創傷和戰傷

孔祥清第十四章9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷和戰傷

孔祥清第十四章8/7/2023濟寧醫學院外科學1

第一節概述創傷和戰傷自古危害人類的健康。隨著社會不斷發發展和進步，創傷和戰傷越來越受到社會的關注。本章要求掌握創傷和戰傷的救治原則。各部位的診斷和處理見參見有關章節。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室第一節概述創傷和戰傷自古危害人類的健康。隨著2概述創傷trauma廣義：指機械、物理、化學和生物等因素造成的機體損傷；狹義：機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞和功能障礙。戰傷warwound一般是指在戰斗中由武器直接和間接造成的損傷以及因戰斗和戰爭環境而造成的機體損傷。

一般戰傷也是創傷的范疇。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室概述創傷trauma8/7/203創傷分類目的：盡快對傷員作出正確的診斷，以便使傷員得到及時有效的救治，提高工作的有效性和時效性。按致傷因素分：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷和核放射傷及多種因素所致的復合傷。按受傷的部位分為：顱腦傷、頸部傷、胸背部傷、腹腰部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷分類目的：盡快對傷員作出正確的診斷，以便使傷員得到及時4創傷分類按皮膚的完整性分為：閉合傷closedinjury：皮膚保持完整無開放性傷口者。如挫傷（contusion）擠壓傷（crushinjury)、扭傷（sprain）、震蕩傷（concussion）、閉合性骨折和閉合性內臟傷等。開放傷openedinjury：有皮膚破損者，如擦傷abrasion、撕裂傷laceration、切割傷等。開放傷中按照傷道類型分為貫通傷、盲管傷、切線傷和反跳傷。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷分類按皮膚的完整性分為：8/7/2023濟寧醫學院5創傷分類按傷情輕重分為：輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷，暫時失去作業能力，生命無危險，或只需小手術者；中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折等，喪失作業能力和生活能力，需手術，但一般無生命危險；重傷是指危及生命或治愈后嚴重殘疾者。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷分類按傷情輕重分為：輕、中、重傷。8/7/2026戰傷分類戰傷的分類與創傷基本上一致。分別稱為傷類、傷部、傷型和傷勢。但增加了一種傷式分類，即大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、氣胸、截肢、抽搐和其他。根據戰時環境和工作性質特殊，還采取收容分類、救治分類和后送分類。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室戰傷分類戰傷的分類與創傷基本上一致。分別稱為傷類、傷部7病理----------概述在致傷因素的作用下，機體迅速產生各種局部和全身性防御性反應，目的是維持機體內環境的穩定。局部反應和全身反應往往同時存在。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室病理----------概述在致傷因素的作用下，機體迅速8病理----------概述局部輕微軟組織損傷，一般以局部反應為主，全身反應較輕和持續時間較短；嚴重的局部損傷，局部組織損傷較重，不僅局部反應較重，全身反應也較明顯，持續時間較長。兩者還可形成惡性循環。如出現過度反應，往往對機體造成損害。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室病理----------概述局部輕微軟組織損傷，一9病理----------局部反應由于局部組織結構破壞，或細胞變性壞死、微循環障礙，或病原微生物入侵以及異物存留導致局部反應。表現為局部炎癥反應。創傷性炎癥反應是非特異性防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌，促進組織修復。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室病理----------局部反應由于局部組織結構破壞，或細胞10病理----------全身反應是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經內分泌活動增強并由此而引發的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應激反應。包括：1）神經內分泌變化下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸和交感神經－腎上腺髓質軸9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室病理----------全身反應是致傷因素作用于人體后引起的11病理----------全身反應2）代謝變化分解代謝狀態，BMR升高，能量消耗增加，呈負氮平衡狀態。3）免疫變化出現免疫功能紊亂。主要表現在吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子三個方面。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室病理----------全身反應2）代謝變化分解代謝狀12組織修復和創傷愈合組織修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質再生增殖、填充、連接和替代損傷后的缺損組織。完全修復組織缺損完全由原來性質的細胞來修復，恢復原來的結構和功能。不完全修復組織損傷不能由原來性質的細胞修復，而是由其它性質細胞（如成纖維細胞增生替代來修復。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室組織修復和創傷愈合組織修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細13組織修復基本過程1)局部炎癥反應階段在創傷后立即發生，持續3`5天，主要是血管和細胞反應，免疫應答，血液凝固和纖維蛋白溶解，目的在于清除損傷和壞死組織為組織再生和修復奠定基礎。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室組織修復基本過程1)局部炎癥反應階段8/7/202314組織修復基本過程2)細胞增殖分化和肉芽組織形成階段炎癥開始不久，即有成纖維細胞、內皮細胞等增殖、分化、遷移。分別合成、分泌組織基質和形成新的血管，并共同構成肉芽組織淺表的損傷一般通過上皮細胞的增殖、遷移，可覆蓋創面而修復；但大多數要通過肉芽組織生成完成。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室組織修復基本過程2)細胞增殖分化和肉芽組織形成階段15組織修復基本過程3）組織塑型階段通過細胞的增殖和基質沉積，傷處組織可得到初步的修復。改構和重建時，膠原纖維交聯、強度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過度豐富的毛西血管網消退和傷口的粘蛋白和水分減少。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室組織修復基本過程3）組織塑型階段8/7/2023濟寧醫學院外16傷口愈合的類型一期愈合組織修復以原來的細胞為主，僅含少量纖維織，局部無感染、血腫和壞死組織，再生修復過程迅速，結構和功能恢復良好。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室傷口愈合的類型一期愈合8/7/2023濟寧醫學院外科學總論教17傷口愈合的類型二期愈合以纖維組織修復為主，不同程度地影響結構和功能的恢復，多見于損傷重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經合理的外科處理的傷口。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室傷口愈合的類型二期愈合8/7/2023濟寧醫學院外科學總論教18影響愈合的因素局部因素感染為最常見的，其次有損傷范圍大、壞死組織多、或者有異物存留，局部血液循環障礙和采取的處理不當。全身因素營養不良；大量使用細胞增殖抑制劑；免疫功能低下；全身性嚴重并發癥（如MODS)9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室影響愈合的因素局部因素8/7/2023濟寧醫學院外科學19

創傷并發癥感染初期為局部感染，重者可迅速擴散成全身感染。污染較重者，應注意發生厭氧菌感染。休克早期為失血性休克，晚期由于膿毒癥，可發生感染性休克。脂肪栓塞綜合癥常見于多發性骨折，病變部位是肺。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷并發癥感染初期為局部感染，重者可迅速擴散20創傷并發癥應激性潰瘍發生率高凝血功能障礙凝血物質消耗、缺乏，抗凝血系統活躍。器官功能障礙MODS9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷并發癥應激性潰瘍發生率高8/7/202321創傷的診斷和治療第二節9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的診斷和治療第二節8/7/2023濟寧醫學院外科學總論教22診斷一、受傷史了解損傷機制和了解受傷的經過、癥狀及既往疾病等情況。受傷情況；傷后表現及其演變過程；傷前情況；9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室診斷一、受傷史8/7/2023濟寧醫學院外科學總論23診斷二、體格檢查首先從整體上觀察傷員狀態，生命體征平穩者，可進一步檢查；傷情較重者，先著手急救，在搶救中逐步檢查。1全身情況檢查生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫及意識狀態。2根據某處受傷史或某處突出的體征，詳細檢查。如胸部外傷檢查肋骨叩痛、呼吸動度和呼吸音3開放性損傷，必須注意觀察傷口和創面。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室診斷二、體格檢查8/7/2023濟寧醫學院外科學總24輔助檢查對某些創傷的診斷有重要意義，但必須根據病人的情況選擇。實驗室檢查血常規、尿常規、電介質檢查、肝腎功能等穿刺和導管檢查胸穿和腹穿、導尿、心包穿刺。影像學檢查X線平片CTMRB超血管造影手術探查9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室輔助檢查對某些創傷的診斷有重要意義，但必須根據病人的情況選擇25創傷檢查注意事項發現危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能為了檢查耽誤搶救時機。檢查步驟盡量簡捷，動作仔細、輕巧，避免檢查加重創傷。重視癥狀明顯的部位，同時仔細尋找比較隱蔽的損傷。接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人。一時難以診斷清楚的損傷，應在處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷檢查注意事項發現危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須26創傷的處理－－－急救目的挽救生命優先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，并盡可能穩定傷情，為轉送和后續治療創造條件。必須優先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息，大出血，張力性氣胸和休克等。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的處理－－－急救目的挽救生命8/7/2023濟寧醫27創傷的處理－－－急救復蘇；體外心臟按壓和人工呼吸，心電監測下電除顫，開胸心臟按壓；藥物除顫，并兼顧腦復蘇。通氣；解除各種氣道梗阻，維持呼吸道通暢。解除氣道阻塞的方法如下：9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的處理－－－急救復蘇；體外心臟按壓和人工呼吸，心電監測下28創傷的處理－－－止血出血可以使病人迅速陷入細休克，甚至致死。必須止血處理。動脈出血呈鮮紅色，速度快，間歇性噴射狀；靜脈血為暗紅色，持續涌出；毛細血管出血呈滲血、呈鮮紅色，自傷口內緩慢流出。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的處理－－－止血出血可以使病人迅速陷入細休克，甚至致死。29創傷的處理－－－止血方法（1）指壓法用手指壓迫動脈經過骨骼表面的部位，達到止血的目的。（2）加壓包扎法方法是先將滅菌紗布或敷料填塞傷口，外加紗布墊壓，再用繃帶加壓包扎。適應于小動脈和小靜脈出血。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的處理－－－止血方法8/7/2023濟寧醫學院外科學總論30創傷的處理－－－止血填塞法用于肌肉、骨骼等滲血。先用無菌紗布或敷料鋪蓋傷口，以紗布或敷料填塞其中，再加壓包扎。止血帶法一般用于四肢大出血。且加壓包扎不能止血的情況。使用止血帶時，接觸面積要大，避免造成神經損傷。注意事項：9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的處理－－－止血填塞法用于肌肉、骨骼等滲血。先用無菌31創傷的處理－－－包扎目的是保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關節和敷料并止痛。最常用的有繃帶、三角巾和四頭帶。也可就地取材。包扎敷料應超出傷口邊緣5～10cm。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的處理－－－包扎目的是保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定32創傷的處理－－－固定骨關節損傷時，必須固定制動，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經，并有利于防治休克和搬運后送。方法將患肢放在適當的位置，固定于夾板或其它支持物上可就地取材），范圍超過上下兩個關節。注意開放性骨折固定時，外露的骨折端不要還納傷口內，以免造成污染擴散。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的處理－－－固定骨關節損傷時，必須固定制動，以減輕疼痛，33創傷的處理－－－搬運對骨折傷員，搬運時必須保持傷處穩定，且勿彎曲或扭動，以免加重損傷；對昏迷的傷員，搬運時應保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側臥位。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的處理－－－搬運對骨折傷員，搬運時必須保持傷處穩定，且勿34止血帶使用注意事項不必縛扎過緊，以能止住血為度；每隔1小時放松1～2分鐘，使用時間不能超過4小時；上止血帶的傷員必須有明確的標志，并注明啟用時間，優先后送；松止血帶前，應先輸液或輸血，補充學容量，打開傷口，準備好止血器材，然后再松止血帶；止血帶使用時間過長，遠端肢體已發生壞死者，應在原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室止血帶使用注意事項不必縛扎過緊，以能止住血為度；8/7/2035解除氣道阻塞方法手指掏出呼吸道內的異物和分泌物，嘔吐物，血塊。抬起下頜用于顱腦損傷后舌后墜及傷員深昏迷而窒息者。環甲膜穿刺或切開在情況特別緊急，或上述兩項措施不見效而又有一定搶救設備時可行該法。氣管插管。氣管淺切開。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室解除氣道阻塞方法手指掏出呼吸道內的異物和分泌物，嘔吐物，36

創傷的診斷和治療

進一步治療9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室創傷的診斷和治療進一步治療8/7/2023濟37概述

傷員經現場急救被送到一定的救治機構后，即應對其傷情進行判斷分類，然后采取針對性的措施進行救治。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室概述傷員經現場急救被送到一定的救治機構38進一步救治判斷傷情；呼吸支持；維持呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開。循環支持；維持有效的循環血量，在擴容的基礎上，酌情使用血管活性藥物。對心搏驟停者，應立即胸外心臟按壓，藥物或電除顫起搏。心包填塞者，心包穿刺治療。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室進一步救治判斷傷情；8/7/2023濟寧醫學院外科學總論教研39進一步救治鎮靜止痛和心理治療；無昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌肉哌替啶（度冷丁）75～100mg，或鹽酸嗎啡5～10mg。防治感染；遵循無菌操作，使用抗菌藥物；開放性損傷給予破傷風抗毒素。密切觀察；支持治療。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室進一步救治鎮靜止痛和心理治療；無昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌肉40急救程序基本原則是：先救命，后治傷。五個步驟如下：把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評估傷情；對生命體征的重要改變迅速作出反應；重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查；實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；進行確定性治療，如各種手術等。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室急救程序基本原則是：先救命，后治傷。五個步驟如下：841批量傷員的救治現場救治：分清輕重傷員；對一般輕傷者，就地醫療處理。重傷員中，確定急需優先救治者，給予必要的緊急處理后，按輕重緩急順序，及時組織后送。并向后送機構報告傷情、診斷以及處理情況。救治機構接受后，應進行迅速檢傷分類，組織救治工作進行急救。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室批量傷員的救治現場救治：分清輕重傷員；對一般輕傷者，就地醫療42閉合性創傷的治療淺部軟組織挫傷多因外力碰撞或打擊導致部分組織細胞受損，微血管破裂出血，繼而發生炎癥。治療常用物理療法，傷后初期用冷敷，12小時后改用熱敷或紅外線治療，口服活血化瘀中藥；血腫形成時，加壓包扎。閉合性骨折和關節脫位，復位，固定治療。注意閉合性損傷要判斷深部是否存在損傷。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室閉合性創傷的治療淺部軟組織挫傷多因外力碰撞或打擊導致部分組織43開放性創傷的治療傷口分類：清潔傷口cleaningwound無菌手術切口；可直接縫合。污染傷口cotaminatedwound有細菌污染但尚未形成感染。早期可清創后，縫合或者延期縫合。感染傷口infectedwound先要引流，然后再作其它處理。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室開放性創傷的治療傷口分類：8/7/2023濟寧醫學院外科學總44淺部切割傷incisedwound淺表小傷口治療長徑1cm左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，先用鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，再用70％的酒精或碘附消毒外周皮膚。可用一條蝶形膠布固定創緣使皮膚完全對合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。10日去膠布。皮膚層裂口，可用創可貼。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室淺部切割傷incisedwound淺表小傷口8/7/2045淺部切割傷incisedwound一般傷口治療需要縫合修復(清創術débridement）先用干紗布掩蓋傷口，以酒精消毒周圍皮膚；取下干紗布，以鹽水紗布球蘸洗傷口，再消毒皮膚一遍。在傷口外1~2cm作局部浸潤麻醉。仔細檢查傷口各層受損的組織，除去血塊合破碎組織，結扎活動的出血，異物。分層縫合切口。不留死腔。超過8～12小時但未見化膿，清創后皮膚縫線不結扎，暫時引流，24～48小時后，如無感染再結扎。感染傷口，換藥引流。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室淺部切割傷incisedwound一般傷口治療8/7/46第三節

戰傷的救治9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室第三節

戰傷的救治8/7/2023濟寧醫學院外科學總論教47概述現代戰爭由于大量使用高技術武器，使戰傷出現重傷、燒傷、多發傷復合傷沖擊傷竇多的特點。新型武器如激光武器、微波武器、次聲武器合動能武器的使用，還會出現一些新的傷類。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室概述現代戰爭由于大量使用高技術武器，使戰傷48救治基本原則在衛勤方面：1、定點保障和機動保障結合，立足于機動保障；2、分級救治，治送結合，以現場急救與緊急醫療救治為重點；3、救治與醫學防護為安全防衛結合，優先預防；4、軍民結合，協同救治。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室救治基本原則在衛勤方面：8/7/2023濟寧醫學院外科學總論49救治基本原則救治技術方面遵循以下原則：1、先搶后救；2、全面檢傷，科學分類；3、連續監護和后送相結合；4、早期清創，延期縫合；5、先重后輕，防治結合；6、局部處理與整體功能調整相結合。9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室救治基本原則救治技術方面遵循以下原則：8/7/20250

火器傷以火（炸)藥為動力發射的武器所造成的機體組織損傷，通稱火器傷。firearmwound9/25/2023濟寧醫學院外科學總論教研室火器傷以火（炸)藥為動力發射的武器所造成