與老年人習慣在此段時間起床飲水、如廁、活動較多有關。說明晚間是患者跌倒的高發時段，提示值班護士應增加巡視、多關注患者,及時提供幫助。跌倒后的處理1.病情觀察，協助醫生進行全身檢查，確定有無損傷，確定損傷的類型和程度；針對損傷的程度給予相應的護理措施；安慰、疏導老人對跌倒產生的恐懼感，鼓勵老人早期活動，防止“臥床休息綜合癥征”的發生；持續質量改進。六、預防跌倒安全管理建立跌倒事件的專項管理制度，如預防跌倒的安全管理制度等；對跌倒的風險進行評估及篩查，對篩查出來的結果和患者的跌倒風險因素進行針對性的預防；加強護患的培訓和環境因素的管理，發生跌倒之后及時上報和監測評價。如(ppt54-56)圖片顯示的分別是預防跌倒的宣傳欄、預防跌倒的安全管理制度和預防跌倒的護理指引。（一）預防跌倒的個性化管理預防跌倒需要一個個性化的管理，對跌倒風險高的患者納入跌倒防范管理的范疇，列入交班事項；對平衡和移動受限的病人進行監督、