輸血科管理制度目錄1－2頁1、輸血科工作制度 3頁2、臨床輸血全過程管理制度4頁3、臨床用血審核制度5頁4、輸血相容性試驗(yàn)室檢測管理制度１3頁5、臨床輸血申請分級管理制度15頁6、輸血科交接班及值班制度17頁7、急診輸血管理制度19頁8、緊急急救配合性輸血管理制度20頁9、Rh（D）陰性輸血管理制度２2頁１０、臨床輸血質(zhì)量控制制度24頁11、輸血科質(zhì)量控制管理制度２5頁12、輸血相容性檢測室間質(zhì)量評價(jià)管理制度26頁13、血液及血液制品入庫制度２9頁14、血液儲(chǔ)存質(zhì)量管理制度30頁15、血液報(bào)廢管理制度３3頁１6、信息反饋制度3５頁17、貯存式自身輸血管理制度３6頁1８、臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度40頁19、配血管理制度42頁２0、交叉配血復(fù)核制度43頁21、標(biāo)本接受制度45頁２２、不合格標(biāo)本處理制度46頁2３、標(biāo)本管理制度47-51頁24、輸血科人員技能培訓(xùn)考核制度52頁25、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生管理制度53頁２６、儀器設(shè)備管理制度54頁2７、輸血科試劑采購及使用管理制度55頁２8、輸血科安全管理制度５7頁２9、消毒工作制度58頁30、檔案管理制度59頁３1、輸血科垃圾管理制度６0頁３２、輸血科考勤制度63頁33、差錯(cuò)事故登記、匯報(bào)及處理制度64頁34、輸血科臨床輸血全程監(jiān)控工作制度６７頁３5、臨床輸血會(huì)診制度71頁一.輸血科工作制度１、接受標(biāo)本做到二不收(血樣無標(biāo)簽或填寫不清不收，科別、姓名、年齡、床號(hào)不清不收)。2、交叉配血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查”、“五對”(四查：查科別、查床號(hào)、查病人姓名、查血型。五對：對血型、對住院號(hào)、對血量、對采血日期、對交叉成果)。3、庫存血液制品應(yīng)做到“六不發(fā)”（血型不符不發(fā)、血液過期不發(fā)、溶血不發(fā)、有凝塊不發(fā)、有可疑污染及血袋破損不發(fā)、交叉可疑者不發(fā))。4、試驗(yàn)操作時(shí)必須嚴(yán)厲認(rèn)真。5、有疑問的血液制品，必須將其另放別處，并貼好明顯醒目的標(biāo)識(shí)。６、工作人員發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，必須及時(shí)向科主任匯報(bào),不得延誤。7、臨床取血時(shí)，應(yīng)與輸血科人員認(rèn)真查對有關(guān)信息。8、血液儲(chǔ)存期間嚴(yán)禁開袋。９、血液出庫后原則上不許退回,如出庫未超過30分鐘,經(jīng)輸血科負(fù)責(zé)人同意并簽字立案后方可退回。二．臨床輸血全過程管理制度一、臨床標(biāo)本采集、送檢操作制度1血樣采集1．1采集前，采血護(hù)士確認(rèn)患者的申請單，查對患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等信息（意識(shí)不清的患者查對腕帶)，并準(zhǔn)備采血材料。1.2采集時(shí)，再次明確如下內(nèi)容：對的的采血管;對的的采血量；對的的標(biāo)識(shí)(姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào))、采血日期，按規(guī)定采集。１.3采集后，在床邊給血樣貼信息標(biāo)簽，并再次查對血樣標(biāo)識(shí)與申請單信息、血樣質(zhì)量及有無溶血,查對無誤后，采集者在申請單及樣本采集者處簽名后送輸血科，并進(jìn)行護(hù)理記錄。1.4第一次輸血應(yīng)同步采集輸血前四項(xiàng)的檢測血樣。２送檢血樣2.1血樣送到輸血科后應(yīng)由送血樣人員和輸血科人員一起查對如下信息:（１）血樣信息與申請單信息與否一致。(２）血樣標(biāo)識(shí)的完整性。（3）采血管及采血量及有無溶血。(4)雙方查對無誤后簽收。查對無誤后，輸血科人員填寫《樣本接受登記表》。2.2有如下狀況,輸血科可拒絕收血樣：（1）血樣標(biāo)識(shí)不完整。（2)血樣信息與申請單信息不一致。(３）標(biāo)本量局限性。（４）血樣質(zhì)量有問題。(5)采血者沒有簽字。（6）《臨床輸血申請單》填寫不合格。有以上狀況者,輸血科人員填寫《不合格標(biāo)本登記表》或《不合格輸血申請單登記表》，并將血樣連同此表退回有關(guān)科室，重新送檢。3表格《樣本接受登記表》、《不合格標(biāo)本登記表》。二、輸血科備血、發(fā)血操作規(guī)程1備血１．1輸血管理委員會(huì)根據(jù)前一年的用血狀況和未來發(fā)展趨勢制定年度用血計(jì)劃。1.２輸血科根據(jù)用血計(jì)劃確定不一樣種類血液的每周最低庫存水平，保證有充足的血液使用，最大程度的控制血液的過期報(bào)廢。1.3各科室根據(jù)患者病情制定每周用血計(jì)劃并提前報(bào)輸血科。2輸血前申請2.１申請醫(yī)師核查患者輸血指征，考慮與否需要輸血。2.2患者或其授權(quán)人知情同意輸血,并按規(guī)定在輸血知情同意書上簽名。３用血計(jì)劃確認(rèn)3.1擇期手術(shù)患者用血應(yīng)在手術(shù)前1－3天將血樣及輸血申請單送到輸血科。3.２擇期手術(shù)用血量估計(jì)不小于２00０mｌ以上者,提前2-3天將血樣、輸血申請單及大量用血申請單送到輸血科,并報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批。3.3急診用血可隨時(shí)送血樣與輸血申請單至輸血科,用血量不小于ml以上,可先用血，但要在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦大量用血申請手續(xù)。3.4對Ｒh(D）陰性患者或其他稀有血型、小量用血者（≤10０mｌ）,血小板、白細(xì)胞、冷沉淀等其他血液制品,輸血科接到申請后應(yīng)盡快與血站聯(lián)絡(luò)，成果隨時(shí)電話告知該臨床用血科室。3.5備血未用者無需扣除備血量血費(fèi)，只須扣除血型鑒定費(fèi)及交叉配血費(fèi)。４血型鑒定與交叉配血4.1輸血科對患者血樣常規(guī)進(jìn)行ABO正反定型、Rh（D)定型、不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn),認(rèn)真查對受供血者血樣及輸血申請單信息。4．2交叉配血必須在鹽水介質(zhì)交叉配血無溶血無凝集的基礎(chǔ)上,再運(yùn)用凝聚胺交叉配血相合。4.3交叉配血試驗(yàn)必須兩人復(fù)核簽字,一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核并填寫配血試驗(yàn)成果。4.4血型鑒定及交叉配血完畢,并進(jìn)行再次查對無誤后，檢測者與復(fù)核者簽名。4．5做完試驗(yàn)的標(biāo)本應(yīng)于２～8℃5血液制品的領(lǐng)取與發(fā)放５.１科室醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院指定送檢人員持專用取血箱取血，并與輸血科人員共同查對如下項(xiàng)目：(1)受血者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血成果。(2)供血者血袋號(hào)、血型、血液類別、血量、有效期、血液有無溶血及血塊、血袋有無滲漏等。（3)查對無誤后，發(fā)血者與取血者雙方在輸血匯報(bào)單上簽字，同步，取血者在《血液入庫至發(fā)血過程登記表》領(lǐng)血者一欄中簽字。5.2血液制品發(fā)出后原則上不得退回。6表格《血液入庫至發(fā)血過程登記表》、《不合格輸血申請單登記表》、《臨床輸血申請單》、《大量用血申請單》、《輸血治療知情同意書》。三、臨床輸血操作規(guī)程1臨床護(hù)理人員輸血前查對1.１血液取回后查對內(nèi)容：主班護(hù)士與另一護(hù)士在輸血前查對患者資料及確認(rèn)血袋有關(guān)信息,包括受血者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血成果、供血者血袋號(hào)、血型、血液品種、血量、有效期、血液有無溶血變質(zhì)、血袋有無滲漏,確認(rèn)無誤后將血液送到患者床邊準(zhǔn)備輸血。1．2床邊輸血查對內(nèi)容:輸血前,再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型,并與輸血單及血袋標(biāo)簽再次查對，清醒患者確認(rèn)、血型確認(rèn),對無意識(shí)患者必須進(jìn)行輸血單、床號(hào)、住院號(hào)、腕帶或其他標(biāo)識(shí)的查對,確認(rèn)無誤后方可輸血。２輸血過程及記錄2.1查對確認(rèn)無誤后,用裝有濾器的原則輸血器進(jìn)行輸血,濃縮血小板應(yīng)當(dāng)使用鹽水預(yù)沖過的輸血器或血小板輸血器。２.２血液輸注前從冷藏箱內(nèi)取出的血液，在室溫中停留的時(shí)間不得超過30分鐘,血小板取回后應(yīng)立即輸注。2.3輸注前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻,防止劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。2．4輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。持續(xù)輸用不一樣供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后,用注射用生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。持續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)當(dāng)至少12小時(shí)更換一次。若溫度很高,其更換頻率應(yīng)當(dāng)更高。2.5輸血過程應(yīng)先慢后快,輸血前１5分鐘要慢，一般為2ml/miｎ，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，一般為5～10ml/min,年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，一般為1~2ml/min,并嚴(yán)密觀測受血者有無不良反應(yīng),如出現(xiàn)異常狀況應(yīng)及時(shí)處理。輸血初期1０~１5分鐘或輸注３0～50ml血液時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員親密觀測有無不良反應(yīng)。假如發(fā)生輸血不良反應(yīng),須立即停止輸血并匯報(bào)主管醫(yī)師及時(shí)診治,同步告知輸血科做必要的原因調(diào)查。２.6一般狀況下，輸血不必加溫血液(但大劑量輸血、新生兒換血治療及冷凝集患者輸血要加溫輸血）。2．７輸血后將空血袋送回輸血科,保留于2~8℃2.８有輸血反應(yīng)者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)單報(bào)送輸血科。輸血科每月記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)處,臨床主治醫(yī)師將輸血狀況記錄在病歷中。２.９輸血完畢后，輸血單隨病歷保留。2.10輸血記錄內(nèi)容：(1）輸血日期與時(shí)間（開始、結(jié)束時(shí)間）。(2）輸注的血液制品種類及血袋數(shù)。(３）輸注的容量。（4)血液制品編號(hào)。（５)有無輸血不良反應(yīng)。（6)查對護(hù)士及輸血護(hù)士簽字。６表格《輸血不良反應(yīng)單》。三.臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施》,結(jié)合我院實(shí)際狀況，特制定臨床輸血審核制度。1.血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用,防止揮霍，杜絕不必要的輸血。2．臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證,對的應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),包括成分輸血和自體輸血等。3.輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)行，保證貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。4、輸血申請由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》,格式規(guī)范,書寫規(guī)范，信息完整，并由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科審核并備血,輸血申請單審核率必須為10０%。5、同一患者一天申請備血量少于８00毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血(急救用血除外）。6.同一患者一天申請備血量在800毫升至1６00毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血(急救用血除外）。７.同一患者一天申請備血量到達(dá)或超過16０0毫升的,由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后,報(bào)醫(yī)務(wù)部門同意,方可備血（急救用血除外)。8．假如因病情需要,輸血量一次超過20０0毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù),經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《大量輸血申請單》,并由科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意,緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)，申請單由輸血科留存立案，且大量用血報(bào)批審核率必須為100%。9.決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家眷闡明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的也許性,征得患者或家眷的同意,并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家眷簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長同意立案并記入病歷。危重急救患者緊急狀況下需要用血時(shí),時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班立案。四.輸血相容性試驗(yàn)室檢測管理制度根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施(2０１1版)》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定輸血相容性檢試驗(yàn)室的管理制度，增進(jìn)臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血。1、輸血前檢查的目的1.1輸血前檢查的目的在于為每一名受血者選擇適合的血液成分,使其有正常的存活時(shí)間，并且不引起受血者自身紅細(xì)胞臨床上的明顯破壞。2、輸血前檢查的對象2.1輸血前檢查分為兩個(gè)方面,首先是對供血者進(jìn)行的檢查，另首先是對實(shí)際接受輸血的患者（受血者）進(jìn)行的檢查。3、輸血前檢查的規(guī)定3.1輸入的紅細(xì)胞:在受血者體內(nèi)必須不凝集或不溶血。3.2輸入的血漿成分：不導(dǎo)致受血者紅細(xì)胞的明顯破壞。

4、輸血前檢查的重要程序4．1受血者檢測輸血感染性疾病包括:肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體。4.２受血者的輸血史、妊娠史和血樣本等的檢查、查對及處理。4.3受血者ABO和Rｈ定型。4.4受血者抗體篩選和鑒定。4.５交叉配血試驗(yàn)(鹽水介質(zhì)配血、聚凝胺介質(zhì)配血）。４.6標(biāo)簽和發(fā)血檢查、查對。5、受血者血樣本5.１血液標(biāo)本必須經(jīng)鑒定和標(biāo)識(shí),并和血液申請單上內(nèi)容查對、確定。5.2標(biāo)本必須能代表患者的目前免疫狀況。5.3防止血液標(biāo)本的稀釋和溶血。5.４輸血前檢查最佳使用血清,也可以使用血漿。5.5每次輸血后受血者和供血者標(biāo)本至少2℃～６６、試劑規(guī)定6．1使用的試劑符合國家有關(guān)原則。６.2每批試劑有相容性檢測匯報(bào)。6．3試劑質(zhì)量的保證:包括數(shù)量、外包裝、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、失效期貯存條件及運(yùn)送條件等。6.４根據(jù)不一樣試劑儲(chǔ)存溫度規(guī)定，專用試劑冰箱(2℃～8６．5有效期內(nèi)使用。7、儀器規(guī)定７．1醫(yī)院采購符合國標(biāo)試驗(yàn)室需求的儀器。7.2設(shè)備科負(fù)責(zé)儀器設(shè)備采購、驗(yàn)收、維修、報(bào)廢等管理工作。7．3設(shè)備科負(fù)責(zé)儀器設(shè)備檔案的建立，負(fù)責(zé)編寫儀器作業(yè)指導(dǎo)書。7.４檢測人員負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的平常使用、維護(hù)和保養(yǎng)，儀器設(shè)備責(zé)。7.５儀器設(shè)備負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督儀器的周期性保養(yǎng)維護(hù)和平常保養(yǎng)，五.臨床輸血申請分級管理制度醫(yī)院嚴(yán)格按照《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律、規(guī)定和規(guī)范性文獻(xiàn)規(guī)定，深入加強(qiáng)圍手術(shù)期用血管理,完善我院臨床輸血申請分級管理制度建設(shè)，積極增進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)務(wù)部的監(jiān)督指導(dǎo)下對各科室的合理化用血進(jìn)行分級管理.各科室嚴(yán)格按照分級管理目的，進(jìn)行工作指導(dǎo)。按照疾病與手術(shù)種類,制定平均用血量按照醫(yī)生的級別，進(jìn)行臨床用血及手術(shù)用血的量化管理。同一患者一天申請備血量少于８00毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后,方可備血(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。同一患者一天申請備血量在8００毫升至１60０毫升的,由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后,方可備血（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。同一患者一天申請備血量到達(dá)或超過1600毫升的,由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請,科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門同意，方可備血(急診用血除外)。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上規(guī)定補(bǔ)辦手續(xù)。同一患者24小時(shí)合計(jì)用血超過20０0毫升（包括懸浮紅細(xì)胞，血漿等)且超過備血量的,用血事后應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定執(zhí)行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù),并由臨床進(jìn)行用血后評價(jià)。因急救生命垂危的患者等特殊狀況，需緊急輸血且不能獲得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人同意后,可實(shí)行輸血治療。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)用血分級管理的評價(jià)與考核,發(fā)揮臨床輸血委員會(huì)的職能對大量輸血的案例評價(jià)與監(jiān)督，并且把成果內(nèi)容公告于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng),并且與科室效益掛鉤。六．輸血科交接班及值班制度(一)目的規(guī)范值班登記、匯報(bào)及交接班程序，明確值班人員在崗工作期間登記、匯報(bào)及交接班有關(guān)職責(zé),保證行政、醫(yī)療及平常管理信息上下暢通，維護(hù)試驗(yàn)室正常工作秩序.(二)合用范圍合用于臨床輸血值班全過程。（三)職責(zé)１.值班人員執(zhí)行本制度。2.試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督。(四）工作程序1.值班人員應(yīng)當(dāng)將值班過程中的血庫冰箱溫度監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)、冰箱溫度異常狀況、試驗(yàn)室溫濕度、庫存血液質(zhì)量狀態(tài)、急診用血狀況、血液入庫信息、血液預(yù)定信息、特殊輸血患者、疑難配血標(biāo)本信息、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)狀況、試驗(yàn)室與無菌間清潔與消毒等狀況進(jìn)行常規(guī)登記.值班人員在進(jìn)行崗位交接時(shí)要認(rèn)真對上述常規(guī)狀況、特殊狀況進(jìn)行口頭和書面交接班(特殊血液成分如血小板、特殊用血需求),保證醫(yī)療工作的延續(xù)性,明確有關(guān)責(zé)任,保證醫(yī)療與行政安全。2.值班過程中發(fā)現(xiàn)的特殊血型患者(ＲｈD陰性)、臨床血型差錯(cuò)等狀況要根據(jù)有關(guān)規(guī)定做好登記并及時(shí)告知有關(guān)科室負(fù)責(zé)人,作出對應(yīng)處理，以免影響患者正常的臨床用血需求。３．值班人員發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)血設(shè)備及試驗(yàn)室儀器故障時(shí),應(yīng)根據(jù)狀況盡量查找故障原因,對于自己無法處理的故障應(yīng)及時(shí)通設(shè)備科負(fù)責(zé)人，設(shè)備科有關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行維修，同步向試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人匯報(bào)。值班人員根據(jù)狀況對儲(chǔ)血設(shè)備中的血液成分予以妥善處理,對受影響的試驗(yàn)操作作出及時(shí)調(diào)整，詳細(xì)做好有關(guān)記錄。4．對于值班過程中發(fā)生的醫(yī)療、行政事故或差錯(cuò),值班人員應(yīng)根據(jù)事態(tài)嚴(yán)重程度及時(shí)、逐層向醫(yī)院總值班、科室主任匯報(bào)并做好記錄，以便妥善處理。5．對于值班過程中碰到特殊用血、備血規(guī)定,值班人員應(yīng)在第一時(shí)間告知科主任，以保障特殊用血需求.６．值班過程中發(fā)現(xiàn)血液成分庫存量低于科室制定的警戒水平時(shí),值班人員應(yīng)及時(shí)與血液中心聯(lián)絡(luò)送血。七．急診輸血管理制度急診輸血原則：經(jīng)臨床醫(yī)生在等待完畢交叉配血試驗(yàn)的時(shí)間內(nèi)（含危及病人的生命）,為挽救病人的生命,向病人家眷闡明并征求同意時(shí),可暫未進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)完畢部分交叉配血試驗(yàn)的，隨即應(yīng)立即完畢交叉配血試驗(yàn)，緊急發(fā)血必須遵照下列原則。1、予以未知血型病人Ｏ型紅細(xì)胞，如未知病人RH血型時(shí)則首選為陰性紅細(xì)胞、尤其是對有妊娠史的女性。2、如有時(shí)間完畢病人的ABＯ血型檢測，可給ABＯ血型相似的血液制品。3、用明顯的方式在血袋標(biāo)簽上標(biāo)明交叉試驗(yàn)在發(fā)血時(shí)未完畢。4、盡快完畢血液交叉試驗(yàn),如在試驗(yàn)的任何環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)不吻合，應(yīng)立即告知主管醫(yī)生。5、如病人死亡,但不波及輸血，則沒有必要完畢交叉試驗(yàn);如懷疑因輸血直接導(dǎo)致病人死亡或間接導(dǎo)致原始病情加重使患者死亡,則應(yīng)交血液中心試驗(yàn)。八.緊急急救配合性輸血管理制度一、急診輸血是指為挽救患者生命,贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須施行的緊急輸血。其指征為下列三種狀況之一：①患者急性失血達(dá)自身血容量的４0％以上;②患者已呈失血性休克狀態(tài);③忽然發(fā)生無法控制的迅速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等）。二、急診輸血應(yīng)盡快建立暢通的靜脈通路，最佳靜脈插管,通過該插管采集供血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)用的血標(biāo)本。三、假如有多名醫(yī)護(hù)人員處理多名創(chuàng)傷患者，此時(shí)應(yīng)當(dāng)指定一名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申請并與輸血科聯(lián)絡(luò)。每個(gè)患者的血標(biāo)本和輸血申請單上應(yīng)當(dāng)清晰地標(biāo)明患者姓名和唯一性住院號(hào)。若無法識(shí)別患者，應(yīng)當(dāng)使用某種形式的緊急入院號(hào)（在這種狀況下，很輕易在確認(rèn)受血者身份和粘貼血標(biāo)本標(biāo)簽時(shí)出錯(cuò)）。四、假如在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出了此外一份針對同一名患者的輸血申請單，應(yīng)使用與第一份輸血申請單和血標(biāo)本上相似的標(biāo)識(shí)編號(hào),以便輸血科工作人員懂得他們處理的是同一名患者。五、急性失血患者如經(jīng)液體復(fù)蘇后收縮壓維持在10.66ｋPa(80mmHg)左右可暫不輸血，由于患者維持在許可的低血壓狀態(tài)可減緩出血，防止在傷口處形成的一種不結(jié)實(shí)的止血血栓（白色血栓)被血流沖走。六、對于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室,手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場所。如在急診科就開始輸血使得患者在手術(shù)室外需花費(fèi)太長的時(shí)間,這是一種完全不必要的耽誤。七、急診輸血時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)盡快將《臨床輸血申請單》及血標(biāo)本一同送達(dá)輸血科，并在申請單上注明“緊急”字樣,嚴(yán)禁口頭醫(yī)囑申請輸血。八、輸血科在接到《臨床輸血申請單》及血標(biāo)本后，如病情“緊急”且又不知患者血型的狀況下，應(yīng)在１0分鐘內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型紅細(xì)胞(O型紅細(xì)胞必須正反定型相符),并在血袋上標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完畢交叉配血試驗(yàn)。此后,盡快鑒定供、受者血型并根據(jù)臨床輸血需要，發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液。但在未知患者Ｒｈ(D）血型的狀況下,對于有生育能力的女性不輕易發(fā)給Rh(D)陽性O(shè)型紅細(xì)胞。病情“緊急”應(yīng)在20分鐘內(nèi)完畢正反定型及凝聚胺法主側(cè)配血。九、急診輸血,如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需要時(shí),為了保證緊急狀況下的輸血救治，提議進(jìn)行相容性輸血，輸注紅細(xì)胞應(yīng)主側(cè)配血相合。十、按上述相容性輸血的同步,應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)絡(luò),盡快供應(yīng)與患者血型相似的血液。九.RＨ陰性患者輸血管理制度由于我國漢族人中RhＤ陰性者約占3‰,加之輸血時(shí)規(guī)定ABO同型,交叉配血試驗(yàn)完全相合，因此RｈD陰性血源難免緊張,為滿足ＲｈD陰性患者急救時(shí)的輸血,應(yīng)按我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條規(guī)定:對于RｈD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血,以免坐等RhD陰性血而延誤掄救時(shí)機(jī)。一、職責(zé):配合性輸血是緊急狀況下急救患者生命的重要措施之一，醫(yī)院有責(zé)任盡一切力量和措施通過配合性輸血來挽救患者的生命。二、原則：Rh血型陰性患者原則上應(yīng)輸注同型血液,但在無同型血液的狀況下為挽救患者生命在征得患者家眷同意的狀況下輸注Rh血型陽性的血液制品。三、制度：１．輸血前首先要調(diào)查患者與否有輸血史、妊娠史。2．輸血前做抗體檢測試驗(yàn),檢查與否具有不完全抗體。3.輸血前再次復(fù)核檢查患者的ABO和Ｒｈ血型。4．配合性的輸血只能“應(yīng)急”,不適宜變成“常規(guī)”，并且一定要征得患者家眷同意。5.其他稀有血型患者亦可采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。四.工作流程:1、首先由醫(yī)院行政部門負(fù)責(zé)人授權(quán),臨床輸血管理委員會(huì)組員和急救專家組來決定與否必須輸血。權(quán)衡利弊做出判斷。2、經(jīng)治醫(yī)生與患者家眷或監(jiān)護(hù)人談話后征得患者家眷或監(jiān)護(hù)人同意后醫(yī)患共同在輸血同意書上簽字。備注①告知患者和家眷病情,并闡明在緊急狀況下輸注的利與弊，并在輸血治療同意書注明給患者帶來的后果和并發(fā)癥：第一,不會(huì)出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng);第二，該類Rh陰性紅細(xì)胞缺乏，不輸Rh陽性紅細(xì)胞危及生命，此時(shí)急救生命是第一位的,輸注Rh陽性紅細(xì)胞是急救生命的必要條件；第三，會(huì)給后來用血或妊娠帶來不良后果,也許導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病等不良后果(尤其是對沒有生育過小孩的女性）；第四，患者因自身原發(fā)病不治而非輸血治療所能挽回時(shí)，不能借口歸罪于輸血治療不妥,知情后患者或家眷簽字承認(rèn)。３、假如無家眷或監(jiān)護(hù)人必須履行報(bào)批手續(xù)(醫(yī)院行政部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、輸血科主任、主管醫(yī)師）。4、輸血科負(fù)責(zé)再次復(fù)核檢查患者ABO和Rh血型、抗體篩選試驗(yàn)，檢查與否具有不完全抗體。５、選擇輸注的血制品。6、輸血科負(fù)責(zé)調(diào)劑血液完畢交叉配血工作。7、臨床負(fù)責(zé)監(jiān)控輸血的全過程。８、遵照一次性足量輸注的原則。十.臨床輸血質(zhì)量控制制度１.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員查對交叉配血匯報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色與否正常。精確無誤方可輸血。2.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁查對患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診／科室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血匯報(bào)相符，再次查對血液后，用符合原則的輸血器進(jìn)行輸血。3.除輸血科以外的任何科室，對取回的血應(yīng)盡快輸用,不得自行貯血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,防止劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入任何其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。４.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。持續(xù)輸用不一樣供血者的血液時(shí),前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。5.輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度,并嚴(yán)密觀測受血者有無輸血不良反應(yīng),如出現(xiàn)異常狀況應(yīng)及時(shí)處理。6.輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科,至少保留一天后,方可做無害化處理。十一．輸血科質(zhì)量管理制度１.必須把質(zhì)量放在工作首位,普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識(shí),使之成為每個(gè)檢查人員的自學(xué)行動(dòng)。同步，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢查中心的規(guī)定，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。２.建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程,嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。?3.建立和建全科質(zhì)量管理組織,配有兼職人員負(fù)責(zé)工作。管理內(nèi)容包括:目的、計(jì)劃、指標(biāo)、措施、措施、檢查、總結(jié)、效果評價(jià)及反饋信息，定期向上一級匯報(bào)。

4．試劑應(yīng)按規(guī)定的溫度保留每天使用前與對應(yīng)的細(xì)胞和血清做陰、陽性對照,每周試劑做效價(jià)檢測。５.必須保證所用的所有溫度計(jì)的精確性和一致性,定期校正。6.需要溫度控制的設(shè)備如冰箱、血漿解凍箱、低溫保留箱等必須每4小時(shí)記錄一次溫度,保證在控制的溫度范圍內(nèi)。7.試驗(yàn)專用離心機(jī)應(yīng)每6個(gè)月檢查一次轉(zhuǎn)速，成分分離用的離心機(jī)也必須在每次修理后校正其轉(zhuǎn)速和溫度。8．積極參與臨床檢查中心室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng),對回報(bào)成果進(jìn)行分析研究，失控成果分析研究后寫出書分析匯報(bào).努力提高質(zhì)評水平。十二.輸血相容性檢測室間質(zhì)量評價(jià)管理制度(一）目的本程序規(guī)定了試驗(yàn)室常規(guī)操作人員以常規(guī)檢側(cè)相似的方式對試驗(yàn)室質(zhì)量考核的樣品檢測和鑒定的基本規(guī)定，并全面分析考核成果，發(fā)現(xiàn)問題并尋找差距，以改善和完善試驗(yàn)操作與管理,保證常規(guī)試驗(yàn)成果的精確性。（二）合用范圍合用于規(guī)定檢測項(xiàng)目的試驗(yàn)室質(zhì)量考核。(三)職責(zé)１．檢測崗位人員負(fù)責(zé)所檢測項(xiàng)目的試驗(yàn)室質(zhì)量考核操作。２.試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)分析考核成果和試驗(yàn)室差距,制定和實(shí)行改善計(jì)劃。（四）工作程序1.參與衛(wèi)生部、省臨床檢查中心組織的全國輸血相容性檢測試驗(yàn)室質(zhì)量考核活動(dòng)。2.試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人根據(jù)衛(wèi)生部及省臨床檢查中心下發(fā)的年度室間質(zhì)評汁劃表,制定年度試驗(yàn)室質(zhì)量考核估動(dòng)時(shí)間表,保證質(zhì)量考核按期完畢。3.以常規(guī)檢測相似的措施對質(zhì)量考核的樣品進(jìn)行檢測和鑒定。4.根據(jù)標(biāo)本接受時(shí)間隨機(jī)指定檢測崗位人員進(jìn)行檢測。5.接受試驗(yàn)室質(zhì)量考核標(biāo)本品時(shí)，要查對外包裝與否完好,與否在規(guī)定期間內(nèi)抵達(dá)，標(biāo)識(shí)與否清晰,標(biāo)本量與否足夠，與清單上列出的與否一致，有無漏滲及發(fā)貨時(shí)間與否準(zhǔn)時(shí)等異常狀況,并按闡明書規(guī)定保留.6.嚴(yán)格按闡明書規(guī)定的時(shí)間和頻次進(jìn)行檢測。7.試驗(yàn)操作崗位人員須將質(zhì)控品與其他標(biāo)本按原則操作規(guī)程常規(guī)操作、成果分析、鑒定、審核及匯報(bào)。8.試驗(yàn)完畢后對質(zhì)控品的檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總,填寫《輸血相容性檢測室間質(zhì)量評價(jià)成果回報(bào)單》9．成果匯報(bào)經(jīng)試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審核簽發(fā),按規(guī)定期間通過郵寄或網(wǎng)絡(luò)發(fā)出1０.保留對質(zhì)量考核樣品檢測的原始記錄,以備與質(zhì)量考核考核部門反饋成果進(jìn)行查對和查找差距原因１1.接到質(zhì)量考核成果反饋匯報(bào),應(yīng)對成果進(jìn)行比對、分析,查找差距產(chǎn)生的原因,制定改善計(jì)劃和措施,并評價(jià)對應(yīng)改善措施的成效12．對于室間質(zhì)評成果不合格的檢測項(xiàng)目,試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織試驗(yàn)室人員在1～３天找出不合格的原因，常見原因如下:①檢測儀器未被校準(zhǔn)及有效維護(hù)②未做室內(nèi)質(zhì)控或室內(nèi)質(zhì)控失控③試劑質(zhì)量不穩(wěn)定④操作人員的能力不能滿足規(guī)定⑤操作人員未按照SOP進(jìn)行試驗(yàn)操作⑥上報(bào)的檢測成果計(jì)算或抄寫錯(cuò)誤⑦樣品處理不妥⑧ＥＱA樣品存在質(zhì)量問題１3.試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人填寫《輸血相容性檢測室間質(zhì)量評價(jià)不合格分析匯報(bào)單》,提出詳細(xì)整改意見,得到科主任承認(rèn)、同意后向全試驗(yàn)室通報(bào),在下次室間質(zhì)評活動(dòng)中實(shí)行,并追蹤評價(jià)改善效果14.將室間質(zhì)評回報(bào)成果、整改分析匯報(bào)等有關(guān)資料歸檔,由科室統(tǒng)一保留。十三．血液及血液制品入庫管理制度（一）目的本程序規(guī)定了全血、成分血接受、入庫的有關(guān)內(nèi)容和規(guī)定，以保證血液成分入庫交接精確、無誤。（二)合用范圍合用于外購血液的接受與入庫管理．(三）職責(zé)1.配發(fā)血值班人員遵照執(zhí)行。２.試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人、質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)監(jiān)督。(四)工作程序１．外購血液接受入庫(1)發(fā)血值班人員負(fù)責(zé)外購血液的接受工作,血液成分送達(dá)后應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)、查對血液成分的種類、數(shù)量無誤后在供血單位提供的血液出庫清單上簽字．(２)試驗(yàn)室當(dāng)班值班人員負(fù)責(zé)外購血液信息的錄入、粘貼新標(biāo)簽、保留血液樣本,填寫《血液入庫登記表》并簽名.(3）將完畢入庫處理的血液成分按照成分類型、血型、血袋編號(hào)擺放整潔放入指定儲(chǔ)血冰箱內(nèi)。３．報(bào)廢或退回對有不符合規(guī)定的血液成分由配發(fā)人員或質(zhì)量監(jiān)督員進(jìn)行檢查后出庫報(bào)廢或退回供血單位,并做好有關(guān)記錄.十四.血液儲(chǔ)存質(zhì)量管理制度（一)目的規(guī)范已合格入庫血液成分的儲(chǔ)存措施、儲(chǔ)存條件符合質(zhì)量監(jiān)控規(guī)定,保證血液保留過程中的質(zhì)量安全。(二）合用范圍合用于血液成分入庫后儲(chǔ)存過程管理。(三)職責(zé)1.所有值班崗位人員執(zhí)行。２．試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人和質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督執(zhí)行.(四）工作制度１.血液運(yùn)送及入庫應(yīng)由具有對應(yīng)資格的專業(yè)技術(shù)人員操作,血液保留區(qū)域除本科室人員外,非授權(quán)人員不得入內(nèi)。2.值班崗位人員負(fù)責(zé)血液保留區(qū)域安全,須做好防火、防盜、防水淹等工作，定期檢查和更換滅火器，檢查門、窗等設(shè)施與否安全。3.血液貯存設(shè)備不應(yīng)作為他用,待檢血液、自體儲(chǔ)血應(yīng)分別應(yīng)單獨(dú)寄存，不能與合格血液成分混放.4.血液保留設(shè)備應(yīng)運(yùn)行可靠,溫度穩(wěn)定、均衡,有溫度記錄裝置和報(bào)警裝置。5.值班人員負(fù)責(zé)隨時(shí)檢查貯血冰箱及溫度監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)警裝置與否正常．6.保持貯血室內(nèi)通風(fēng)良好,溫度、濕度合適.7．多種血液成分的原則保留條件（1）全血和懸浮紅細(xì)胞分別保留在２一6℃(2)新鮮或一般冰凍血漿保留-20(3)冷沉淀寄存于-３0℃（4）血小板(手工、機(jī)采)保留于(22±２℃）的血小板專用振蕩保留箱內(nèi)。８.多種血液成分的正常保留狀態(tài)(１)全血和懸浮紅細(xì)胞標(biāo)志清晰，外觀顏色正常，無溶血、乳糜凝塊、氣泡、滲漏及冰凍等狀況。(2)冰凍血漿和冷沉淀呈凍實(shí)狀態(tài),標(biāo)志清晰,外觀顏色為淡黃色，包裝完好。(3）液態(tài)保留血小板標(biāo)志清晰,外觀呈淡黃色霧狀、無凝集、無纖維蛋白析出和氣泡，血袋無破損。9．血液保留溫度狀態(tài)監(jiān)控:采用血庫冰箱溫度監(jiān)控管理系統(tǒng)，對所有儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)部溫度進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)測并記錄,一旦儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)部溫度超過設(shè)定范圍，血庫冰箱溫度監(jiān)控管理系統(tǒng)將及時(shí)發(fā)出聲音報(bào)警,并通過手機(jī)短信的方式告知有關(guān)負(fù)責(zé)人，以提醒值班人員及有關(guān)負(fù)責(zé)人對報(bào)警信息作出及時(shí)處理,保證血液質(zhì)量安全。10．血液制品的寄存（1)按照不一樣儲(chǔ)存規(guī)定將不一樣血型的全血和成分血分別在單獨(dú)儲(chǔ)血設(shè)備內(nèi)寄存，并對每一種儲(chǔ)血設(shè)備做好明顯標(biāo)志.（2)血液寄存時(shí)應(yīng)遵照先進(jìn)先出的原則，保證多種血液成分正常周轉(zhuǎn),保證血液質(zhì)量并杜絕血液揮霍。(3）全血和懸浮紅細(xì)胞應(yīng)準(zhǔn)時(shí)間次序豎直擺放在冰箱內(nèi)的儲(chǔ)血筐中,不得緊密堆積。值班人員每天應(yīng)對儲(chǔ)血架整頓一次,便于發(fā)血時(shí)查找。(４）冰凍血漿、冷沉淀應(yīng)按血型整潔寄存在專用低溫儲(chǔ)血冰箱或冰柜內(nèi)。(5)單采及手工血小板應(yīng)單層、整潔擺放在血小板專用振蕩保留箱內(nèi),不得緊密堆積。11.庫存血液配發(fā)原則(1)值班人員每天應(yīng)及時(shí)作廢過期的配血記錄,選擇可供配血的血液記錄時(shí)應(yīng)遵照由舊到新的原則。（2)血液發(fā)放時(shí)也應(yīng)遵照由舊到新的原則,以保證庫存血液得到合理周轉(zhuǎn),既為臨床提供高質(zhì)量血液，又防止血液揮霍。十五、血液報(bào)廢管理制度(一)目的明確不合格血液成分報(bào)廢管理制度，以保證對所有報(bào)廢血液成分進(jìn)行規(guī)范、安全處置。（二)合用范圍合用于對血液入庫、保留、發(fā)放及臨床輸血前發(fā)現(xiàn)的所有存在質(zhì)量缺陷的血液成分的報(bào)廢管理。(三)職責(zé)1.值班人員、臨床輸血醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中共同執(zhí)行本制度２.質(zhì)量監(jiān)督員（1)負(fù)責(zé)起草血液報(bào)廢原則(2)負(fù)責(zé)保留、發(fā)放及收回過程中報(bào)廢血液的鑒定、審批及數(shù)據(jù)匯總。3．組長責(zé)對入庫后多種血液成分的報(bào)廢審批。（四）工作制度1.入庫血液質(zhì)量監(jiān)督與檢查外購血液入庫檢查:外購血液入庫時(shí),嚴(yán)格按照《血液成分接受、入庫管理制度》進(jìn)行,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，及時(shí)反饋給供血單位，將有質(zhì)量問題的血液成分退還給供血單位，并登記。2.庫存過程中、血液發(fā)出后的報(bào)度處理程序(1）值班人員每天應(yīng)當(dāng)對寄存血液的專用儲(chǔ)血冰箱、溫度監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行檢查,保證溫度監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、冰箱溫度符合有關(guān)規(guī)定,保證血液質(zhì)量安全.(2)值班人員對庫存中發(fā)現(xiàn)的不合格血液成分要及時(shí)進(jìn)行隔離寄存.對發(fā)出后或臨床輸注前發(fā)現(xiàn)的不合格血液成分收回后進(jìn)行隔離３.不合格血液報(bào)廢原則（滿足下列原則中任何一項(xiàng)者即為不合格)(1)經(jīng)復(fù)檢后不合格的血液:入庫后發(fā)現(xiàn)規(guī)定的四項(xiàng)酶聯(lián)免疫法檢測成果鑒定為陽性或者AＬT不合格。(2)獻(xiàn)血者規(guī)定保密性棄血制備的血液成分。（3)超過保留期的血液成分。(４)眼觀有嚴(yán)重溶血、凝塊；乳糜、破袋、滲漏或采血管、轉(zhuǎn)移管近端口密封不嚴(yán)或啟過封的血液成分。(5)血液顏色呈紫玫瑰色或高錳酸鉀色、紅細(xì)胞呈稀泥狀者；(6)標(biāo)簽丟失或破損難辨、模糊不清的血液成分.(7)全血、血小板采集量局限性。(8)血小板成分中紅細(xì)胞混入量超標(biāo)、嚴(yán)重匯集或脂肪血。(9）血漿成分中紅細(xì)胞混入量超標(biāo)，嚴(yán)重脂肪血。(10)無菌培養(yǎng)試驗(yàn)證明為細(xì)菌污染的血液成分．（11)確認(rèn)是輸血反應(yīng)而退回的血液;(12)患者因故未用完而退回輸血科的血液。(13）其他經(jīng)鑒定需要報(bào)廢的血液成分等。3.廢棄血的處理措施，見醫(yī)院感染消毒管理常規(guī)及廢棄物處理制度。4．記錄匯總與分析、改善科室質(zhì)量管理人員每月對報(bào)廢血液狀況進(jìn)行記錄匯總與分析,提出對應(yīng)的整改措施，寫出書面匯報(bào)。十六、輸血科信息反饋制度1.臨床輸血信息搜集的重要性:a）可以反應(yīng)醫(yī)院臨床輸血技術(shù)及學(xué)術(shù)水平,以及成分血的百分率；ｂ)可為研究發(fā)展醫(yī)學(xué)提供可靠的臨床根據(jù);ｃ）可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量狀況，并向供血單位反饋。2.信息搜集的措施:a)卡片跟蹤法:對每袋發(fā)出的血液或成分附一張小卡片，待臨床用血完畢后,將患者反應(yīng)的重要狀況填寫入卡片，返回輸血科,最終記錄上報(bào)或反饋給血站。b）表格記錄法:由輸血科按規(guī)定規(guī)定制作輸血反應(yīng)回饋登記表，每個(gè)患者輸血前后均由經(jīng)治醫(yī)生詳細(xì)填寫登記，然后返回輸血科,每月記錄上報(bào)。ｃ)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)法:建立和實(shí)現(xiàn)輸血科與血站的網(wǎng)絡(luò),輸血科血液制品的核收、出庫、質(zhì)量檢查、輸血不良反應(yīng)、結(jié)算實(shí)行機(jī)算機(jī)管理,最終記錄上報(bào)或反饋給血站。3.輸血科每月記錄個(gè)科室用血量及用血例數(shù),并記錄臨床用血評估表，及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)科及輸血管理委員會(huì)。十七、貯存式自體采血儲(chǔ)存發(fā)放操作規(guī)程一、醫(yī)師在圍手術(shù)期制定用血方案，首選自身輸血包括貯存式自身輸血（輸血科執(zhí)行)、急性等容性血液稀釋(麻醉科執(zhí)行)、術(shù)野自身血回輸（麻醉科執(zhí)行)。二、輸血科執(zhí)行貯存式自身輸血,術(shù)前一定期間采集患者自身的血液進(jìn)行保留,在手術(shù)期間輸用。(一)只要患者身體一般狀況好,血紅蛋白＞１1０g／L或紅細(xì)胞壓積＞0.3３，行擇期手術(shù)，患者簽字同意，都適合貯存式自身輸血。(二）按對應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前3天完畢采集血液。（三）每次采血不超過500ml(或自身血溶量的1０%)，兩次采血間隔不少于3天。(四)在采血前后可給患者鐵劑、維生素Ｃ及葉酸（有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素)等治療。（五）血紅蛋白＜100g／Ｌ的患者及有細(xì)菌性感染的患者不能采集自身血。（六)對冠心病、嚴(yán)重積極脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。三、臨床醫(yī)師開具貯存式自身輸血申請,攜帶病歷送至輸血科,輸血科查看病歷血常規(guī)成果中血紅蛋白值和紅細(xì)胞壓積；查看病歷中血型成果;查看病歷中患者心肺功能等狀況。四、輸血科工作人員必須做好個(gè)人防護(hù)攜帶無菌手套、止血鉗、采血袋、貯存式自身輸血申請單，前去患者病區(qū)護(hù)士站攜帶消毒劑、電子稱，到患科室的換藥室床旁采集血液。（一）采血袋檢查生產(chǎn)日期、有效日期、有無破損漏液、保留液成分、保留液有無絮狀沉淀、保留液顏色、生產(chǎn)廠家等。五、床邊貯存式自身輸血采集時(shí)查對患者腕帶和床旁卡信息內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、族別、住院號(hào)、床號(hào)、血型。六、貯存式自身輸血采集規(guī)定（一）穿刺靜脈的選擇1.選擇上肢肘部清晰可見、粗大、充盈飽滿、彈性好、較固定、不易滑動(dòng)的靜脈。2.常選擇的靜脈重要有肘正中靜脈、頭靜脈、前臂正中靜脈、貴要靜脈等。3.用食指指腹上下左右觸摸，確定其位置、粗細(xì)和彈性，評估并確定穿刺位點(diǎn)和途徑。４.使用止血帶可使靜脈充盈,便于觸及和穿刺。(二)穿刺部位消毒1.用無菌棉拭蘸取適量使用濃度消毒劑,以穿刺點(diǎn)為中心,自內(nèi)向外螺旋式旋轉(zhuǎn)涂拭,消毒面積不不不小于6cm×8cm。作用1～3miｎ，宜消毒２～3遍。２．不應(yīng)觸摸已消毒的皮膚,不應(yīng)靠近已消毒的皮膚發(fā)言。(三)靜脈穿刺1.待消毒劑干后方可進(jìn)行靜脈穿刺。2.采用對應(yīng)措施(如用止流夾夾住血袋導(dǎo)管）防止空氣進(jìn)入血袋。手持針柄,取下護(hù)針帽,按照預(yù)先選定的穿刺部位進(jìn)行穿刺。3.穿刺途徑為自皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)入,皮下組織前行約0.5~1．0cm,進(jìn)入靜脈腔，前行約0.5～1.0cm。4.如需第二次穿刺，應(yīng)當(dāng)在征得患者同意后，在另一手臂選擇穿刺部位和靜脈,使用新采血袋的采血針進(jìn)行穿刺。(四）血液采集和混勻１.靜脈穿刺成功后,松開阻塞件下端止流夾,使血液流入采血袋。２.固定針頭位置。3.維持靜脈穿刺點(diǎn)與血袋的落差,保持血流暢通。囑患者做握拳和松手動(dòng)作，以增進(jìn)靜脈回流。血流不暢時(shí),及時(shí)調(diào)整針頭位置。當(dāng)不易觀測血流時(shí)，應(yīng)注意觀測穿刺部位有無異常及血袋重量與否遞增。4.血液開始流入采血袋后,即將其與抗凝劑輕勻混合。采用手工混合,應(yīng)當(dāng)至少每9０秒混合１次，充足混勻。5.應(yīng)當(dāng)對采血時(shí)間進(jìn)行控制。20０mｌ全血采集時(shí)間>5min，或400ml全血采集時(shí)間＞1０ｍiｎ。６.與患者進(jìn)行交流，觀測獻(xiàn)血者面容、表情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置獻(xiàn)血反應(yīng)。（五)血液采集完畢1.關(guān)閉血袋辮子下端止流夾并用止血鉗止流。2.拔出采血針后用無菌棉簽壓緊針口保持1０分鐘。七、輸血科將采集血液血袋辮子用熱合機(jī)進(jìn)行分段熱合,檢測血袋血型,與血庫管理系統(tǒng)登記血型一致。八、標(biāo)簽的書寫內(nèi)容包括獻(xiàn)血員姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、采血日期、失效日期、采集量、采集員保留溫度,并將標(biāo)簽黏貼在血袋上,放入儲(chǔ)血專用冰箱保留。九、登記本次貯存式自身輸血基本信息,以利于年終記錄。十、發(fā)放自體血液時(shí)需要再次查對血液信息和病人信息、復(fù)檢血型,填寫《輸血科自體血液匯報(bào)單》。十八、臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度臨床用血根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理措施》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定，制定《臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)及公告管理操作規(guī)程》,保證臨床用血的安全有效。１.臨床用血適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《血液制品應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。２.對于擬輸血患者，主管醫(yī)師必須先進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能,傳染病四項(xiàng)檢查等有關(guān)指標(biāo)檢查,根據(jù)檢查成果并結(jié)合臨床體現(xiàn)進(jìn)行合理評估后方可申請輸血。３.擇期手術(shù)患者,主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)凝血方面的準(zhǔn)備,糾正重度貧血；對手術(shù)方式和術(shù)中也許出血狀況進(jìn)行充足評估，制定輸血方案,選擇合理的血液成分輸注；對于大量輸血者，術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行Hb／Hct、凝血指標(biāo)監(jiān)測,如有異常及時(shí)診斷和治療。4.大量輸血的患者要根據(jù)輸血量的狀況進(jìn)行綜合判斷,合理補(bǔ)充血液成分,防止大量輸血的并發(fā)癥。5．臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升時(shí)要履行報(bào)批登記手續(xù)(醫(yī)務(wù)部),由科室主任簽名在輸血科登記。急救患者需緊急輸血時(shí)可在事后補(bǔ)辦手續(xù)。6.輸血治療后,主管醫(yī)師對患者應(yīng)及時(shí)復(fù)查血常規(guī)和凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)，對患者有無臨床癥狀的改善、輸血效果進(jìn)行綜合評價(jià)并記入病程。7．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)定期對臨床用血進(jìn)行的評價(jià)與考核,發(fā)揮臨床用血管理委員會(huì)的職能對大量輸血的案例進(jìn)行評價(jià)與監(jiān)督。十九.配血管理制度1、配血前認(rèn)真檢查輸血申請單上的日期、血型(包括Ｒh(D)血型)、申請數(shù)量、類別及對血液的規(guī)定,并根據(jù)儲(chǔ)血狀況、疾病等酌情交叉配血;２、依儲(chǔ)血日期的先后，根據(jù)病情選擇合適的血液;3、做好血型鑒定(包括Rh(Ｄ）血型）、配血試劑的質(zhì)量控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和查對制度;4、對有輸血史或妊娠史者應(yīng)加做不完全抗體配血法配血，對有輸血反應(yīng)者必須進(jìn)行抗體篩選鑒定，予以相容血液；５、做好各項(xiàng)登記工作,交叉配血等書寫字跡一定要清晰、整潔、無誤；６、將當(dāng)日已發(fā)出血液的獻(xiàn)血者標(biāo)本，放在規(guī)定的試管架上，置4ＯＣ±2ＯC冰箱保留7天。二十.交又配血管理制度一、目的：明確臨床交叉配血操作管理規(guī)范,規(guī)定試驗(yàn)室工作人員必須嚴(yán)格遵守，保證臨床用血安全．二、合用范圍合用于交叉配血操作全過程三、職責(zé)1.試驗(yàn)室值班崗位人員負(fù)責(zé)執(zhí)行。２．試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人、試驗(yàn)室質(zhì)量監(jiān)督員共同監(jiān)督執(zhí)行狀況。四、制度1．將輸血申請單上的信息與計(jì)費(fèi)電腦上顯示的有關(guān)信息進(jìn)行查對,并查對受血者標(biāo)本上的編號(hào)、姓名、血型及病案號(hào)(ＩD）號(hào)。2.根據(jù)患者病情及申請用血量,在庫存血液中選用適合該患者輸注的血液成分。3.在對應(yīng)供者標(biāo)本架上找出所選血液成分對應(yīng)的標(biāo)本，同步查對標(biāo)本號(hào)、血源號(hào)與否一致,選擇交叉配血使用的試驗(yàn)措施.4．按所選擇檢測體系或措施學(xué)對應(yīng)的交又配血試驗(yàn)原則操作規(guī)程的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行交又配血試驗(yàn)操作.5．在交又配血試驗(yàn)完畢后，由操作者將配血成果及標(biāo)本采集時(shí)間記錄在《輸血科交叉配血檢查匯報(bào)單》上,試驗(yàn)室授權(quán)人員進(jìn)行成果審核，并分別在對應(yīng)位置簽字。節(jié)假日、夜間急診試驗(yàn)室只有一名工作人員值班時(shí)，可以由操作者自己完畢成果審核。６.交叉配血試驗(yàn)成果數(shù)據(jù)填寫在交叉配血試驗(yàn)匯報(bào)單上認(rèn)真填寫配血成果，再次查對受血者及供者信息,確認(rèn)后簽字，告知臨床科室取血。7．將受血者和供血者標(biāo)本放回標(biāo)本架原位,并及時(shí)將標(biāo)本架放回對應(yīng)的標(biāo)本冰箱。8.遇有交叉配血不合狀況發(fā)生時(shí),參照《疑難配血處置管理制度》進(jìn)行處理.當(dāng)值班人員不具有單獨(dú)處理能力時(shí)，應(yīng)及時(shí)向試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人匯報(bào),待妥善處理后方可發(fā)血．二十一．標(biāo)本接受制度1、工作人員接受臨床輸血申請單和標(biāo)本時(shí)需查對申請單填寫與否完整，認(rèn)真查對科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、與申請單相符方可收取。2、如有如下狀況時(shí)需退回申請科室:A、申請單填寫不完整或填寫錯(cuò)誤。Ｂ、標(biāo)本上的病人信息與申請單不相符。Ｃ、標(biāo)本有溶血。D、標(biāo)本上未見貼標(biāo)簽。3、退回標(biāo)本時(shí)需記錄退回原因。二十二.不合格標(biāo)本處理制度病人標(biāo)本的對的采集是保證檢查質(zhì)量的前提,也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢查質(zhì)量,特制定不合格標(biāo)本處理制度。(一）符合拒檢的不合格病人標(biāo)本的范圍.1、未對的使用抗凝劑的標(biāo)本.2、嚴(yán)重溶血及靜脈營養(yǎng)時(shí)嚴(yán)重脂血并影響檢測成果的血標(biāo)本．3、血量局限性于檢查需要量的標(biāo)本.5、需要特殊處理而沒有做到的血標(biāo)本.經(jīng)查對標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號(hào)、床號(hào)、及檢查號(hào)聯(lián)等不相符者.10、采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢查成果者.(二)拒檢程序1、對拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在不合格標(biāo)本拒收記錄本上。２、填寫不合格標(biāo)本記錄單,并隨同申請單送達(dá)病房。3、必要時(shí)電話告知有關(guān)科室醫(yī)生或護(hù)士。二十三.血標(biāo)本管理制度１.目的規(guī)范對血標(biāo)本的采集(或留取〉、標(biāo)識(shí)、運(yùn)送、交接、檢測、保留和銷毀等工作環(huán)節(jié)的管理，保證血標(biāo)本的質(zhì)量。2.合用范圍合用于臨床輸血工作中血標(biāo)本的采集（或留取〉、標(biāo)識(shí)、運(yùn)送、交接、檢測、保留和銷毀等工作環(huán)節(jié)的管理。3.制度3．1護(hù)理部門3.1．１負(fù)責(zé)護(hù)士血標(biāo)本采集有關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)。?3.1．３.1.3.1.４負(fù)責(zé)血標(biāo)本的采集、標(biāo)識(shí)、運(yùn)送和與輸血科的交接。

3.2.1血標(biāo)本的查對驗(yàn)收。3．2.2獻(xiàn)血者血標(biāo)本的收取。

3.2.3血標(biāo)本的檢測。3.２.4特殊血標(biāo)本的對外送檢。3.２．5檢測后血標(biāo)本的保留和處理。4.2．１ABO及RhD血型鑒定、交叉配血、血小板抗體篩選或配型、紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選、抗球蛋白試驗(yàn)血標(biāo)本推薦用EDTA·Ｋ2抗凝，血量不少于3ｍｌ;紅細(xì)胞不規(guī)則抗體鑒定血量至少5ml。4.2.2疑難交叉配血的血標(biāo)本規(guī)定送檢2管,1管抗凝(推薦EDTA·Ｋ2抗凝）,另1管不抗凝,血量均不少于３mｌ。4．2.3新生兒溶血病檢測必須有新生兒及其父母親的血標(biāo)本(至少有母親和新生兒血標(biāo)本),EDTA·K２抗凝靜脈血各至少3ml。4.２.４交叉配血用血標(biāo)本的采集時(shí),前次輸血在3-１4天,本次交叉配血血標(biāo)本應(yīng)在輸血前24h內(nèi)采集；前次輸血在15天以上，本次配血標(biāo)本應(yīng)在輸血前72h內(nèi)采集;長期反復(fù)性輸血患者不規(guī)定每天采集血標(biāo)本,但每７2ｈ至少進(jìn)行一次紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選。4.3受血者血標(biāo)本采集4.3.１血標(biāo)本采集前的查對(1）血標(biāo)本采集前應(yīng)征得受血者知情同意。（2)采血人員持《臨床輸血申請單》認(rèn)真查對受血者身份。若患者是清醒的，應(yīng)規(guī)定患者回答自己的姓名;若患者意識(shí)不清，通過問詢患者的親屬查對患者身份。４.3.２血標(biāo)本的采集（1)《臨床輸血申請單》的有關(guān)信息與受血者腕帶的資料完全一致時(shí)方可采集血標(biāo)本，兩者不一致時(shí)不得采集血標(biāo)本。（2）采集血標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和對的穿刺。(3)一位采血人員不得同步采集兩位以上患者用于交叉配血的血標(biāo)本。

4.3．3血標(biāo)本的標(biāo)識(shí)(1）血標(biāo)本采集后,采血人員必須于患者床邊在血標(biāo)本上貼上標(biāo)簽,內(nèi)容至少包括患者姓名、病案號(hào)及血標(biāo)本采集時(shí)間。采血人員在《臨床輸血申請單》上簽名并注明采血時(shí)間。（２)如使用條形碼采血人員應(yīng)在血標(biāo)本采集后將包具有患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、檢測項(xiàng)目等信息的條形碼貼在采血試管上并與患者腕帶資料、《臨床輸血申請單》仔細(xì)查對。4．4受血者血標(biāo)本的運(yùn)送4.４.1標(biāo)識(shí)好的血標(biāo)本連同《臨床輸血申請單》由醫(yī)護(hù)人員或通過培訓(xùn)的護(hù)工送往輸血科。４.４．２緊急送檢血標(biāo)本應(yīng)符合輸血科緊急檢測項(xiàng)目的有關(guān)規(guī)定，并在申請單上注明"緊急＂字樣。４.4.3送外單位檢測的血標(biāo)本應(yīng)有試管蓋封口,同《臨床輸血申請單》一起放人標(biāo)本袋并密封，觀測無血液滲漏后方能送檢;采用4℃4.５受血者血標(biāo)本的交接４.5．1血標(biāo)本送交人員與輸血科人員交接血標(biāo)本時(shí)按照4.２的規(guī)定對血標(biāo)本進(jìn)行檢查，并仔細(xì)查對血標(biāo)本信息與《臨床輸血申請單》與否一致等。4.5.2確認(rèn)無誤后,由血標(biāo)本送交人員和接受人員共同在《輸血科血標(biāo)本交接登記表》上簽名并注明送檢時(shí)間。4．5.３用于交叉配血的血標(biāo)本執(zhí)行"八不"接受原則：①血標(biāo)本無標(biāo)簽或填寫不清不收;②血標(biāo)本與《臨床輸血申請單》所填項(xiàng)目不符不收;③血標(biāo)本量少于３ｍｌ不收;④血標(biāo)本被稀釋不收；⑤血標(biāo)本溶血不收（溶血性疾病除外);⑤用肝素治療者的血標(biāo)本未標(biāo)識(shí)闡明不收;⑦非醫(yī)護(hù)或授權(quán)人員送血標(biāo)本不收;③用右旋糖醋、聚乙酰吡咯酮、羥乙基淀粉類等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)識(shí)闡明不收。有干擾交叉配血試驗(yàn)成果的治療時(shí)，應(yīng)在該治療前采集血標(biāo)本備用。4.5.4對認(rèn)定不符合規(guī)定的血標(biāo)本，輸血科應(yīng)進(jìn)行記錄,判斷不合格性質(zhì),根據(jù)影響檢測成果的程度采用讓步接受或拒收血標(biāo)本，并告知送檢科室及時(shí)糾正或重新采集,不合格狀況記錄在《不合格血標(biāo)本登記表》中。4.6獻(xiàn)血者血標(biāo)本的留取:交叉配血時(shí),獻(xiàn)血者血標(biāo)本應(yīng)從與血袋相連的留樣辮子中獲得,留樣時(shí)要注意保持血標(biāo)本試管與血袋標(biāo)識(shí)的一致性。4.7血標(biāo)本的離心及檢測詳細(xì)執(zhí)行各試驗(yàn)項(xiàng)目及儀器的原則操作規(guī)程。?4.8血標(biāo)本的保留和銷毀４.8．1接受到的血標(biāo)本不能及時(shí)檢測時(shí),應(yīng)將血標(biāo)本連同《臨床輸血申請單》一同放置于2－6℃冰箱待檢血標(biāo)本區(qū)4.8.2血標(biāo)本檢測完畢后,受血者和獻(xiàn)血者血標(biāo)本必須保留于2-６℃冰箱至少７4.８.3血標(biāo)本按規(guī)定保留期滿,按醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，詳細(xì)執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理規(guī)程》。４.９登記表格血標(biāo)本的采集(或留取)、運(yùn)送、交接、檢測、保留和銷毀等過程產(chǎn)生的多種記錄,嚴(yán)格按輸血科及醫(yī)院的各項(xiàng)登記表格內(nèi)容認(rèn)真填寫做好記錄。二十四.輸血科人員技能培訓(xùn)考核制度1、全科員工均享有繼續(xù)教育的權(quán)利,同步也有不停學(xué)習(xí)、不停更新知識(shí),增進(jìn)學(xué)科發(fā)展的義務(wù)。2、科室盡量地為員工提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。3、科室每月舉行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并參與醫(yī)院舉行的業(yè)務(wù)講座整年不少于3次。4、有計(jì)劃地對科室各級人員進(jìn)行分層培訓(xùn),培訓(xùn)措施有自學(xué)、進(jìn)修、參觀、交流等，以自學(xué)為主。5、新來的工作人員必須通過上崗培訓(xùn)考核方可簽發(fā)匯報(bào)單,培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。6、檢查士應(yīng)積極自學(xué)本專業(yè)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)．7、檢查師應(yīng)能勝任試驗(yàn)室的工作，掌握儀器的使用,積極自學(xué)。8、主管檢查師應(yīng)積極自學(xué)理解本學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài),每年在科室開展業(yè)務(wù)講座1~２次。９、主任、付主任檢查師應(yīng)可以理解本學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)和前沿知識(shí)每年應(yīng)撰寫有價(jià)值的論文或綜述１～２篇,舉行講座1～2次。1０、科室開展較大的“三新項(xiàng)目”或引進(jìn)萬元以上儀器時(shí),重點(diǎn)培養(yǎng)1～2名工作人員作為項(xiàng)目或儀器負(fù)責(zé)人。二十五.實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生管理制度1、由科主任指定人員詳細(xì)協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)。２、嚴(yán)格遵守國家法律、醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度,維護(hù)社會(huì)公德,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)。3、服從帶教老師指導(dǎo)，認(rèn)真完畢各項(xiàng)工作任務(wù)。未經(jīng)老師同意,不得私自簽發(fā)檢查匯報(bào)單,如遇問題，須及時(shí)反應(yīng)。４、愛惜單位財(cái)產(chǎn)，保持工作環(huán)境的清潔、安靜；大型高檔設(shè)備未經(jīng)許可，不得私自使用。５、認(rèn)真學(xué)習(xí)，刻苦鉆研,定期參與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座和政治學(xué)習(xí)。6、請假半天，須經(jīng)該科室組長同意;一天以上須先請假匯報(bào),經(jīng)科主任同意后方可離開；三天以上者請假匯報(bào)須送科教科登記立案。7、認(rèn)真填寫自我實(shí)習(xí)鑒定,實(shí)習(xí)結(jié)束后必須參與出科考試,成績合格者方可同意結(jié)束實(shí)習(xí)。

二十六.儀器設(shè)備管理制度1、輸血科負(fù)責(zé)人須充足理解儀器的性能和運(yùn)行狀況,制定出完備的儀器操作程序、維護(hù)保養(yǎng)程序及注意事項(xiàng)。２、輸血科須有切實(shí)有效的、定期的儀器維護(hù)保養(yǎng)措施,保證儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。３、輸血科員工應(yīng)認(rèn)真做好每日、每周、每月、季保養(yǎng)及年保養(yǎng),并在登記本上作詳細(xì)記錄。4、輸血科負(fù)責(zé)人應(yīng)督促使用人員保持儀器室工作環(huán)境的衛(wèi)生清潔及恒溫狀態(tài),保證儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。５、假如出現(xiàn)儀器運(yùn)行異常而不能自己處理時(shí),負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)交班并向科主任匯報(bào)，盡快與設(shè)備科或工程師獲得聯(lián)絡(luò)。二十七、試劑采購及使用管理制度目的:規(guī)定試劑購置原則、驗(yàn)收的程序和試劑的對的貯存。范圍：合用于試驗(yàn)室所購的診斷試劑盒、試驗(yàn)耗材。職責(zé):本程序由器材科執(zhí)行貫徹。本程序的改動(dòng),可由任一使用本程序的工作人員提出,經(jīng)論證其合理后,報(bào)經(jīng)科主任同意簽字后實(shí)行。制度:１.試劑的購置和管理:試劑購置原則:試劑的購置須本著“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”進(jìn)行,所購試劑必須三證齊全(生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊證、經(jīng)營許可證)，為中標(biāo)產(chǎn)品，并能與儀器相配套。２.試劑購置制度：試劑廠家確實(shí)定：為中標(biāo)的廠家,先由詳細(xì)項(xiàng)目操作人員提出初步意見包括試劑質(zhì)量穩(wěn)定性等,(包括試劑廠家的信息廣告、同行對有關(guān)試劑盒的使用評價(jià)和有關(guān)機(jī)構(gòu)的綜合評價(jià))。試劑的購置：詳細(xì)項(xiàng)目操作人員提前4周以上提出所購試劑的品種和數(shù)量，報(bào)器械科與供貨商聯(lián)絡(luò)供貨；試劑廠商的變更：為保證試劑使用的穩(wěn)定性,原則上一年內(nèi)不變更試劑廠商,如在使用過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,由室負(fù)責(zé)人向科主任提出申請,并討論決定。3.試劑的驗(yàn)收貯存:供貨商送來試劑后由器械科專門人員驗(yàn)收,在廠家的供貨清單上簽字，并負(fù)責(zé)試劑質(zhì)量驗(yàn)收(內(nèi)外包裝),查對試劑的數(shù)量和價(jià)格，貨品交輸血科入庫,保留條件按闡明書規(guī)定進(jìn)行。4.試劑的質(zhì)檢：按試劑質(zhì)檢程序進(jìn)行。5.試劑的購置和管理：購置:由輸血科員工申請，按需提出所購耗材的品名、規(guī)格、數(shù)量,由科主任同意后送交院器械科購置。驗(yàn)收：消耗品購進(jìn)后按上述試劑驗(yàn)收程序進(jìn)行驗(yàn)收。查對數(shù)量、規(guī)格,查驗(yàn)外包裝與否破損，如發(fā)生破損或其他質(zhì)量問題,予以退回。貯存：消耗品按規(guī)定在潔凈、干燥、陰涼場所存入各區(qū)指定位置。發(fā)現(xiàn)試劑或耗材少于一定的數(shù)量時(shí)（局限性4周使用時(shí)),應(yīng)盡快提出申請,以便及時(shí)購置；使用過程中發(fā)現(xiàn)試劑有質(zhì)量問題時(shí)向科主任提出,由科主任核算后采用措施。二十八.輸血科安全管理制度1、輸血科在科主任直接領(lǐng)導(dǎo)下,各級人員必須遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度,貫徹科室各項(xiàng)制度及職責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度和安全防備措施。２、嚴(yán)格執(zhí)行科室勞動(dòng)紀(jì)律，白班、夜班必須準(zhǔn)時(shí)到崗,并做好交接班工作。當(dāng)班時(shí)不能離開崗位。３、輸血科發(fā)生局部停電、停水、網(wǎng)絡(luò)或個(gè)別儀器故障時(shí)，必須有應(yīng)急的供電系統(tǒng)和備用的急診設(shè)備以及電腦、打印機(jī)。4、急診、高度異常成果匯報(bào)制度：及時(shí)匯報(bào)臨床科室、復(fù)查后，匯報(bào)臨床科室，并有記錄。5、醫(yī)療糾紛處理制度：醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，必須盡快協(xié)商提出處理方案，以減少對病人的傷害,記錄整個(gè)過程，無法處理者,及時(shí)向科主任匯報(bào)，以便得到最快的處理,在月安全醫(yī)療會(huì)議上匯總各項(xiàng)信息反饋內(nèi)容、提出防備該類糾紛及缺陷的措施。二十九.輸血科清潔消毒制度1、目的：保證試驗(yàn)室平常內(nèi)務(wù)管理及清潔工作順利進(jìn)行。2、范圍：試驗(yàn)臺(tái)面試驗(yàn)室地面、離心機(jī)等。3、負(fù)責(zé)人：輸血科全體工作人員。4、制度：4.1試驗(yàn)臺(tái)面和地面清潔4.１.1每次試驗(yàn)結(jié)束后由專人負(fù)責(zé)并記錄，清潔工具不得混用。4．１.2試驗(yàn)臺(tái)面選用mg／l有效氯溶液擦拭;試驗(yàn)室地面用500mg/l有效氯溶液清潔。4．1.3清潔完畢后,用紫外燈照射試驗(yàn)臺(tái)面30~60分鐘，并做好登記工作。4.1.4試驗(yàn)操作過程中出現(xiàn)血液等不慎泄漏至試驗(yàn)臺(tái)面，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，用20％84液浸住污染區(qū)域，再用濾紙片覆蓋3０分鐘左右,然后用軟布蘸２000mg／Ｌ有效氯溶液反復(fù)清洗,再用７5％酒精擦拭;必要時(shí)紫外燈照射3０-6０分鐘后方能開始試驗(yàn)。三十．輸血科檔案管理制度1、檔案資料應(yīng)分門別類，寄存有序，有明顯標(biāo)識(shí),易于查找。2、各項(xiàng)工作都要由該項(xiàng)工作者真實(shí)、完整、及時(shí)、精確地進(jìn)行記錄、登記、記錄，如實(shí)精確地反應(yīng)工作的全過程。3、原始記錄使用統(tǒng)一規(guī)格用紙,統(tǒng)一使使用方法定計(jì)量單位，統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水的鋼筆書寫（復(fù)寫者除外）。4、文字論述要語言簡要、術(shù)語規(guī)范、數(shù)字精確。操作者或復(fù)檢者要簽訂全名。5、多種原始記錄不得污損和丟失。根據(jù)數(shù)量多少?zèng)Q定立卷期限，裝訂后至科檔案室保管。6、血液出入庫賬本、血型定型及交叉配血原始記錄本、貯血冰箱及恒溫解凍箱溫度記錄本、空氣消毒、冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)等檔案資料保留五年以上。7、原始記錄結(jié)論未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意,不得向外透露。三十一．輸血科垃圾管理制度1.目的為規(guī)范臨床輸血過程中醫(yī)療廢物的搜集、包裝、交接、運(yùn)送和廢液處理等，防止設(shè)施、環(huán)境受到污染和輸血交叉感染的發(fā)生，保證工作人員及臨床輸血安全,特制定本制度。2．范圍合用于臨床輸血過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的管理。3.制度3．2.1各科室主任或負(fù)責(zé)人為第一負(fù)責(zé)人。

３.２.2科室工作人員為直接負(fù)責(zé)人。3.3科室主任或負(fù)責(zé)人3.3.1負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督檢查。3．3．2對醫(yī)療廢物管理中存在的問題采用糾正和防止措施。?3.4科室工作人員或衛(wèi)生員3.4．1負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物桶的定點(diǎn)設(shè)置和清潔消毒。3.4.2負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物桶、包裝袋或者包裝箱的質(zhì)量檢查和標(biāo)識(shí)。?3.4．3負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的分類寄存及包裝、封口等處理。3.4.4負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物在本科室內(nèi)部的特殊處理,如浸泡消毒、滲漏處理等。

３.4．５負(fù)責(zé)將醫(yī)療廢物與后勤部門專職人員進(jìn)行交接。4.管理規(guī)定４．1醫(yī)療廢物的分類參照國家衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療廢物或《國家危險(xiǎn)廢物名目》所規(guī)定的范圍,對本部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類，制作出本部門的醫(yī)療廢物分類目錄。醫(yī)療廢物分類見表８-1。表8-1醫(yī)療廢物分類目錄

4.2醫(yī)療廢物的搜集４．2.1臨床輸血有關(guān)科室應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物桶(箱),醫(yī)療廢物桶(箱)必須嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器原則和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》和《消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定,帶桶（箱）蓋，外壁有廢物警示標(biāo)識(shí)及"感染性廢物＂或＂損傷性廢物"等字樣。4.２.２醫(yī)療廢物桶(箱〉內(nèi)必須套黃色包裝袋，包裝袋外壁必須有廢物警示標(biāo)識(shí)及"感染性廢物"、"化學(xué)性廢物"等字樣;使用過的一次性針頭等銳器放入指定的防刺穿的銳器搜集盒內(nèi)，然后外套黃色包裝袋。4.2.３臨床輸血有關(guān)科室必須按《醫(yī)療廢物分類目錄》將感染性廢物、損傷性廢物、化學(xué)性廢物等嚴(yán)格分開放置。4．2.4在盛裝醫(yī)療廢物前,必須對醫(yī)療廢物桶和包裝袋進(jìn)行認(rèn)真檢查，保證無破損、滲漏和其他缺陷。４．2.5放入包裝袋或者包裝箱內(nèi)的感染性廢物和損傷性廢物,不得再從中取出。4.2.6盛裝醫(yī)療廢物不能超過包裝袋容量的３/4，搜集后嚴(yán)密封口。4.2.7包裝袋的外表面被感染性廢物污染時(shí),應(yīng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增長一層包裝。4．2．8已經(jīng)封口的每個(gè)包裝袋上必須貼中文標(biāo)簽，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、類別、數(shù)量和(或)重量及需要的尤其闡明等。4.2.9臨床輸血有關(guān)科室在規(guī)定期間,清點(diǎn)本科室的醫(yī)療廢物并填寫《醫(yī)療廢物交接記錄》;每天工作結(jié)束后未能及時(shí)搜集的醫(yī)療廢物,由科室密封包裝后放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)，運(yùn)送到科室醫(yī)療廢物暫存處，然后統(tǒng)一處理。4.2.10輸血科試驗(yàn)后的廢液倒入具有消毒劑的桶內(nèi)，消毒后排入污水處理系統(tǒng)。４.2.１1輸血科剪取血標(biāo)本后的剪刀要放入具有消毒劑桶內(nèi)浸泡消毒,消毒后的污水排人污水處理系統(tǒng)。三十二.輸血科考勤制度1、輸血科工作人員應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行作息時(shí)間,不得遲到、早退、脫崗,如有事外出必須向科主任請假。2、職工因故不到工作崗位,必須事先請假。請假范圍包括：事假、病假、婚假、喪假、產(chǎn)假、計(jì)劃生育假、探親假、工傷假、公休假等。３、請銷假手續(xù):1)職工請假必須填寫請假條，由科室填寫意見,交主管領(lǐng)導(dǎo)審批,并立案。2)假期滿或終止休假,應(yīng)向科室辦理銷假手續(xù)。４、請假同意權(quán)限:1)請病、產(chǎn)假應(yīng)持證明和病歷履行請假手續(xù)；２)請事假三天以上要在主管領(lǐng)導(dǎo)履行請假手續(xù)。5、有如下狀況之一者均屬曠工:１)未經(jīng)請假離崗或未同意擅離工作崗位者；2）逾期不歸、未經(jīng)續(xù)假者;3）謊報(bào)請假已經(jīng)查實(shí)者；4)延期而不到崗者；5)信件、電話、捎話請假者。三十三.差錯(cuò)事故登記、匯報(bào)和處理制度1.目的為了加強(qiáng)臨床輸血有關(guān)人員在平常工作中的責(zé)任感,提高輸血風(fēng)險(xiǎn)的防備意識(shí),保證工作質(zhì)量特制定本規(guī)程。２．合用范圍合用于與臨床輸血有關(guān)的差錯(cuò)事故登記、匯報(bào)和處理。3.制度

3.1院長3.１.1負(fù)責(zé)向上級衛(wèi)生行政部門匯報(bào)輸血醫(yī)療事故。

3．２3.２．1負(fù)責(zé)嚴(yán)重輸血差錯(cuò)及輸血醫(yī)療事故調(diào)查處理成果的審核。

3.２.2負(fù)責(zé)向院長匯報(bào)輸血醫(yī)療事故。３.3業(yè)務(wù)主管部門3．3.1負(fù)責(zé)輸血差錯(cuò)及事故的調(diào)查處理。3.3．2負(fù)責(zé)及時(shí)向分管院長匯報(bào)嚴(yán)重輸血差錯(cuò)及輸血醫(yī)療事故。?3.3．３負(fù)責(zé)一般輸血差錯(cuò)調(diào)查處理成果的審核。3．3.4負(fù)責(zé)對糾正和防止措施進(jìn)行驗(yàn)證。3.4臨床輸血有關(guān)科室3.4.1積極配合業(yè)務(wù)主管部門開展對嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的調(diào)查、核算、處理工作。?3．4.2主任或負(fù)責(zé)人對輸血差錯(cuò)或事故采用糾正和防止措施。４.管理規(guī)定4．１差錯(cuò)事故的認(rèn)定４.1.14.1．（1)錯(cuò)發(fā)血液并已發(fā)給臨床或者已給患者輸入未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。（2）多種原因?qū)е卵何廴?已將污染血液發(fā)給臨床或已輸入患者體內(nèi)但未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。

(３)誤將過期血液發(fā)給臨床或用于患者但未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。4．1．(1)錯(cuò)發(fā)血液已輸入患者體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng),并導(dǎo)致患者臟器功能損害或死亡。（2)多種原因?qū)е卵何廴?血液已用于患者導(dǎo)致患者臟器功能損害或死亡。4.２差錯(cuò)事故的匯報(bào)4.2．1臨床輸血有關(guān)科室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，指定專人負(fù)責(zé)填寫《差錯(cuò)事故匯報(bào)登記表》。4.2.2凡發(fā)生差錯(cuò)及事故均應(yīng)立即匯報(bào)業(yè)務(wù)主管部門。屬于嚴(yán)重差錯(cuò)或者事故,業(yè)務(wù)主管部門立即匯報(bào)分管院長。若事故調(diào)查屬實(shí)，由分管院長向院長匯報(bào)，并應(yīng)及時(shí)向上級衛(wèi)生行政部門匯報(bào)。4．3差錯(cuò)事故的處理4.3.1差錯(cuò)發(fā)生后,臨床輸血有關(guān)科室互相溝通聯(lián)絡(luò),迅速處理，防止差錯(cuò)發(fā)展為事故。4.3.２差錯(cuò)或事故發(fā)生后,臨床輸血有關(guān)科室協(xié)助業(yè)務(wù)主管部門調(diào)查處理，竭盡全力減輕事故所導(dǎo)致的危害。臨床輸血有關(guān)科室應(yīng)盡快提交書面分析材料,闡明差錯(cuò)或事故通過，分析原因。并提出初步處理意見上報(bào)業(yè)務(wù)主管部門，并對差錯(cuò)或事故采用糾正和防止措施。４．3．3事故的認(rèn)定、性質(zhì)、等級按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。三十四.臨床輸血全程監(jiān)控工作制度1目的對臨床標(biāo)本的采集、送檢,血液制品的領(lǐng)取、發(fā)放及臨床輸血所有過程進(jìn)行控制,保證所有業(yè)務(wù)過程到達(dá)規(guī)定的質(zhì)量規(guī)定。２范圍本程序合用于臨床從醫(yī)師填寫申請單、血樣采集與查對、血液的領(lǐng)取與發(fā)放到血液輸注及輸注后觀測記錄過程的控制。3制度3.１本制度由醫(yī)務(wù)部制定。3．2輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)。開展臨床合理、科學(xué)用血，協(xié)調(diào)處理過程控制中的問題。３.3各臨床用血科室醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情填寫輸血申請單、完畢輸血知情同意書、理解輸血利弊。3．４臨床護(hù)士負(fù)責(zé)采集患者血樣、并將其連同申請單送到輸血科。3.5輸血科負(fù)責(zé)接受、查對申請單與血樣，并進(jìn)行登記，核查輸血指征,確定與否需要輸血治療,并參與有輸血反應(yīng)的患者的有關(guān)檢測與調(diào)查。３.６用血科室的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者輸血過程觀測,對有輸血不良反應(yīng)的及時(shí)告知主治醫(yī)師/值班醫(yī)師和輸血科人員,填寫輸血不良反應(yīng)單。3.7輸血科對送回的空血袋進(jìn)行監(jiān)督處理。3．8輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)過程的質(zhì)量監(jiān)督和驗(yàn)證，檢查原則操作規(guī)程的符合性。3．9醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和輸血科共同負(fù)責(zé)各科室業(yè)務(wù)工作的平常監(jiān)督檢查。4工作制度4.1臨床標(biāo)本采集、送檢4．1.1血樣采集4．１.1．1臨床用血科室應(yīng)按照臨床標(biāo)本采集流程的規(guī)定采集血樣。4.1.1.2采血護(hù)士必須具有護(hù)士職業(yè)資格，實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士不得采集。４.１．1.3醫(yī)囑下達(dá)后，采血護(hù)士應(yīng)認(rèn)真查對申請單內(nèi)容,無誤后到患者床邊準(zhǔn)備進(jìn)行標(biāo)本采集，采集前必須與患者嚴(yán)格進(jìn)行查對,無誤后方可進(jìn)行標(biāo)本采集。4.1.1.4每次只能采集一位患者的血標(biāo)本,要采集多位患者的血標(biāo)本時(shí),必須在上一位患者標(biāo)本采集工作結(jié)束，標(biāo)本和申請單放到指定位置后，再進(jìn)行下一位患者的標(biāo)本采集。４.1.1．5采集完畢后,應(yīng)再次查對申請單信息和血液質(zhì)量,查對無誤后，由醫(yī)護(hù)人員及時(shí)送至輸血科,并作護(hù)理記錄。４.1．２血樣送檢4.1.２.１送血樣人員必須是醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)禁患者家眷送血樣。4.１.２.2血樣送至輸血科應(yīng)由送血樣人員和輸血科人員一起再次查對血樣信息與申請單信息及血液質(zhì)量。查對無誤后，輸血科人員和送樣人員在ＨYPEＲＬＩNK"file:///D:\＼Proｇrａm％20Fｉles＼＼Tｅnceｎt\\QＱ\\Use