潰瘍性結腸炎外科治療臨床指南——美國結直腸外科醫師協會〔2023修訂〕南京中醫藥大學附屬醫院 肛腸科 邵萬金編譯方法Medline、PubmedCochrane20239月以前的文獻。關鍵詞：潰瘍性結腸炎、回腸造袋肛管吻合、回腸造口、結直腸生物、外科手術、回直腸吻合及相關文獻。有關文章的參考文獻也包括在內。急性結腸炎推舉等級：A重癥急性結腸炎占潰瘍性結腸炎病人的5-15%，重癥結腸炎的診斷是依據Truelove和Witts6心動過速〔90次分、貧血〔血紅蛋白低于正常值的75、血沉上升〔＞30mm/小時。另外，中毒性或爆發性結腸炎的特征為：血便每天10〔37.5℃〔90/分〔需要輸血血沉上升〔＞30mm/小時、X線片顯示結腸擴張，腹脹伴觸痛。當橫結腸擴張超過6cm，就可診斷為中毒性巨結腸，20-30%的中毒性結腸炎患者需手術治療。中毒性結腸炎患者的穿孔死亡率高，達27-57%，穿孔與手術間隔時間延長會增加死亡率。中毒性結腸炎患者穿孔前手術，效果要明顯好于穿孔10后手術，可是很少有馬上穿孔的硬性特征。沒有腸腔擴張也可穿孔，這類患者常常不表現腹膜炎病癥。結腸擴張持續或加重，結腸積氣，局限性腹膜炎加重和多器官功能衰竭是急性穿孔或將要穿孔的指征。局限性腹膜炎僅反映為局部炎癥或可能是馬上穿孔的特征。11例進展為MSOF6.7%。248-96小時后沒有顯著改善應考慮手術治療。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：B患者在藥物治療期間病情加重或一段時間穩定后病癥沒有改善，就可推斷為治療無效。有限證據認為重癥結腸炎靜脈注射環孢菌素，療效要好于標準的激素治療，并作為手術前的二線治療，對病情初步改善后治療無進展的患者，手術準時機的選擇很難推斷。但住院患者經三天藥物治療后，大便每天8次以上或3~8〔C45mg/m85的病人需要手術治療，不管是否用氫化考的松或環孢菌素治療。而且，藥物治療療效差的一組患者的臨床特征就是持續的結腸擴張，發生巨結腸的危急性增加。這些患者的連續觀看會引起全身消耗，但不愿定增加圍手術期的并發癥。48-96物治療特別是二線藥物的具體治療期還缺乏證據。頑固性結腸炎1、藥物治療無效的潰瘍性結腸炎需手術治療。證據級別：Ⅲ級；推舉等有：B頑固性潰瘍性結腸炎是常見的手術特征之一。盡管加強藥物治療，但還不能完全把握病癥，也不能改善患者的生活質量。另外，如治療有效，但長期藥物治療會增加發生毒副作用的危急性〔特別是長期應用氫化考的松可行手術治療。行結腸切除術后患者生活質量得到改善。兒童頑固性潰瘍性結腸炎會引起發育緩慢或發育不良，需行結腸切除術。予養分支持和藥物治療后如發育緩慢持續存在，就應考慮手術治療。腸外表現的致殘性也會促使手術治療。癌危急性1、長期潰瘍性結腸炎患者應作纖維腸鏡監測。證據級別：Ⅳ級，推舉等級：B雖然很清楚長期潰瘍性結腸炎患結直腸癌的危急性增加，但很難估量。最近一項薈萃分析估量患潰瘍性結腸炎10年發生結直腸癌的危急性為2%，20年為8%，30年為18%。這些病人應作腸鏡監測，盡管腸鏡監測能延長潰瘍性結腸炎患者生存率還缺乏有效的證據。但腸鏡監測能覺察早期癌、預后好。集中型結腸炎〔近側端病變達脾曲〕患者有病癥8年后應作腸鏡篩查，1-2115年后作同樣的檢查，盡管還缺乏依據病期進展分類的直接證據。腸鏡檢測最好是在腸炎的消退期，以盡可能削減生物的漏檢。從結腸至直腸至少必需取33次活檢，這樣檢查90%10cm在狹窄或腫塊部位要取活檢，同時應避開任何非可疑的假性息肉。對形態可疑有異型增生的息肉應作息肉切除術，同時鄰近粘膜應取活檢，以排解異型增生。近年來消滅應用全結腸靛卡紅染色內鏡作靶向活檢。有幾項爭論認為人伴有原發性硬化性膽管炎病人發生結直腸生物的危急性高。這一組結腸炎病人10年以后估量發生癌或異型增生確實定累計9%，2031%，2550%。伴原發性硬化性膽管炎的結腸炎常處在靜止期，所以很難準確估量該組病人的發作時間。基于上述理由，推舉這樣的病人應每年作一次腸鏡檢查。2有病癥或腸鏡不能通過的伴有低度異型增生的狹窄病人應推舉作全結直腸切除術。異型增生的誘斷應由兩位獨立的胃腸組織病理專家進展證明。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：C通過結腸鏡活檢和傳統組織病理學評價覺察異型增生照舊是確定潰瘍性結腸炎伴發結直腸癌高危病人的金標準。1994年前發表的十次前瞻性監43%的病人在行結腸切除術時覺察有同時癌，伴有高度異型增生的病人在行結腸切除術42%19%。初次篩查沒有覺察異型增生的病人患高度異型增生、與異型增生有關的病變或腫塊、或癌的危急另一項加顧性爭論報道，18例診斷為潰瘍性結腸炎和低度異型增生的病人9例在隨訪期間進展為進展期生物，并確診為腺癌、隆起型異型增生或高度異型增生。而且，一項監測爭論認為，伴低度異型增生的病人5年內進展為癌或高度異型增生的可能性為54%。可是在一項與上述結論有沖突的爭論中，60例患者內鏡檢查覺察扁平粘膜中有低度異型增生，平均隨訪10年，覺察73%的患者在復查內鏡時有幾處低度異型增生，但進展到高度異型增生或與異型增生有關的病變/腫塊只有11例，占18%。組織病理專家之間的高差異率更混淆了對低度異型增生病變的處理。關于腺瘤樣與異型增生有關的病變/腫塊的自然病史尚有爭議。最近的爭論報告認為，在鄰近的扁平粘膜沒有異型增生的狀況下，腺瘤樣與異增生有關的病變或腫塊能通過結腸鏡有效地切除，使病人將來不進展到異型增生或癌。應鼓舞患者口服5-氨基水楊酸〔5-AS，由于最近的文獻認為有規5-ASA能削減發生結直腸癌的危急。一項病例把握爭論報道，應用5-氨基水楊酸治療后癌的危急性削減75%。另一項爭論也證明藥物治療1525-ASA的病人中，5例〔3%〕進展為癌，16例停頓治療或沒有聽從治療的病人中有5例〔31%〕進展為癌。3、伴有狹窄的潰瘍性結腸炎患者，特別是長期的病變患者，應作切除手術。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：A5-10%。盡管多數狹窄是良性的，但有25%是惡性的。惡性狹窄占潰瘍性結腸炎癌的30%。狹窄是長期的慢性炎癥引起的，發生在脾曲遠側端，并引起梗阻病癥，可能為惡性。內鏡活檢可以診斷異型增生或惡性腫瘤，但由于取活檢標準的誤差和與結腸炎有關的惡性腫瘤的炎性浸潤，活檢結果不愿定牢靠。急癥1、潰瘍性結腸炎急癥手術最適合行全結腸或次全結腸切除術和回腸端式造口。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：B急癥手術主要是恢復患者安康，待患者康復后再作重建手術，這樣最Hartmann’s遠端閉合手術是安全有效的。手術切除了大局部有炎癥的結腸，相對簡易，避開了盆腔游離和腸吻合。與殘留直腸腹膜內閉合相比，殘留直腸乙狀結腸的外置，盆腔膿腫并發癥少，更利于以后盆腔的游離。經肛直腸殘端的引流可削減盆腔膿腫的發生。Crohn’s腸切除后轉變診斷的可能性是存在的。潰瘍性結腸炎病人在后期能安全地行直腸切除和回腸造袋肛管吻合手術，以切除殘留病變，恢復腸道的連續性。如診斷為Crohn’s病，直腸有順應性，應考慮行回直腸吻合手術。擇期手術1、全結直腸切除術伴回腸造口是治療潰瘍性結腸炎適宜的方法。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：B全結直腸切除和回腸造口術是治療潰瘍性結腸炎的傳統手術方法，與其它手術方法相比，是一種標準手術，被確認為是安全的根治性手術，大多數病人術后生活質量完好。盡管結直腸切除和回腸造袋肛管吻合術在過20年日益普遍，但結直腸切除和回腸造口術對不愿作恢復性結直腸切除手術和造袋失敗高危病人來說，照舊是首選的手術方法，如伴肛門括約肌損傷、肛門會陰部病變，或伴有合并癥條件受限的病人。該手術有并發癥，與造口有關的并發癥如造口脫垂較多見，也有其它腹盆腔手術常見的并發癥，包括小腸梗阻、感染/瘺管、持續性苦痛、會陰創口不愈合、性功能和膀胱功能障礙以及不育。44例患者行結直腸切除和永久性回腸造口術，長期并發癥發生率要顯著低于恢復性結直腸切除手術26%VS.52。2、全結直腸切除和回腸造袋肛管吻合術治療大多數潰瘍性結腸炎病人是適宜的。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：A全結直腸切除和回腸造袋肛管吻合術〔IPAA〕已成為潰瘍性結腸炎患者擇期手術最常用的手術方法。這種手術是安全和可以忍受的，并發癥的發生率19-27〕是可以承受的，死亡率極低0.2-0.4正常人群。并發癥包括任何腹部大手術的并發癥：盆腔游離帶來的風險，如不育或性功能障礙，造袋并發癥如造袋類。結腸炎伴結直腸癌患者是適宜的。證據級別：Ⅳ級；推舉等級：C應用IPAA治療沒有遠處轉移的結腸或直腸上段侵襲癌產生了不全都的結果。有幾項爭論報道，潰瘍性結腸炎同時伴發癌的患者術后功能和并發癥的發生率與沒有伴發癌的患者是可以相比的，只有少數病人伴有轉移。與之相比，另一項爭論說明，20%IPAA手術后死于轉移性疾病。一些學者主見更保守的治療方法，并推舉先行結腸切除和回腸造口術，觀看至少12個月，待確定無復發后再行恢復性直腸切除術。轉移性疾病一般是行IPAA除術或結腸切除吻合術，以便于早日出院，使他們度過余生，而相對沒有IPAA樣做不符合癌根治手術根本原則。無論何時，只要是適應癥，應行術前輔助放療。由于術后放療會引起放射性腸炎和造袋功能差，造袋切除率高。另一組獨特的病人就是潰瘍性結腸炎伴盲腸癌，如鄰近的遠端回腸及其系膜血管切除過長，回腸儲袋移入盆腔就會發生困難，如不能作無張力吻合，那么行回腸造口術是必要的。b、全結直腸切除和回腸造袋肛管吻合術瘍性結腸炎患者是適宜的。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：C很多學者已證明老年病人行IPAA排解標準，但要慎重考慮患者的合并癥以及患者的精神狀態和肛門功能。IPAA手術是可行的。盡管一些爭論覺察患者術后10年大便次數多，其它爭論也報道白天和夜間排便次數增加，如同肛門失禁。c、大多數狀況下，行粘膜切除術和雙吻合器手術都是適宜的。證據級別：Ⅱ級；推舉等級：A雙吻合器手術的潛在優點技術易行，由于它避開了粘膜切除術和會陰部手術，吻合口張力小，術后功能改善，括約肌損傷最小，保存了有豐富感覺神經末梢的肛管移行區。而短腸段炎癥和吻合口四周區癌要予以關注，強調了在肛管頂端作吻合的重要性。三項前瞻性隨機爭論證明，行粘膜切除術的一組的圍手術期并發癥和功能結果與保存肛管近端上皮的一組相比，無顯著差異。行IPAA手術的外科醫師在手術失敗或不能用吻合器時，生疏這兩種技術是很重要的，否則手工吻合張力大。患者應定期隨訪，并8-10年后開頭，至少兩年一次。d、依據個人偏好選擇造袋外形。證據級別：Ⅱ級；推舉等級：B1970年月Parks作的回腸儲袋是S以圖削減造袋并發癥，改善功能。包括J型袋、H型袋、W型袋。S型袋因輸出段腸管長〔≥5cm〕而消滅排便困難，常常需要造袋插管，當輸出段腸以下，需要插管的病人大大削減。H型造袋的輸出段也長，會引起造袋擴張、糞便滯留和造袋炎。W型袋因容量大而受到支持，但二項隨機爭論，比較了JW型袋，沒有證明功能的改善。其中一項爭論報道，JW型袋每天的排便次數是一樣的，這兩種儲袋在肛門失禁發生率、急便感、污糞和止瀉藥的應用方面沒有顯著差異。而另一項爭論JW型袋在術后一年的功能是一樣的。SJ型袋長2cm，有助于削減吻合口張力。e、一些患者可以合理地省去轉流性襻式造口術。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：B回憶性和前瞻性爭論認為有閱歷的外科醫師有選擇地行一期恢復性結直腸切除術是安全的。一期手術的早期恢復具有挑戰性，吻合口裂開和盆腔膿腫的發生率稍高。一些爭論則主見應通過糞便轉流來處理這些并發癥，由于擔憂造袋功能損傷而需切除造袋。盡管進展樂觀的非手術和手術治療，3年、5年、10年造袋失敗率分別20%、31%39%。這強調在考慮行盆腔造袋手術時不作臨時性糞便轉IPAA手術避開了回腸造口回納和造口關閉部位的吻合口瘺以及需要住院或手術的術后小腸梗阻。一般來說，有選擇地省去回腸造口是安全的，只要吻合口完整無張力，手術沒有大量出血或其它技術上的困難，以及患者術前沒有應用大劑量的皮質激素。f、沒有理由對回腸造袋粘膜的異型增生進展常規的監測。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：B大局部回腸造袋粘膜絨毛狀成份削減，腺管密度增加。回腸粘膜轉化成結腸型粘膜，以適應造袋的儲袋功能，儲袋的慢性炎癥也可促使這種轉變。理論上炎癥轉變會引起異型增生和癌，但造袋異型增生和生物形成極其罕見。g、IPAA手術后造袋炎常見，大多數狀況下可以應用抗生素治療。證據級別：Ⅱ級；推舉等級：A潰瘍性結腸炎IPAA腸炎術前的腸外表現特別是原發性硬化性膽管炎會增加造袋炎的發生率。還不清楚是返流性回腸炎還是潰瘍性結腸炎的嚴峻程度可推想造袋炎最終發生的可能性。這種非特異性炎癥的病因尚不清楚，但可能是厭氧菌過度生殖的結果。臨床表現包括腹部痙攣性苦痛、發熱、盆腔苦痛和大便次數增多。臨床診斷需行內鏡檢查和造袋粘膜活檢證明，由于單憑臨床病癥會導致誤診。可是，有時活檢可以省去，并不影響診斷的準確性。造袋炎的治療主要靠抗生素，如甲硝唑和環丙沙星。造袋患者預防性使用抗生素以防止造袋炎發生和維持慢性造袋炎的靜止期。應用抗生素無效的病例，應用budesonide〔布地奈德，一種皮質激素〕灌腸或其它藥物治療是有效的。Crohn’S需行回腸造口術和造袋切除，或不作造袋切除，但不常見。3、具有自制功能的回腸造口術對不適合行恢復性結直腸切除術或恢復性結直腸切除手術失敗的潰瘍性結腸炎病人是一種替代的手術選擇。證據級別：Ⅲ級；推舉等級：B自制性回腸造口的